三叉神经痛周围支改良撕脱术与单纯周围支撕脱术治疗效果对比研究

王之恒，朱良明，陈 亮，姚 禹

（皖南医学院弋矶山医院口腔颌面外科，安徽 芜湖 241001）

三叉神经痛周围支改良撕脱术与单纯周围支撕脱术治疗效果对比研究

王之恒，朱良明，陈 亮，姚 禹

（皖南医学院弋矶山医院口腔颌面外科，安徽 芜湖 241001）

目的对比三叉神经痛周围支改良撕脱术与单纯周围支撕脱术治疗效果。方法 选择2012年6月～2015年6月我科收治的三叉神经痛第Ⅱ支，或第Ⅲ支疼痛患者48例，按住院时间先后顺序分组，每2例患者，先入选对象入选对照组，单纯周围支撕脱术治疗，后入院对象入选观察组，采用周围支改良撕脱术治疗，每组对象24例。随访24个月，评价疗效。结果 术后2年观察组治愈率高于对照组，整体疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 三叉神经痛周围支改良撕脱术疗效肯定，较单纯周围支撕脱术，疼痛控制时间更长，复发率较低，有一定的应用价值。

三叉神经痛；周围支撕脱术；改良术；疗效

三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现阵发性、针刺样、电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，疼痛呈周期性发作，间歇期无症状，国外发生率约为1.5～27/10万，国内发病率约为60/10万，好发于中老年人，女性多于男性[1]。临床上对于药物治疗无效，年老体弱，不能耐受或不愿行开颅手术者，可选用三叉神经周围支撕脱术。有学者研究发现，在切断感觉神经后，会出现神经断端再生，故常规撕脱术后不久三叉神经痛即可复发。我们拟改良周围支撕脱术术式。本次研究选取2012年6月～2015年6月48例对象，对比分析不同手术方式对远期治疗效果的影响，探索三叉神经痛更理想的治疗方式，指导以后的临床工作。

1 资料及方法

1.1 一般资料

拟选择以2012年6月～2015年6月我科收治的三叉神经痛第Ⅱ支、或第Ⅲ支疼痛患者作为研究对象。纳入标准：①经临床检查“扳机点”及定分支检查，明确诊断为眶下神经痛（三叉神经第Ⅱ支），或下牙槽神经痛（三叉神经第Ⅲ支）；②药物治疗无效或不愿药物治疗，也不愿接受微血管减压或射频热凝等治疗，同意行周围支切断撕脱患者；③知情配合治疗及随访。排除标准：①继发性三叉神经痛；②存在手术禁忌症；③拒绝参与研究。退出标准：①未获得随访；②采取其他干预治疗方法。入选对象48例，按住院时间先后顺序分组，每2例患者，先入选对象入选对照组，后入院对象入选观察组。对照组：24例，其中男7例、女17例，年龄47～81岁，平均（69.3±10.2）岁；病程6月～15年；术前均有口服卡马西平史；三叉神经第Ⅱ支痛14例，三叉神经第Ⅲ支痛10例。观察组：24例，其中男8例、女16例，年龄50～81岁，平均（68.0±11.2）岁；病程8月～20年；术前均有口服卡马西平史；三叉神经第Ⅱ支痛15例，三叉神经第Ⅲ支痛9例。两组对象一般资料差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：常规术前准备包括：相关检查，排除手术禁忌症，手术风险评估与告知，谈话签字，术前禁食，术区备皮，药物皮试，必要时术前药物治疗。

1.2.2 手术方式：（1）三叉神经第Ⅱ支痛：①观察组：采用三叉神经痛眶下神经改良撕脱术。患者全麻后，于患侧上颌前庭沟做切口，长约4.0 cm，切至骨面，顺骨面剥离粘骨膜瓣，显露眶下孔后，沿眶下孔走形方向用磨钻磨除约3～5 mm厚骨质，去除一段眶下神经，结扎并电灼神经近心端，撕脱各远心端分支，再于眶下孔附近制备一小片骨皮质（直径约1.0 cm的圆形骨片）覆盖于预备过的骨孔处，使骨断面贴合，而供区必要时选用骨蜡止血。冲洗创腔后，缝合关闭创口，术后局部加压包扎（单眼包扎）。②对照组：采用单纯眶下神经撕脱术。同法切开，显露眶下神经后，直接撕脱一段神经纤维，电灼近心端，眶下孔不做处理，最后关闭创口，术后加压。（2）三叉神经第Ⅲ支痛：①观察组：采用三叉神经痛下牙槽神经改良撕脱术。患者全麻后，沿翼下颌皱襞稍外做一长约3.5 cm切口，顺骨面分开骨膜，显露并找到下牙槽神经，结扎并电凝近心端。从下颌前庭沟做切口，显露颏孔后，抽出下颌神经管内的神经，并撕脱各远心端分支。再沿颏孔走形方向用磨钻磨除约3～5 mm厚骨质，于邻近制备一小片骨皮质覆盖于预备过的骨孔处，使骨创面贴合，供区择情使用骨蜡止血。冲洗创腔后，缝合骨膜及粘膜各层，必要时留置皮片引流条引流，术后颏孔区行四尾带局部加压包扎。②对照组：采用单纯下牙槽神经撕脱术。同法切开翻瓣后，显露并找到下牙槽神经，结扎并电凝近心端。从下颌前庭沟做切口，显露颏孔后，抽出下颌神经管内的神经，并撕脱各远心端分支。颏孔内不做处理，最后关闭骨膜及粘膜各层，必要时留置皮片引流条引流，术后颏孔区行四尾带局部加压包扎。

