椎旁神经阻滞与肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞用于锁骨骨折手术麻醉的效果比较

贺峰+白建云+霍建臻

[摘要] 目的 探讨椎旁神经阻滞与肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞用于锁骨骨折手术麻醉的临床效果。 方法 选取2010年10月～2013年10月于榆林市第二医院行手术治疗的锁骨骨折患者76例。根据麻醉方案分为两组，每组各38例。对照组采用肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞，观察组采用椎旁神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞。比较两组患者心率及无创血压的改变情况、神经阻滞情况、手术麻醉效果、并发症情况。 结果 两组患者的心率和无创血压在麻醉前、切皮时、骨折复位时差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者C5、C6、T2的神经阻滞完善率差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组患者C4的神经阻滞完善率明显低于对照组，C7、C8、T1的神经阻滞完善率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者手术麻醉效果优良率明显高于对照组（P < 0.05）。观察组患者并发症发生率明显高于对照组（P < 0.05）。 結论 椎旁神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞与肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞均是锁骨骨折手术的有效麻醉方法。椎旁神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞的麻醉效果更佳，患者神经支配区域的阻滞完善率更高。

[关键词] 椎旁神经阻滞；颈浅丛神经阻滞；肌间沟臂丛神经阻滞；锁骨骨折；麻醉

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（a）-0081-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of paravertebral nerve block （PCNB） and interscalene groove brachial plexus block （IGBPB） combined with superficial cervical plexus block （SCPB） in surgical anesthesia for clavicle fracture. Methods 76 patients with clavicle fractures underwent operation in the Second Hospital of Yulin City from October 2010 to October 2013 were selected. According to anesthesia plan， patients were divided into two groups， each group had 38 cases. Patients in the control group were treated with IGBPB+SCPB. Patients in the observation group were treated with PCNB+SCPB. Changes of heart rate and non-invasive blood pressure， nerve block condition， surgical anesthetic effect， complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences in heart rate and non-invasive blood pressure at time of before anesthesia， skin incision， fracture restoration between the two groups （P > 0.05）. There were no significant differences in nerve block improvement rates of C5， C6， T2 between the two groups （P > 0.05）； nerve block improvement rate of C4 in the observation group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）； nerve block improvement rates of C7， C8， T1 in the observation group were significantly higher than that in the control group （P < 0.05）. Excellent rate of surgical anesthesia in the observation group was higher than that in the control group （P < 0.05）. Incidence of complication in the observation group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion PCNB+SCPB and IGBPB+SCPB are effective anesthesia methods in surgical anesthesia for clavicle fracture. Anesthesia effect of PCNB+SCPB is better， which has higher complete block rate in innervation area.

[Key words] Paravertebral nerve block； Superficial cervical plexus block； Interscalene groove brachial plexus block； Clavicle fracture； Anesthesiaendprint

锁骨位于胸廓的顶部前方，全长位于皮下，为上肢带与躯干连接的惟一骨性结构，易遭受外力发生骨折，是临床骨科的常见病症，手术治疗是锁骨骨折的首选治疗方案[1-2]。不同的麻醉方法取得的麻醉效果也不同，在锁骨骨折手术中发挥着重要作用，常用的麻醉方法为椎旁神经阻滞、颈浅丛神经阻滞、肌间沟臂丛神经阻滞等[3-4]。为了寻求更加有效的麻醉方法，应根据患者的神经支配区域实施有针对性的神经阻滞方法。本次研究采用椎旁神经阻滞与肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞两种方法，取得了显著效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年10月～2013年10月榆林市第二医院（以下简称“我院”）收治的锁骨骨折患者76例，均为单侧锁骨骨折，经影像学检查确诊，采取手术治疗方案。参考美国麻醉师协会制定的分级标准（ASA分级）：Ⅰ级42例，Ⅱ级34例；年龄17～53岁，平均（29.8±10.7）岁；男51例，女25例；体重为45～76 kg，平均（61.2±11.4）kg。排除患有其他心肺疾病、肝肾疾病、血液病、免疫性疾病、肿瘤疾病、精神疾病、手术禁忌证的患者。根据麻醉方案分为两组，各38例。对照组采用肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞，ASA Ⅰ级22例，Ⅱ级16例；年龄18～53岁，平均（30.1±11.3）岁；男25例，女13例；体重为45～74 kg，平均（60.9±10.8）kg。观察组采用椎旁神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞，ASAⅠ级20例，Ⅱ级18例；年龄17～52岁，平均（29.6±10.5）岁；男26例，女12例；体重46～76 kg，平均（61.4±11.2）kg。两组患者性别、年龄、体重、ASA分级等基础资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，已取得患者及家属知情同意。

