内侧股四头肌腱股骨韧带重建联合单骨道内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位的临床疗效

2021-02-13印钰陈临新梅宇罗浩代岭辉冯涛尹金强谢可心王鹏张鹏谢兴

中国运动医学杂志 2021年12期

印钰陈临新梅宇罗浩代岭辉冯涛尹金强谢可心王鹏张鹏谢兴

北京大学第三医院运动医学科（北京100191）

髌骨脱位是一种常见的膝关节损伤，好发于青少年，通常和运动创伤有关[1]。按照损伤类型，常分为初次髌骨脱位、复发性髌骨脱位和习惯性髌骨脱位。初次髌骨脱位的患者中，通过保守治疗，有50%会出现再脱位[1-3]，通过手术治疗，也有术后失效的报道。

研究认为，髌骨脱位患者多会伴有不同程度内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）损伤[2，4]。许多外科医生使用双骨道法内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位，收获了较好的术后效果[4-6]。还有一些学者发现，内侧股四头肌腱股骨韧带（medial quadriceps tendon-femoral ligament，MQTFL）对髌骨内侧稳定也发挥了重要作用[7，8]。以往的髌骨脱位手术，没有恢复内侧髌股韧带、内侧股四头肌腱股骨韧带与股四头肌腱的联系[9]，可能是术后髌骨再脱位或恐惧试验阳性的原因。同时，使用髌骨双骨道内侧髌股韧带重建法，因骨质破坏相对较多会增加髌骨骨折或骨道坍塌的风险[10，11]。针对以上问题，我们对髌骨脱位的术式作了改进，使用内侧股四头肌腱股骨韧带重建联合单骨道内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位，并进行了平均2年的随访，观察临床疗效和影像学变化。本研究假设采用这种手术方式，可以早期增强髌骨的内侧稳定性，有利于快速康复，又可以减少术后的并发症，获得良好的临床疗效。

1 研究方法

1.1 一般资料

本研究为连续性、回顾性分析，研究2016年8月至2020年4月期间复发性髌骨脱位并使用内侧股四头肌腱股骨韧带重建联合单骨道内侧髌股韧带重建方法的患者，共57例。纳入标准：复发性髌骨脱位（即至少有2次脱位）。排除标准：（1）合并其他韧带损伤；（2）既往有过膝关节手术史；（3）随访失访。根据排除标准，排除2 例合并其他韧带损伤、3 例既往有过膝关节手术史、5例因失访导致影像资料不全的患者，最终入组47例，其中男13 例、女34 例，年龄13～44 岁，平均23.89± 8.44岁，平均随访24个月（范围12～50个月）。所有患者均由同一组外科医生手术治疗。

1.2 手术方法

髌骨骨道的制备：在髌骨内侧软骨缘1/2 处，向髌骨中部表面钻取直径4.5 mm骨道。

股骨骨道的制备：在股骨内上髁最高点和大收肌腱股骨止点的中点，向前、向近心端用直径4.5 mm 钻头做细骨道穿透对侧骨皮质，再用直径6 mm钻头做粗骨道，深度为35 mm。

移植物的引用和固定：将半腱肌腱穿入髌骨骨道，沿髌骨表面垂直上行至股四头肌腱止点处，向下穿过股四头肌肌腱，向内反折。将双股肌腱在关节囊和支持带间向内穿过，引入股骨骨道，屈膝90°，拉紧移植物，使用6 mm×25 mm 羟基磷灰石螺钉（BIOSURE°HA Screw，Smith＆Nephew）固定（见图1）。

图1 手术后示意图

1.3 术后康复

所有患者采用统一的术后康复计划。佩戴铰链支具共12周。术后24小时可在无痛范围内负重行走，48小时后开始被动屈膝练习，2周内被动屈膝达到90度，12周被动屈膝角度基本正常。

1.4 影像学评估

通过膝关节轴位X 线或膝关节CT 扫描，测量术前、术后的髌骨适合角和外侧髌股角。

1.5 功能和评分

在术前、术后6个月、术后末次随访时分别记录患者的临床查体、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、IKDC评分、Lysholm评分和Tegner评分。

1.6 统计分析

采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示。术前及术后各项数据使用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.7 伦理审查

本研究获得了北京大学第三医院伦理委员会（项目编号2013111）批准。所有参与者术前均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般情况

