盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠对后腹腔镜肾癌根治术患者的影响

詹慧明+黄娟娟+陈璟莉

[摘要] 目的 观察盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠对后腹腔镜肾癌根治术后舒芬太尼静脉自控镇痛的影响。 方法 选择2016年5～8月于华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院接受术后患者静脉自控镇痛（PCIA）的全身麻醉下行后腹腔镜肾癌根治术患者60例，采随机数字表法将患者分为对照组（S组）、帕瑞昔布钠组（P组）、盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠组（O组），各20例。S组于术前30 min及手术结束前30 min分别给予生理盐水5 mL；P组于术前30 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg；O组于术前30 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，手术结束前30 min静脉给予羟考酮0.1 mg/kg，三组均于术毕立即使用舒芬太尼静脉自控镇痛至48 h。评估记录三组患者术后0.5、6、12、24、48 h的视觉模拟评分（VAS）、Ramsay镇静评分、PCA舒芬太尼消耗量及有效按压次数、相关不良反应及镇痛满意度。 结果 术后0.5、6、12、24、48 h各时点，P组和O组VAS评分均较S组低（P < 0.05）；术后0.5、6、12 h O组VAS评分低于P组（P < 0.05）；术后24、48 h O组和P组VAS评分相近（P > 0.05）。术后0.5 h O组Ramsay镇静评分高于P组和S组（P < 0.05）。P组和O组PCA有效按压次数均少于S组（P < 0.05），O组少于P组（P < 0.05）。PCA舒芬太尼消耗量P组和O组均少于S组（P < 0.05）。48 h疼痛干预结束后，P组和O组镇痛满意度均高于S組（P < 0.05），O组镇痛满意度高于P组（P < 0.05）。三组的不良反应发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 盐酸羟考酮可安全有效应用于后腹腔镜肾癌根治术术后镇痛，与帕瑞昔布钠联合使用可有效改善后腹腔镜肾癌根治术后舒芬太尼静脉自控镇痛的效果。

[关键词] 盐酸羟考酮；帕瑞昔布钠；舒芬太尼；自控镇痛；腹腔镜；肾癌

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（a）-0073-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of Oxycodone Hydrochloride combined with Parecoxib Sodium on patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） with Sufentanil in patients after retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. Methods 60 patients with kidney cancer scheduled for elective retroperitoneal laparoscopic radical surgery under general anesthesia and accepted PCIA from May to August 2016 in the Central Hospital of Wuhan， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， were randomly divided into 3 groups： control group （group S）； Parecoxib Sodium group （group P） and Oxycodone Hydrochloride combined with Parecoxib Sodium （group O） group according to random number table， each group had 20 cases. Group S received intravenous normal saline 5 mL 30 min before incision and 30 min before the end of the operation. Group P received intravenous Parecoxib Sodium 40 mg 30 min before incision. Group O received intravenous Parecoxib Sodium 40 mg 30 min before incision and received intravenous Oxycodone Hydrochloride 0.1 mg/kg 30 min before the end of the operation. The three groups were all given PCA with Sufentanil until 48 h after surgery. The visual analogue scale （VAS）， Ramsay sedation score at 0.5， 6， 12， 24， 48 h after operation， Shufentanil consumption and effective compressions number of PCA， the side effects and patient satisfaction were recorded. Results The VAS scores were significantly lower at each time points after operation in group P and group O compared with group S （P < 0.05）； the VAS scores were significantly lower at 0.5， 6， 12 h in group O compared with group P （P < 0.05）； there were no significantly differences in VAS scores at 24， 48 h between group O and group P （P > 0.05）. The Ramsay sedation score was higher at 0.5 h after operation in group O compared with group P and group S （P < 0.05）. The effective compressions numbers of PCA were significantly less in group P and group O than in group S （P < 0.05）， group O were less than group P （P < 0.05）. The Shufentanil consumption of PCA in group P and group O were less than group S （P < 0.05）. The patients' satisfaction rates were higher in group P and group O than in group S （P < 0.05）， group O was higher than group P （P < 0.05）. There was no significant difference in side effects among the three groups （P > 0.05）. Conclusion Oxycodone Hydrochloride can be safe and effective used for postoperative analgesia， combined with Parecoxib Sodium can improve the effect of PCA with Sufentanil in patients after retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy.endprint

