气道CT三维重建测量术在新生儿支气管封堵器放置中的应用

徐颖怡+宋兴荣+谭永红

[摘要] 目的 探討气道CT三维重建测量术在新生儿支气管封堵器放置中的应用。 方法 选择2015年1月～2016年9月在广州市妇女儿童医疗中心行限期胸科单肺手术新生儿28例作为研究对象，根据自愿选择支气管封堵器的放置方式，分为传统组和CT组。传统组采用手控呼吸阻力结合听诊定位的盲插法放置支气管封堵器，而CT组则在气道CT三维重建测量数据的指导下放置支气管封堵器。比较术前双肺通气时（T1）、单肺通气即刻（T2）、单肺通气10 min（T3）、肺萎陷后10 min（T4）4个时点两组患儿血氧饱和度（SpO2）、呼末二氧化碳（EtCO2）、血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的变化情况。观察放置时定位时间、肺萎陷时间、肺萎陷质量、术中导管及支气管封堵器移位次数，以及术毕用纤支镜评估气道黏膜损伤情况。 结果 两组患儿T1时点SpO2、EtCO2、PaO2和PaCO2差异无统计学意义（P > 0.05）；与传统组相比，CT组患儿在T2和T3时点SpO2、PaO2升高，EtCO2和PaCO2下降（P < 0.05）。与传统组相比，CT组定位时间和肺萎陷时间缩短，肺萎陷质量提高，气道黏膜损伤程度降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组术中导管及支气管封堵器移位次数差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 对于术中需行单肺通气的新生儿，术前通过螺旋CT气道重建分析，可对患儿气管情况进行更为全面准确地评估，进而实现安全高效地放置支气管封堵器。

[关键词] 支气管封堵器；新生儿；CT三维重建；单肺通气；纤维支气管镜

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（a）-0077-04

[Abstract] Objective To explore the application of CT 3D reconstruction measurement in the placement of bronchial occlusive device in newborn′s air passage. Methods 28 cases of newborns underwent limited one-lung ventilation surgery in Guangzhou Women and Children Medical Center from January 2015 to September 2016 were selected as the subjects. They were randomly and evenly divided into the traditional group and CT group according to the placement mode of bronchial occlusive device. Bronchial occlusive device of the traditional group was placed in the blind-mate way namely with manual controlled breathing resistance combined with auscultation localization， while bronchial occlusive device of the CT group was placed guided by the CT 3D reconstruction measurement data. Two groups of children were compared for SpO2， EtCO2， PaO2 and PaCO2 at the time of double-lung ventilation （T1）， immediate one-lung ventilation （T2）， 10 min after one-lung ventilation （T3） and 10 min after pulmonary collapse （T4）. Localization time of placement， pulmonary collapse time， pulmonary collapse quality， intraoperative catheter and the shift times of bronchial occlusive device before the operation were observed and counted. Air passage mucosal damage was evaluated by fibreoptic bronchoscope after operation. Results There were no statistical differences between two groups of children in SpO2， EtCO2， PaO2 and PaCO2 at T1 （P > 0.05）. Compared with the traditional group， SpO2 and PaO2 increased at T2 and T3， while EtCO2 and PaCO2 decreased in CT group （P < 0.05）. Compared with the traditional group， localization time and pulmonary collapse time were decreased， pulmonary collapse quality was improved， and air passage mucosal damage was decreased in CT group （P < 0.05）. There was no statistical difference between the two groups in the number of intraoperative catheter and shift times of bronchial occlusive device （P > 0.05）. Conclusion Preoperative spiral CT airway reconstruction and analysis for the newborns who need one-lung ventilation during the operation can more comprehensively and accurately evaluate the children′s tracheal condition， so as to accurately， safely and efficiently place bronchial occlusive device.endprint

[Key words] Bronchial occlusive device； Newborn； CT 3D reconstruction； One-lung ventilation； Fibreoptic bronchoscope