1.2 方法

在麻醉前30 min给予患者肌内注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g，配制神经阻滞液，成分为1%利多卡因和0.2%罗哌卡因。观察组患者采用椎旁神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞的麻醉方法。先行椎旁神经阻滞，患者头屈曲坐位，在C型臂X线机的辅助下观察具体情况，以确定T1横突平面，在正中旁开3 cm的位置，使用10 cm 7号腰麻穿刺针进行穿刺，垂直刺入患者皮肤后，确保针尖触及椎板外侧，让针体的穿刺深度标志物固定于距离皮肤1 cm的位置，退针到皮下，然后改变进针方向，顺着椎板下缘缓缓进针，针尾接注射器，持续加压空气，等针尖刺透患者的肋横突韧带进入到胸椎椎旁间隙后，感觉阻力消失，此时针体标志物会触及皮肤，回吸时未见脑脊液和血液，注射混合液4 mL。观察患者5 min内有无发生呼吸抑制。穿刺针顺着椎板上缘缓缓进针，空气阻力消失表明针尖已进入到颈椎椎旁间隙，注射混合液10 mL，观察患者15 min内有无发生呼吸抑制。再行颈浅丛神经阻滞，取患者仰卧，将头偏向对侧，选择患侧颈外静脉和胸锁乳突肌交点后缘作为穿刺点，在颈浅筋膜下注药6 mL即可。对照组患者采用肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞的麻醉方法。先行肌间沟臂丛神经阻滞，向患者的前、中斜角肌肌间沟顶点、内后进针，直到患者主诉肩部出现异常感觉时停止，回吸时未见脑脊液和血液，注射混合液15 mL，观察患者15 min内的麻醉效果。然后实施颈浅丛神经阻滞，操作方法同观察组。

1.3 观察指标

观察麻醉前、切皮时、骨折复位时患者心率及无创血压；观察患者神经阻滞情况（C4～T2）及手术麻醉效果；观察并发症情况，包括麻醉药物的毒性反应、霍纳综合征、膈神经阻滞、喉返神经阻滞。

1.4 评价标准

患者神经阻滞完善情况评价采用神经阻滞15 min后患者的感觉评分，采用4级评分法[5]，其中，0分为患者的感觉无减退，1分为患者的刺痛感觉减弱，2分为患者的刺痛感觉消失，3分为患者的触觉消失。2分和3分为神经阻滞完善。

患者的手术麻醉效果评价[6]，①优：治疗过程中，患者无痛，无需使用任何镇静和镇痛药物，神经阻滞范围和深度完全符合手术要求；②良：治疗过程中，患者感觉微痛，神经阻滞范围和阻滞深度不能达到手术要求，需要使用辅助药物才能完成；③差：治疗过程中，患者明显疼痛，神经阻滞范围和阻滞深度完全不能达到手术要求。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点心率及无创血压比较

两组患者麻醉前、切皮时、骨折复位时心率和无创血压差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者神经阻滞情况比较

两组患者C5、C6、T2神经阻滞完善率差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组患者C4神經阻滞完善率明显低于对照组，C7、C8、T1神经阻滞完善率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者手术麻醉效果比较