[Key words] Oxycodone Hydrochloride； Parecoxib Sodium； Sufentanil； Patient controlled analegsia； Laparoscopic； Kidney cancer

经后腹膜腔镜肾癌根治术具有创伤小、恢复快等优点，但术中内脏牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激及术后由组织损伤继发的炎性反应均可导致机体明显的应激反应，严重影响患者术后恢复及其生活质量[1]。盐酸羟考酮是一种强效镇痛药，为纯阿片受体激动剂，即μ、κ受体双重激动剂，对κ受体具有较强的激动作用，对内脏痛有较好的镇痛效果[2-3]。帕瑞昔布钠是一种新型注射用选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，即通过抑制PGE2的合成及炎症因子的释放，从而发挥镇痛抗炎作用；同时，也可有效避免传统非选择性非甾体抗炎药因抑制环氧化酶-1（COX-1）所致的不良反应[4-5]。舒芬太尼是芬太尼家族中镇痛效果较强而呼吸抑制作用相对较弱的阿片类镇痛药，更宜于术后镇痛的使用[6-7]。本研究旨在观察盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠对后腹腔镜肾癌根治术后舒芬太尼静脉自控镇痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院（以下简称“我院”）医学伦理委员会批准并告知患者签署知情同意书。选择2016年5～8月于我院接受术后静脉患者自控镇痛（PCIA）的全身麻醉下行后腹腔镜肾癌根治手术患者60例。纳入标准：①ASAⅠ～Ⅱ级；②年龄20～65岁；③体重50～70 kg；④术前无慢性疼痛病史、精神疾患史。排除标准：①术前并发严重循环、代谢、免疫等方面疾病者；②对阿片类药物和非甾体类药物过敏及既往长期使用或最近使用该类药物者；③存在使用选择性COX-2抑制剂的禁忌证者。采随机数字表法将入选患者分为对照组（S组）、帕瑞昔布钠组（P组）、盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠组（O组），各20例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者進入手术室后建立静脉通道，连接Phllips多功能心电监护仪连续监测无创动脉血压（BP）、心电图（ECG）和血氧饱和度（SpO2）。预先面罩吸纯氧3 min，开始麻醉诱导静脉给予咪达唑仑0.04～0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，120 s后行气管内插管，监测呼吸末二氧化碳浓度。术中麻醉维持采用静吸复合麻醉，吸入1.25%～1.75%七氟烷，持续静脉输注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h），间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.03 mg/kg维持麻醉。

1.2.2 镇痛方法 术前1 d访视患者，对PCA泵和视觉模拟量表（VAS）的使用进行指导宣教。S组于术前30 min及手术结束前30 min分别给予生理盐水5 mL；P组于术前30 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg（辉瑞制药有限公司生产，规格：40 mg/支，生产批号：A06U0）；O组于术前30 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，手术结束前30 min静脉给予羟考酮0.1 mg/kg（萌蒂中国制药有限公司生产，规格：10 mg/mL，生产批号：TNI20130601）。三组患者均于术毕清醒后立即开PCA（BCDM-100型静脉输注泵上海博创医疗设备有限公司），药液配制：舒芬太尼100 μg，昂丹司琼8 mg，加生理盐水稀释至100 mL；PCA参数设置：背景剂量1 mL/h，PCA剂量1 mL/次，锁定时间10 min。

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛效果评估 术后0.5 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）采用VAS评估患者疼痛情况，其中，0分为完全无疼痛感觉，10分为难以忍受的剧痛[8]。T1～T5时采用Ramsay镇静评分评价患者镇静效果，其中，1分：患者焦虑、烦躁或不安；2分：患者合作，定向力良好或安静；3分：嗜睡，对命令有反应；4分：睡眠状态，对轻扣眉间或强声刺激反应敏捷；5分：睡眠状态，对轻扣眉间或强声刺激反应迟钝；6分：睡眠状态，对轻扣眉间或强声刺激无任何反应[9]。比较三组患者PCA舒芬太尼消耗量及有效按压次数。

1.3.2 不良反应 包括恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒。

1.3.3 镇痛满意度 镇痛干预结束后，询问患者对疼痛治疗的满意程度，其中，5分为非常满意，4分为比较满意，3分为一般，2分为较不满意，1分为极不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后各时点VAS评分比较