单肺通气技术可提供清晰的术野，并防止脓胸、血性溢出从患侧流向健侧肺，已广泛应用于小儿胸科手术中。其中，支气管封堵器是小儿单肺通气最常用的方法[1]。临床上小儿支气管封堵器的放置多采用手控呼吸阻力结合听诊定位的盲插法，其主要缺点在于缺乏客观指标指导、完全依赖于操作者的临床经验及熟练程度，需多次尝试才可放置定位成功。笔者前期工作已证实应用纤维支气管镜引导新生儿支气管封堵器放置具有较高的有效性和安全性[2]。然而，纤维支气管镜的引导受到新生儿气管导管管径的限制，3.5 mm以下内径的气管导管将无法并行通过纤维支气管镜和支气管封堵器，因而无法实现纤维支气管镜引导的支气管封堵器。目前，通过CT三维重建技术测量患儿气道指标指导支气管封堵器放置的研究在国内外小儿胸科手术相关文献中鲜有报道。本研究中笔者通过对比分析传统盲插法和气道CT三维重建测量术指导下放置封堵器的术中术后指标，旨在探讨后者应用于新生儿单肺手术的临床价值。现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年9月在广州市妇女儿童医疗中心（以下简称“我中心”）行限期胸科单肺手术新生儿28例，ASA分级为Ⅲ级，其中，先天性肺囊性腺瘤样畸形6例，膈疝5例，隔离肺3例，纵隔肿瘤1例，食道闭锁9例，肺大泡4例。根据患者自愿选择支气管封堵器的放置方式，分为传统组和CT组，每组各14例。本研究经我中心伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

两组患儿均在术前常规静注长托宁0.01 mg/kg，患儿入手术室置于42℃保温毯上予以吸氧，监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）及血氧饱和度（SpO2），并以8～10 mL/（kg·h）泵注醋酸钠林格液。静注咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg全麻诱导后行气管插管。插管后予监测呼气末二氧化碳分压（EtCO2），听诊双肺呼吸音是否对称，并进行吸痰。麻醉维持采取瑞芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·min）、七氟醚1%～3%静吸复合全麻，根据血流动力学变化调整瑞芬太尼的推注速度和七氟醚的吸入浓度，间断追加肌松药。建立有创动脉及中心静脉压监测指導输液，进行体温监测，根据麻醉深度监测数值变化调整七氟醚的吸入浓度，间断追加肌肉松弛药。

1.3 支气管封堵器的放置方法

传统组采用盲插法放置，用单纯呼吸阻力听诊定位。如行左支气管堵闭，将支气管封堵器弯曲方向朝向左侧置入左支气管，认为支气管封堵器到位后手控呼吸，如阻力大则示支气管堵塞器偏浅，每次送入0.5 cm至阻力正常，听诊单肺通气效果。如行右支气管堵闭，先将弯曲朝向正前方置入，过单腔气管导管开口处有一落空感后，再将弯曲旋转到右侧插入，调整方法与左侧相同。如遇右上肺有呼吸音，每次退0.5 cm，直至上肺无呼吸音。摆侧卧体位后再次听诊确认。

CT组以CT结果指导封堵器放置。所有患儿术前行气道CT三维重建，测量主气管（切牙到隆突的气管）长度、左支气管长度、隆突到右上肺叶开口长度、左右主支气管长轴与气管矢状面夹角、主支气管内径、左右支气管内径，了解患儿气管、支气管情况，尤其是右上肺开口位置和支气管瘘口位置。结合CT结果放置支气管封堵器，放置方法同传统组。

1.4 观察指标

本研究从患儿通气指标、操作指标及损伤指标3个层次评判CT气道三维重建测量术在新生儿支气管封堵器放置时的优势。

通气指标：比较术前双肺通气时（T1）、单肺通气即刻（T2）、单肺通气10 min（T3）、肺萎陷后10 min（T4）4个时点两组患儿SpO2、EtCO2、血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的变化情况。

操作指标：定位时间（即从气管插管开始至支气管封堵器最终位置确定所需要时间）、肺萎陷时间、肺萎陷质量、术中导管及支气管封堵器移位次数。其中，肺萎陷质量由术者评分，分为3级。1级：患肺完全萎陷；2级：患肺萎陷，仍有少量残余气体，但不影响手术操作；3级：患肺部分萎陷，需对患肺吸引或人工辅助萎陷。

