硬膜外腔小剂量罗哌卡因在高龄高危患者骨科下肢手术麻醉中的应用价值

2017-10-27田锦专张晓华

中国当代医药 2017年26期

田锦专+张晓华

[摘要]目的研究硬膜外腔小劑量罗哌卡因在高龄高危骨科下肢手术患者麻醉中的应用价值。方法选取2016年2月～2017年5月在我院骨科接受下肢手术治疗的139例高龄高危患者，患者均采用硬膜外麻醉，根据麻醉药物的不同分组，对照组70例患者应用布比卡因麻醉，观察组69例患者给予小剂量罗哌卡因麻醉。比较两组患者的血流动力学指标、麻醉相关并发症发生率。结果观察组患者术中HR、MAP波动不大（P>0.05）；对照组患者术中HR、MAP波动相对较大（P<0.05）；观察组患者的运动阻滞见效时间、镇痛见效时间、运动恢复时间、痛觉恢复时间均显著长于对照组（P<0.05）；观察组患者术中、术后麻醉相关并发症发生率分别为4.35%、7.25%，均低于对照组的17.14%、18.57%（P<0.05）。结论对于高龄高危骨科下肢手术患者应用硬膜外腔小剂量罗哌卡因能起到满意的麻醉效果，可保持术中血流动力学平稳，减少术中术后麻醉相关并发症的发生，镇痛效果和肌松效果好，是适用于高龄高危患者的一种安全有效的麻醉方法。

[关键词]硬膜外麻醉；罗哌卡因；布比卡因；高龄高危患者；骨科下肢手术

[中图分类号] R614.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（b）-0108-04

Application value of low-dose Ropivacaine in epidural space in anesthesia of orthopedic lower limb surgery for elderly and high-risk patients

TIAN Jin-zhuan ZHANG Xiao-hua

Department of Anesthesiology，Puning people′s Hospital in Guangdong Province，Puning 515300，China

[Abstract]Objective To study the application value of low-dose Ropivacaine in epidural space in anesthesia of orthopedic lower limb surgery for elderly and high-risk patients.Methods From February 2016 to May 2017，139 elderly patients with high risk accepting lower limb surgery in orthopedic department of our hospital were selected，and all patients were given epidural anesthesia and grouped according to the different narcotic drugs.In the control group，70 patients were treated with Bupivacaine for anesthesia，while in the observation group，69 patients received low-dose Ropivacaine for anesthesia.The hemodynamic index and the incidence of anesthesia-related complications were compared between the two groups.Results The changes of HR and MAP in the observation group were not significant （P>0.05） while the changes of HR and MAP in the control group were relatively larger （P<0.05）.The effective time of motor block and analgesia，the recovery time of motor and sensory in the observation group were obviously longer than those in the control group （P<0.05）.The incidence of intraoperative anesthesia-related complication was 4.35% and the incidence of postoperative anesthesia-related complications was 7.25%，which was lower than that of the control group （17.14%，18.57%）（P<0.05）.Conclusion For elderly and high-risk patients with orthopedic lower limb surgery，low-dose Ropivacaine can achieve satisfactory anesthesia effect，keep the hemodynamic stability during the operation，reduce the intraoperative and postoperative anesthesia-related complications，and analgesic effect and muscle relaxation effect is good and is a safe and effective anesthesia method suitable for elderly and high-risk patients.endprint

[Key words]Epidural anesthesia；Ropivacaine；Bupivacaine；High-risk patients；Orthopedic lower limb surgery

高龄患者的组织、器官功能逐渐衰退，机体免疫力降低，在手术中的麻醉风险更大，尤其容易出现心血管、呼吸循环系统的并发症，合理选择麻醉方式以及麻醉药物对促进患者的康复具有积极意义[1-2]。在高龄高危骨科下肢手术患者麻醉中，硬膜外麻醉是常用的麻醉方法，而合理选择麻醉药物有助于确保手术中患者血流动力学的平稳，避免术中意外发生，也减少术后的麻醉相关并发症，改善预后[3-4]。本研究回顾性分析我院139例患者的临床资料，比较罗哌卡因和布比卡因的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年2月～2017年5月在我院骨科接受下肢手术治疗的139例高龄高危患者的临床资料，年龄在75岁以上，在我院接受择期手术治疗，ASA为Ⅱ～Ⅲ级。高危因素主要为合并高血压、心脏病、糖尿病、肺心病、慢性支气管炎、肺气肿、脑卒中、低蛋白血症等，患者至少合并1种以上的内科疾病。全部患者手术均采用硬膜外麻醉，根据麻醉药物的不同分组。对照组患者70例，男43例，女27例；年龄为76～87岁，平均（82.1±2.5）岁；下肢骨固定手术37例，全髋关节置换术19例，半髋关节置换术14例。观察组患者69例，男45例，女24例；年龄为75～88岁，平均（82.6±2.8）岁；下肢骨固定手术35例，全髋关节置换术20例，半髋关节置换术14例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩组患者均给予低位硬膜外麻醉，在第2腰椎到第4腰椎棘突间，选择好脊椎间隙，先进行局部麻醉后再进行硬膜外穿刺，穿刺针与脊柱呈垂直方向刺入到硬膜外腔，然后留置硬膜外导管，纵行深度为3 cm左右，固定导管后让患者平卧在手术床上。对照组患者于硬膜外腔注入2 ml 0.5%布比卡因进行局部麻醉。观察组患者于硬膜外腔注入2 ml 0.75%罗哌卡因进行局部麻醉，每间隔2 min用针尖测量麻醉平面，在间隔5 min麻醉阻滞平面达到T10～L3以上时开始摆放手术体位开始手术；术中根据麻醉阻滞平面以及手术时间适当追加罗哌卡因或布比卡因，在手术结束前30 min，以2 ml/h的速度往硬膜外腔持续输注罗哌卡因或布比卡因。手术中以10 mg/（kg·h）的速度输注1∶1明胶与复方乳酸钠；术中若患者的出血量过多则酌情输入红细胞悬液或是血浆。