本研究最终纳入47例患者。其中男性13例、女性34 例，受伤侧左膝19 例、右膝28 例。患者手术时平均年龄为23.89 ± 8.44 岁，平均体质指数（body mass in⁃dex，BMI）为24.40 ± 4.20 kg/m2，平均胫骨结节-股骨滑车沟距离（tibial tubercle-trochlear groove，TT-TG）为14.10 ± 2.40 mm（见表1）。

表1 一般资料

2.2 疼痛VAS评分和功能评分

47例患者术后临床评分在末次随访时均有显著改善。患者术前VAS 评分为6.17 ± 0.99 分，术后6 个月改善为2.36 ± 0.85 分，术后末次随访时改善为0.83 ±0.73 分，两两比较有统计学差异（P＜0.05）。患者术前IKDC评分30.30 ± 8.70分，术后6个月为78.55 ± 4.37分，术后末次随访时为88.50 ± 2.77分，两两比较有统计学差异（P＜0.05）。患者术前Lysholm 评分为26.98± 7.76 分，术后6 个月为88.85 ± 4.80 分，术后末次随访时为94.51 ± 4.43 分，两两比较有统计学差异（P＜0.05）。患者术前Tegner 评分为1.32 ± 0.47 分，术后6个月为3.23 ± 0.52分，术后末次随访时为4.17 ± 0.48分，两两比较有统计学差异（P＜0.05）（见表2）。

表2 术前、术后VAS评分和功能评分结果

2.3 影像学评估

所有患者术后影像学表现在末次随访时均有显著改善。髌骨适合角由术前的31.63° ± 7.06°改善到末次随访的1.56° ± 4.62°，有统计学差异（P＜0.05）；外侧髌股角由术前的0.07° ± 2.99°改善为末次随访的14.77° ± 5.31°，有统计学差异（P＜0.05）；术前Q 角为13.40° ± 2.00°，术后末次随访Q 角为13.70° ± 1.20°，无统计学差异（P＞0.05）；术前Insall 指数为1.10 ±0.10，术后末次随访Insall 指数为1.20° ± 0.30，无统计学差异（P＞0.05）（见表3）。

表3 术前、术后的影像学评估结果

2.4 术后并发症

所有患者术后无感染及再脱位的出现，恐惧试验均为阴性。术前1 例患者出现膝关节活动角度受限，在末次随访时，所有患者膝关节活动角度均已正常。

3 讨论

复发性髌骨脱位的手术方式很多，常见的手术方式有髌骨外侧支持带松解术、内侧髌股韧带锚钉法重建术、内侧髌股韧带骨道法重建术、胫骨结节移位术等。有学者认为，内侧髌股韧带作为髌骨内侧主要结构，对髌骨的稳定性贡献最大，单纯行内侧髌股韧带骨道法重建，术后1年的满意度为9.3，术后2年的满意度为9.2（10分为最满意）[12]。近些年，更多采用的是内侧髌股韧带锚钉法重建术或内侧髌股韧带骨道法重建术[1]。生物力学研究表明，内侧髌股韧带骨道法重建相比于内侧髌股韧带锚钉法重建术后髌骨的稳定性更强，与正常的解剖具有相似的强度[13]。但是，Shah 等通过Meta 分析研究认为，髌骨脱位手术后并发症仍高达26.1%，其中半脱位或再脱位率为1.0%，恐惧试验阳性率为8.3%[14]。Tanaka 等指出，内侧髌股韧带对髌骨内侧稳定的贡献不足39%[15]。有研究发现，内侧髌股韧带与股四头肌肌腱是通过较宽的纤维状致密结构紧密连接[16]。当发生髌骨脱位时，除了内侧髌股韧带断裂，可能同时伴有股四头肌肌腱的损伤，甚至是撕裂。来自影像学的研究也表明，内侧髌股韧带与股四头肌肌腱重叠交织，形成了一种“叠瓦状”结构[17]。有学者提出了髌股内侧复合体（medial patellofemoral complex，MP⁃FC）的概念，MPFC 由两部分组成，其近端为内侧股四头肌腱股骨韧带，远端为内侧髌股韧带，髌骨脱位会导致MPFC损伤，患者术后的疗效与MPFC结构恢复的完整性有相关性[9，18-22]。我们在临床实践中发现，当发生髌骨复发性脱位时，股四头肌内侧头、内侧髌股韧带和内侧股四头肌腱股骨韧带都会出现明显的损伤。以往的手术方式没有重视髌骨内侧支持带与股四头肌肌腱联合的“叠瓦状”解剖结构，所以未能完整修复MPFC结构，这可能与术后再脱位率高、恐惧试验阳性有一定关系。本研究提出内侧股四头肌腱股骨韧带重建的方法，将移植物穿过股四头肌内侧头肌腱，并贯穿加强缝合，同时又联合重建了内侧髌股韧带，进一步加固了髌骨内侧稳定性。本研究使用内侧股四头肌腱股骨韧带重建联合单骨道内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位，术后获得了满意的临床效果。