术后T1～T5时点，P组和O组VAS评分均低于S组（P < 0.05）；术后T1～T3时点，O组VAS评分低于P组（P < 0.05）；术后T4、T5时点P组和O组VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 三组患者术后各时点Ramsay镇静评分比较

T1时点O组Ramsay镇静评分高于P组和S组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 三组患者术后PCA有效按压次数与舒芬太尼消耗量比较

PCA有效按压次数P组和O组均少于S组（P < 0.05），O组少于P组（P < 0.05）；PCA舒芬太尼消耗量P组和O组均少于S组（P < 0.05）。见表4。endprint

2.4 三組患者相关不良反应比较

三组患者相关不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

2.5 三组患者镇痛满意度比较

48 h疼痛干预结束后，P组[（3.2±0.70）分]和O组[（4.4±0.79）分]镇痛满意度均高于S组[（2.1±0.82）分]，差异有统计学意义（P < 0.05），O组镇痛满意度高于P组（P < 0.05）。

3 讨论

后腹腔镜肾癌根治术具有创伤小、视野清晰、恢复快等优点，已成为临床常见的手术方式，但术中由于内脏牵拉、组织缺血、二氧化碳气腹气体残留，术后由于组织损伤继发的炎性反应，均可导致机体明显的应激反应，表现为术后急性疼痛，以术后早期内脏痛和伤口炎性痛为主[10]。若术后急性疼痛处理不足会对患者的生理和心理造成影响，从而延长住院时间，增加再入院风险，增加治疗费用。因此，优化镇痛是加速康复的先决条件，选择一种安全有效的镇痛方法至关重要[11-12]。目前围术期多模式镇痛的理念正是为摆脱术后镇痛的此类困境而提出，即采用不同机制的镇痛药物和不同角度的镇痛技术，从各方面阻止疼痛刺激的传入，从源头阻断疼痛信号的传递，从而改善术后恢复舒适度[13]。阿片类药物是目前最常用的术后镇痛药。舒芬太尼选择性激动μ阿片受体，脂溶性强，镇痛效应是芬太尼的5～10倍，已广泛应用于术后镇痛[14]。故本研究选择舒芬太尼PCA作为基础镇痛方式。

羟考酮是一种新型强效镇痛药，是唯一μ和κ双受体激动剂。由于κ受体激动作用，对内脏痛较之单纯μ受体激动剂有更好的镇痛效果[3，15]。术后伤口炎性痛主要是由外科手术造成的机械伤害性刺激引起外周组织细胞生成并释放多种炎症介质引起。这些炎症介质不仅同时参与炎性反应，还直接或间接导致外周或中枢敏感化[16-18]。而高选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布钠通过抑制COX-2活性，阻断花生四烯酸转化为PGE2的途径从而发挥抗炎镇痛作用[19-24]。本研究中，与S组相比，P组各时点VAS评分均较低。此提示术前给予COX-2抑制剂可在组织损伤发生之前达到一定的组织药物浓度，减少伤害性刺激的传入，减低外周及中枢敏化，有效减少伤口周围炎性反应及术后疼痛。与S组相比，O组术后各时点VAS评分均较低，且O组T1～T3时点VAS评分低于P组，PCA有效按压次数少于P组和S组。提示羟考酮可有效缓解后腹腔镜肾癌根治术后的急性疼痛。本研究显示，O组镇痛满意度均高于S组和P组，提示羟考酮联合帕瑞昔布钠通过作用不同机制可有效改善单纯舒芬太尼静脉PCA的患者术后疼痛。

综上所述，盐酸羟考酮可安全有效应用于后腹腔镜肾癌根治术术后镇痛，与帕瑞昔布钠联合使用可有效改善后腹腔镜肾癌根治术后舒芬太尼静脉自控镇痛的效果。

[参考文献]

[1] 张健，胡祥.腹腔镜胃癌手术并发症的预防和处理[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（2）：122-125.

[2] American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Managemen. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management [J]. Anesthesiology，2012，116（2）：248-273.

[3] 徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用[J].临床麻醉学杂志，2014，30（5）：511-513.

[4] Xu LL，Shen JJ，Zhou HY. Effects of parecoxib sodium preemptive analgesia on perioperative cytokine responses and stress responses in patients undergoing ophthalmology surgery [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2010，90（27）：1893-1896.