1.3 观察指标

观察两组患者的麻醉前（T0）、达到有效麻醉平面时（T1）、术中1 h（T2）、术毕（T3）的血流动力学指标[（心率（HR）、平均动脉压（MAP）]，观察两组患者术中麻醉相关并发症发生率、术后麻醉相关并发症发生率，观察两组患者的运动阻滞见效时间、镇痛见效时间、运动恢复时间、痛觉恢复时间。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 18.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验和方差分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间血流动力学指标的比较

观察组患者在手术过程中HR、MAP变化不大，较平稳（P>0.05）；对照组患者术中的HR、MAP波动较大，在T1时HR、MAP明显降低，在T2、T3时点又回升（P<0.05）（表1）。

2.2 两组感觉、运动阻滞效果相关指标的比较

观察组患者的运动阻滞见效时间、镇痛见效时间、运动恢复时间、痛觉恢复时间均显著长于对照组（P<0.05）（表2）。

2.3 两组术中、术后麻醉相关并发症发生率的比较

观察组术中麻醉相关并发症发生率为4.35%，对照组为17.14%，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表3）；观察组术后麻醉相关并发症发生率为7.25%，对照组为18.57%，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3 讨论

高龄高危患者由于合并一种或多种内科疾病，加上年龄大，组织、脏器等的功能减退，储备能力、代偿功能减退，故而高龄高危患者手术的风险会明显提高[5]。高龄患者的脑重量明显减轻，脑容量减少，神经元细胞功能减弱，脑血流速度减缓，对二氧化碳浓度变化的敏感性降低甚至消失，这就使术中更容易出现高碳酸血症、低氧血症等，导致神经系统的受损，不利于患者术后的恢复[6]；高龄合并糖尿病等内科疾病的患者因体内水钠潴留、电解质失衡等会增加手术麻醉的风险。在骨科下肢手术中，多采用区域麻醉以减轻麻醉对患者呼吸系统、循环系统、内分泌系统的影响，麻醉范围越小则对机体的全身性影响越小[7-8]。

目前临床上用于骨科下肢手术中的麻醉方法主要为全身麻醉和硬膜外腔麻醉，而对高龄高危患者而言，全身麻醉对患者的影响较大，尤其是容易引发术后短期认知功能障碍，不利于患者术后的康复，因而，硬膜外腔麻醉是目前高龄高危骨科下肢手术中最常用的麻醉方法。硬膜外腔麻醉通过对患者的硬膜外腔置管持续给药的方式达到麻醉阻滞效果，但是麻醉阻滞平面不易控制，且镇痛效果和肌松效果不好，往往需要辅助静脉给药，还会对患者的呼吸系统造成一定的抑制作用，因而增加手术风险[9]，因此，在硬膜外腔麻醉中需合理选择麻醉药物。长效局部麻醉剂最大的特点是可以可逆地抑制神经冲动，在不同的手术中接近于麻醉状态长时间的感觉、运动阻滞。低剂量的长效局部麻醉剂应用可以有效缓解患者术后的急性疼痛，但是其往往又会被无用的运动阻滞而限制了应用范围[10]。布比卡因是临床上常用的长效局部麻醉剂，但是其在高浓度时会产生心脏毒性，对血管组织产生不良影响[11]，故而高龄高危患者不适宜应用，容易导致术中、术后麻醉相关并发症的发生，也不利于维持患者术中血流动力学的稳定。罗哌卡因是新型的长效酰胺类局部麻醉剂，通过有效抑制钠离子通道，阻断神经递质的释放以及神经兴奋的传导，从而达到消除疼痛反射的目的[12]。与布比卡因比较，罗哌卡因的亲脂性低，一般不会渗透到髓神经运动纤维，产生的运动阻滞相对更小，故而罗哌卡因能起到较明显的运动感觉阻滞分离效果，这对不能产生运动阻滞的手术具有十分重要的意义[13]。另外，罗哌卡因因为亲脂性低，对中枢神经系统、心脏等的影响较小，可保证麻醉的安全性[14]。在罗哌卡因的用药剂量上，对于高龄高危患者而言，由于其手术麻醉风险较大，在使用常规剂量的罗哌卡因时虽然能达到满意的麻醉镇痛效果，但是也会造成血流动力学不稳定以及完全运动神经阻滞、恢复时间过长，因而需合理控制罗哌卡因的给药剂量[15]。本研究中，观察组患者给予硬膜外腔小剂量罗哌卡因，根据麻醉阻滞效果适当追加小剂量局麻药物，整个手术过程中麻醉用药量少，有助于保证麻醉的安全性，减轻对患者呼吸、循环系统等的影响。本研究结果显示，观察组患者术中的血流动力学平稳，对照组患者术中血流动力学波动大，观察组患者的术中、术后麻醉相关并发症发生率低（P<0.05），提示罗哌卡因的安全性较高，有助于保证患者手术的安全，降低麻醉风险。本研究中，观察组患者的运动阻滞见效时间、镇痛见效时间、运动恢复时间、痛觉恢复时间均显著长于对照组（P<0.05），提示小剂量罗哌卡因虽见效慢，但是镇痛效果好。endprint

综上所述，硬膜外腔小剂量罗哌卡因应用于高龄高危骨科下肢手术患者中能达到满意的麻醉镇痛效果，对患者的血流动力学影响小，安全性高，值得推广。

[参考文献]

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