损伤指标：术毕以纤支镜评估气道黏膜损伤情况，其中，轻度：黏膜轻度水肿；中度：黏膜水肿明显、充血；重度：黏膜破损、出血。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况比较

两组患儿年龄、性别、体重等一般情况比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患儿各时点通气氧合指标比较

两组患儿T1、T4时点SpO2、EtCO2、PaO2和PaCO2比较差异无统计学意义（P > 0.05）。与传统组相比，CT组患儿T2和T3时点SpO2、PaO2升高，EtCO2、PaCO2下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患儿封堵器放置操作指标及损伤指标比较

与传统组相比，CT组定位时间和肺萎陷时间缩短，肺萎陷质量提高，气道黏膜损伤程度降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组术中导管及支气管封堵器移位次数差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。endprint

3 讨论

现已经应用成型的支气管封堵器实施阻塞时可以边机械通气边实施阻塞，从而降低了安放阻塞器时低氧血症的发生率，并且手术期间也可以通过纤维支气管镜安放，提高了安放的灵活性[3]。优点是易于安放，方便从单肺通气转换为双肺通气，由于封堵导管附加在单腔管上，套囊脱出的发生率降低，阻塞导管有内腔可以使术侧肺内气体排出，以及向术侧肺内吹送氧气，可以吸引术侧肺分泌物[4]。存在的问题是封堵器球囊易脱出进入气管影响双肺通气，影响术侧肺萎陷，污染健侧肺，多数导管球囊使用的是高压、低容球囊，过度膨胀可能造成气道损伤，甚至气道破裂[5]。在临床上应用单肺通气时，准确迅速地放置好封堵器是成功的关键。因此，通过纤维支气管镜精准定位后放置固定封堵器为越来越多麻醉医生的首选方式[6]。由于小儿安放阻塞器受到气管导管内径的限制，3.0 mm纤支镜刚好通过ID 4.5 mm单腔管，2.8 mm纤维支气管镜可以使用最小的5F阻塞器同时通过ID 5.0 mm单腔管。然而，新生儿主气道内往往仅能插入ID 3.5～4.0 mm的单腔管，这将大大限制了纤维支气管镜指引下放置封堵器。笔者研究中发现，所有入组的患儿均仅能插入ID 4.0 mm以下的单腔管，提示纤维支气管镜直视定位下放置固定封堵器的经典方法不适用于新生儿患儿。更为重要的是，需要接受胸科手术的患儿往往合并呼吸系统疾病，肺顺应性差、氧耐量低、术前术中均容易出現低氧血症和二氧化碳潴留，加之新生儿氧储备能力不足，且喉腔狭窄、黏膜下组织疏松，因此单肺封堵时操作时间越短越有益于呼吸道管理[7-8]。

多层螺旋CT技术迅速发展，并在临床中广泛应用。利用螺旋CT平扫及图像后处理技术可以获得高质量的二维和三维影像，可对气管进行整体显示，并能从不同角度观察患儿气管变形、狭窄、管壁厚度的变化[9]。多平面重建是对原始图像沿气管长轴进行重组后得到冠状位、矢状位及轴位的图像，可以形成气管的完整剖面，观察狭窄段解剖位置，通过测量主气管的长度和内径判断封堵器放置时的走行，并能预先判断气道病变外压性狭窄及原发性腔内病变性狭窄[10-12]。CT模拟气道镜是CT的三维腔内表面重建技术，通过对原始图像的重建形成仿真内镜图像，虚拟显示气管管腔及内表面结构，类似于支气管镜所见[13-16]。本研究证实，通过术前的气道CT三维重建，可以较为明确地测算出封堵器所需放置的深度及封堵套囊端的角度，有助于无纤维支气管镜直视的情况下，快速准确地完成封堵。另外，本研究亦证实，采用盲插的方式放置支气管封堵器时由于需要反复试探，可能导致支气管黏膜受损，而CT三维重建测量术可有效避免这一并发症的发生。上述结果与近年来国内相关研究报道相吻合[17-24]。

综上所述，对于术中需行单肺通气的新生儿，术前通过螺旋CT气道重建分析，可对患儿气管情况进行更为全面准确地评估，进而实现安全高效地放置支气管封堵器。

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（收稿日期：2017-04-18 本文编辑：程 铭）endprint