[5] Wu Q，Purusram G，Wang H，et al. The efficacy of Parecoxib on systemic inflammatory response associated with cardiopulmonary bypass during cardiac surgery [J]. Br J Clin Pharmacol，2013，75（3）：769-778.

[6] Minkowitz HS. A review of sufentanil and the sufentanil sublingual tablet system for acute moderate to severe pain [J]. Pain Management，2015，5（4）：237-250.

[7] 唐轶洋，张兴安，阳婷婷，等.舒芬太尼与芬太尼用于术后硬膜外自控镇痛的系统评价[J].中国循证医学杂志，2012，12（12）：1489-1496.

[8] Yuan R，Zhang X，Deng Q，et al. Impact of CYP3A4*1G polymorphism on metabolism of fentanyl in Chinese patients undergoing lower abdominal surgery [J]. Clin Chim Acta，2011，412（9-10）：755-760.endprint

[9] Kundra TS，Kuthiala G，Shrivastava A，et al. A comparative study on the efficacy of dexmedetomidine and tramadol on post-spinal anesthesia shivering [J]. Saudi J Anaesth，2017，11（1）：2-8.

[10] Alper I，Yüksel E. Comparison of Acute and Chronic Pain after open Nephrectomy versus Laparoscopic Nephrectomy：A Prospective Clinical Trial [J]. Medicine（Baltimore），2016，95（16）：e3433.

[11] Kalogera E，Dowdy SC. Enhanced recovery pathway in gynecologic surgery：improving outcomes through evidence-based medicine [J]. Obstet Gynecol Clin North Am，2016，43（3）：551-573.

[12] 周燕艷.术后急性疼痛治疗的新进展[J].临床药物治疗杂志，2012，10（5）：34-38.

[13] Vadivelu N，Mitra S，Narayan D. Recent advances in postoperative pain management [J]. Yale J Biol Med，2010， 83（1）：11-25.

[14] Kim DK，Yoon SH，Kim JY，et al. Comparison of the effects of Sufentanil and Fentanyl Intravenous patient controlled analgesia after lumbar fusion [J]. J Korean Neurosurg Soc，2017，60（1）：54-59.

[15] 孙娜，金立民，李佳美，等.盐酸羟考酮注射液复合丙泊酚麻醉用于老年患者内镜下逆行胰胆管造影术疗效和安全性[J].中国老年学杂志，2015，35（18）：5225-5227.

[16] Reuben SS，Yalavarthy L. Preventing the development of chronic pain after thoracic surgery [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2008，22（6）：890-903.

[17] Solca M. Acute pain management：unmet needs and new advances in pain management [J]. Eur J Anaesthesiol Suppl，2002，25（25）：3-10.

[18] Julius D，Basbaum AI. Molecular mechanisms of nociception [J]. Nature，2001，413（6852）：203.

[19] 胡应亮，胡晓娜，张贝龙，等.放疗配合盐酸羟考酮控释片治疗47例骨转移癌中重度疼痛的临床观察[J].中国医药科学，2015，5（1）：27-30，36.

[20] 邓雪峰，朱延浩，常启敏，等.羟考酮预处理在骨折术后镇痛中的作用及效果观察[J].疑难病杂志，2017，16（2）：168-171.DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2017.02.016.

[21] Reuben SS. Update on the role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and coxibs in the management of acute pain [J]. Curr Opin Anaesthesiol，2007，20（5）：440-450.

[22] 韩春山，韩灵敏，于晓丽，等.肝肿瘤肝动脉化疗栓塞术后应用不同镇痛药物的效果和不良反应比较[J].中国医药，2015，10（1）：13-17.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4777.2015.01.004.

[23] 冯涛，李雪丽，王昆锋，等.帕瑞昔布钠与下肢神经阻滞联用对膝关节和远端手术患者的镇痛效果分析[J].中国医药科学，2016，6（13）：149-151.

[24] 周孝道，龚红君，马驰波.帕瑞昔布钠对瑞芬太尼快通道麻醉患者术后苏醒期影响的效果分析[J].中国临床药理学杂志，2015，31（9）：708-711.

（收稿日期：2017-03-06 本文编辑：程 铭）endprint