观察组患者手术麻醉效果优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者并发症情况比较

观察组患者并发症发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

锁骨位于胸廓的顶部前方，为上肢带与躯干连接的唯一骨性结构，易遭受外力发生骨折，在儿童时期尤为多见。锁骨骨折占全身骨折的5.98%[7-9]，分析致伤原因，多为间接与直接暴力造成，其中间接暴力较多[10-11]。患者多表现为锁骨骨折处局部肿胀、畸形，骨折近段上翘，上臂连同肩下坠，多伴有不同程度的合并损伤[12-14]，如气胸，胸部、肩部的骨折以及神经、血管损伤等，明显增加手术治疗难度。在切开骨折部位进行内固定时，对患者造成的疼痛刺激较大，可诱发明显的生理应激反应，使心率和呼吸频率加快，血压升高，间接影响患者的手术治疗效果。因而，给予有效的神经阻滞是确保手术成功的关键之一[15-17]。endprint

临床用于锁骨骨折手术的神经阻滞方法有多种，不同的神经阻滞方法取得的效果不同，其中常用的方法为臂丛神经阻滞和颈丛神经阻滞[18-19]。原因在于机体锁骨皮肤表面主要由C3～C4神经根的颈丛神经所支配，而锁骨深层部位的肌肉组织主要由C5～C6神经根的臂丛神经所支配，因而要同时实施臂丛神经阻滞和颈丛神经阻滞才可取得显著的麻醉效果。本研究中对照组采用肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞，术中需要在患者出现异感时进行准确定位，难度较大，反复穿刺增加了患者的身体创伤，由于周围生理结构的特异性，也可造成不同程度的膈神经阻滞、喉返神经阻滞，增加了手术的意外风险。而观察组患者采用了椎旁神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞，这种方法不同于对照组，具有诸多优点：①椎旁神经阻滞的操作方法很简单，也不会对患者造成严重的身体创伤，利于患者术后的尽早恢复，取得的神经阻滞效果也非常显著，引发的不良反应很少。②由于机体生理结构的特殊性，椎旁间隙有延续性，因而在一个阶段内注药就可实现多个阶段的神经阻滞，无需反复穿刺，减少了手术操作难度。③椎旁神经阻滞的穿刺点远离患者的手术操作区域，实施穿刺操作不会受到局部麻醉药物扩散的影响，可保证手术的顺利进行。④将T1横突作为定位标志，可有效实现对C4～C8多个节段的有效神经阻滞，使得神经支配区域的阻滞效果大幅提升。

颈丛神经阻滞是锁骨骨折手术中最为常用的一种神经阻滞方法，诸多研究表明，其可有效实现患者手术区域的神经阻滞，保证手术的顺利进行，对于改善患者预后，具有重要价值[20-21]。理论上，单纯实施颈丛神经阻滞是可以完全覆盖手术区域的，但在锁骨内侧部位实施手术时，可造成严重的局部疼痛和不适感觉，此时需要使用镇静药物和镇痛药物才可确保手术的顺利进行。因而，联合肌间沟臂丛神经阻滞或椎旁神经阻滞，可从多个方面确保麻醉效果。

本次研究结果显示，两组患者麻醉前、切皮时、骨折复位时心率和无创血压差异无统计学意义（P > 0.05），说明椎旁神经阻滞与肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞均是锁骨骨折手术的有效麻醉方法。两组患者C5、C6、T2神经阻滞完善率差异无统计学意义（P > 0.05），观察组患者C4神经阻滞完善率明显低于对照组，C7、C8、T1神经阻滞完善率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），说明椎旁神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞在神经支配区域的阻滞效果更好。观察组患者手术麻醉效果优良率明显高于对照组（P < 0.05），说明椎旁神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞的麻醉效果更佳。虽然观察组患者的并发症发生率明显高于对照组，但主要为霍纳综合征，未经处理，于术后4 d自行消失，而对照组患者中出现1例膈神经阻滞，1例喉返神经阻滞，2例麻醉药物的毒性作用。提示椎旁神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞具有较高安全性。

综上所述，椎旁神经阻滞与肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞均是锁骨骨折手术的有效麻醉方法。椎旁神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞的麻醉效果更佳，患者神经支配区域的阻滞完善率更高，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2017-05-04 本文编辑：程 铭）

（本栏目主编：王 庚）endprint