1.2.3 术后处理：术后止血药、抗炎预防感染对症处理。全麻后6小时进食流质，对于第Ⅲ支撕脱后留置皮片引流条的，2天即可拆除。术后第二天摄X线片，观察小骨片情况。视患者情况逐渐调整饮食。

1.3 观察指标

术后1、3、6、12、24月定期随访，记录患者疼痛重新出现时间。术后三月后摄X线片观察小骨片愈合情况。

1.4 疗效判定

随访2年，根据Burchiel标准判断疗效。治愈：术后2年无疼痛发作，疼痛症状完全消失，无需药物配合治疗；好转：疼痛症状明显减轻，疼痛范围缩小，不需药物治疗；无效（复发）：疼痛症状无明显改善，需用药物或其他方法治疗。

移植骨片成活的判定：局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；三月后X线照片显示骨片边缘线模糊，有连续性骨痂形成，与术后第二天X线片对比骨质密度无降低。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学计算，疗效指标采用率表示，采用x2检验比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

观察组治愈率高于对照组（x2=5.371，P=0.020），整体疗效优于对照组（x2=6.395，P=0.041），差异有统计学意义（P＜0.05）。移植骨片成活率达到100%。见表1。

表1 术后2年观察组与对照组临床疗效对比 [n（%）]

3 讨 论

三叉神经痛发生机制较复杂，病因不明，长期存在多种学说假设。认可度较高的有血管神经压迫学说[2]。三叉神经根微血管减压术近期疗效可达80%以上，但需开颅，很多患者不能接受。药物治疗三叉神经痛首选卡马西平，但长期服用副作用较多，比如眩晕、嗜睡、恶心、皮疹、消化障碍、白细胞减少、共济失调、肝功能损害等。META分析针灸、药物治疗仅能够控制症状，并不能有效预防复发[3-4]。射频温控热凝术虽然止痛效果较好，但复发率较高，并发症和不良反应较多。对于药物治疗无效或不愿药物治疗，既往治疗无效或不愿开颅行微血管减压术或射频温控热凝术等治疗，充分沟通后可行周围支切断撕脱术。

传统的周围支切断撕脱术治疗三叉神经痛，术后不久即可复发。孙树平等研究发现三叉神经痛术后疼痛复发，可见被切断的神经断端再生，并沿神经孔再次穿出，形成多个大小不等的神经瘤，故复发的关键在于预防神经断端的再生[5]。曾有学者使用种植体填塞神经孔，所选种植材料是表面经处理过的钛合金，是一种良好的骨组织相容性种植材料，在与骨孔相结合时，材料表面的有效成分确保了物理性结合和化学性结合，以达到理想的骨结合，使骨孔完全阻塞。阻断了被切断的神经再次穿出神经孔外的通道，有效地阻止术后“扳机点”的诱发性剧痛，降低了复发率。但种植体价格比较昂贵，接受率低。我科采用钻取或凿取小骨片覆盖于神经孔处，使骨板一期愈合，同样能阻止感觉神经长出神经孔，达到治愈目的，从而降低术后复发率[8]。本研究显示，移植骨片存活率达到100.0%，随访2年治愈率达到70.83%，高于对照组37.50%，疗效肯定。鉴于观察时间有限，更远期疗效尚不确定，有待进一步随访。

小结：三叉神经痛周围支改良撕脱术疗效肯定，较单纯周围支撕脱术，疼痛控制时间更长，复发率较低，有一定的应用价值。

[1] 周良辅.现代神经外科学[M].第二版.上海:复旦大学出版社,2015,1257-1271.

[2] 张志愿.口腔颌面外科学[M].人民卫生出版社,2012,406.

[3] 周杰,梁宜,陈勤,等.电针治疗三叉神经痛随机对照研究的Meta分析[J].上海针灸杂志,2017,36(4):478-483.

[4] 李升,向红,黄玉珊,等.奥卡西平治疗原发性三叉神经痛的Meta分析[J].中国老年学杂志,2015,35(24):7156-7158.

[5] 孙树平,杜小铭,韩荣红,等.三叉神经痛周围支撕脱术后复发的原因分析及处理[J].口腔颌面外科杂志,2008,18(3):185-188.

[6] 魏建华,刘宝林,付涛,等.四种钛种植体表面在模拟体液中诱导磷灰石沉积的研究[J].口腔医学研究,2003,19(1):25-27.

[7] 李静其,张锦清,李丹.采用种植体填塞神经孔治疗三叉神经痛[J].口腔医学.2003,23(6):377.

[8] 刘云鹏,姜俊杰,孙涛,等.游离骨折块移位距离对骨折愈合影响的实验研究[J].中华创伤杂志.2010,26(10):923-929.

R745.1+1

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ISSN.2095-8242.2017.041.7970.02

皖南医学院中青年科研项目（编号WK2013F27）：三叉神经痛周围支改良撕脱术与单纯周围支撕脱术治疗效果对比研究

本文编辑：李新刚