有学者认为，使用内侧髌股韧带髌骨双骨道治疗复发性髌骨脱位，可以恢复内侧髌股韧带的“叠瓦状”结构，在临床效果和生物力学两方面具有优势[1，2，23，24]。但是也有研究认为，内侧髌股韧带髌骨双骨道造成髌骨骨折的风险较高，即使改用3.2 mm细骨道也出现过髌骨骨折的情况[14]。Ercan等使用内侧髌股韧带髌骨单骨道技术治疗复发性髌骨脱位，随访2年，术后在临床、影像学表现以及功能评分均获得满意效果，得出髌骨单骨道技术甚至可以代替双骨道技术的结论[1]。也有研究认为，不论是双骨道还是单骨道治疗复发性髌骨脱位，术后的复发率和功能评分没有显示出明显的差异[1，23，25]。传统髌骨单骨道内侧髌股韧带重建技术不能恢复髌骨内侧结构的“叠瓦状”结构。我们对手术方式加以改良，内侧股四头肌腱股骨韧带重建联合单骨道内侧髌股韧带重建，既恢复了髌骨内侧的“叠瓦状”结构，又更加接近正常的解剖关系。而且，单骨道技术对髌骨骨质的破坏更小，减少了骨质的缺失，保证髌骨骨性结构的完整性，可明显降低髌骨骨折、骨道坍塌的风险[1，11]。此外，我们将移植物穿单骨道后垂直向上走行，穿过股四头肌腱性结构，与双骨道法相比，可以减少肌腱与骨道不必要的磨损，进一步保证移植物的有效强度，更有利于术后早期恢复。内侧股四头肌腱股骨韧带重建联合单骨道内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位，是一种安全可靠的方法。

本研究使用VAS 评分评估膝关节的疼痛情况，使用IKDC 评分评估膝关节的韧带损伤情况[26]，使用Lysholm 评分评估膝关节的功能和客观体征[27]，使用Tegner评分评估膝关节的运动能力[28]。Michael等的临床数据研究表明，单纯行内侧髌股韧带双骨道重建治疗复发性髌骨脱位，患者术后4年随访时IKDC 评分、Tegner 评分、Lysholm 评分均较术前改善明显[29]。这与我们采用改良的手术方法得出的结论一致。本研究还发现，患者术后6 个月随访时与术前相比，VAS 评分、IKDC 评分、Tegner 评分和Lysholm 评分相比较均有显著差异，表明通过本手术方法治疗后，患者早期临床效果改善明显。患者术后末次随访时与术后6 个月相比，VAS 评分、IKDC 评分、Tegner 评分和Lysholm 评分相比较均由显著差异，这进一步说明，随着时间的延长，应用本手术方法治疗后，患者临床效果仍可以进一步提高。患者术后末次随访时与术前相比，VAS评分、IKDC 评分、Tegner 评分和Lysholm 评分相比较有显著性差异，这说明使用本手术方法治疗复发性髌骨脱位，中期临床效果改善明显。可见，在功能评分方面，内侧股四头肌腱股骨韧带重建联合单骨道内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位，术后效果满意。

有研究指出，髌骨适合角和外侧髌股角的改善与髌骨脱位的疗效恢复具有密切联系[30]。Li等研究认为，内侧髌股韧带术后的髌骨适合角和外侧髌股角较术前改善明显[31]。与以往的研究结论基本一致，本研究结果表明，复发性髌骨脱位患者术后测量的髌骨适合角和外侧髌股角较术前均有显著改善，髌骨基本恢复正常影像学位置，对合关系良好。可见，在影像学方面，内侧股四头肌腱股骨韧带重建联合单骨道内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位，术后效果满意。

本研究局限性在于：首先，这是一个单中心的研究，不能反映其他中心的结果。第二，本次没有涉及生物力学的研究，有待进一步研究。