冠状动脉介入术后不同止血方法的护理观察与对比分析

文 凤，王 蓓

(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)

冠状动脉介入术后不同止血方法的护理观察与对比分析

文 凤，王 蓓

(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)

目的观察经桡动脉冠状动脉介入术后不同止血方法的止血效果。方法按随机数字表将124例患者分为A组42例、B组41例和C组41例。A组采用绷带加压包扎止血，B组采用气囊式止血器止血，C组采用板式止血器止血。观察3组患者止血失败率、止血时间及局部并发症发生率等。结果A组止血失败率、止血时间和疼痛评分均高于B组和C组；穿刺侧脉搏氧饱和度A组低于B组和C组；桡动脉闭塞率在A组(21.4%)最高，B组以及C组分别为7.3%及4.9%，经比较，差异均有统计学意义。结论临床上桡动脉止血尽量采用止血器，优先选择板式止血器。

经皮冠状动脉介入治疗；止血；桡动脉止血装置

桡动脉是冠状动脉造影及介入治疗的重要路径之一。与股动脉相比，桡动脉位置固定且较为表浅，易于压迫止血，加之周围无大血管及神经分布，与尺动脉构成良好的掌弓循环，因而操作较为安全。桡动脉拔除导管后的止血主要依赖外力压迫，早期一般通过手工压迫及绷带纱布的加压包扎实现[1-2]。随着技术及器械的发展，近年来多种桡动脉专用的止血装置逐渐应用于临床[3-4]。2015年1月至12月，本院心内科以传统绷带加压包扎法为对照，验证两种临床常用桡动脉止血装置的安全性及有效性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究获得本院伦理委员会审核批准。纳入标准：本科收治的经桡动脉径路行冠状动脉造影或介入诊疗患者，年龄18～85岁；桡动脉径路行冠状动脉造影或介入诊疗操作由同一治疗组实施；患者知情同意。排除标准：急诊手术，血流动力学不稳定状态，既往同侧行经桡动脉穿刺操作，Barbeau试验[5]异常，慢性肾功能不全，凝血功能异常，全身或穿刺局部感染。符合纳入和排除标准的患者124例，按照就诊顺序进行编号，再用Excel软件生成随机数，对随机数按大小进行排序后再将序号除以3，其随机出现的余数“0、1、2”分别对应3组，分别为A组42例、B组41例及C组41例。3组患者的一般资料比较见表1。

1.2 桡动脉穿刺方法 手掌至肘关节上1/3常规消毒铺巾，选择桡骨茎突近端桡动脉搏动最强处或稍上方为穿刺点，用1%利多卡因1～2 ml行局部麻醉，采用Seldinger法穿刺桡动脉，应用Terumo 6F桡动脉鞘，经鞘管常规注入硝酸甘油以及肝素，以Cordis桡动脉共用型导管行左右冠状动脉造影，根据病情需要进行冠状动脉球囊扩张或支架置入术。

1.3 止血方法

1.3.1 A组 采用绷带加压包扎止血。手术结束后退出鞘管2～3 cm，用纱布将注射器针帽卷住后按压于穿刺点，上方再予以圆绷带卷加压，然后用弹力绷带绕腕粘贴固定，注意松紧度适宜，以既能达到止血目的，又能触及桡动脉搏动为宜。绷带加压包扎4 h拆除，如无明显出血，拔除鞘管；如拆除绷带后仍有显著出血，则再次加压包扎30 min。

1.3.2 B组 采用气囊式止血器止血。使用TR Band气囊式压迫止血器，先退出鞘管2～3 cm，止血器的气囊中心对准穿刺点，扣紧腕带，注射空气13～18 ml使气囊膨胀，拔除鞘管。观察是否出血，如出血则再充气加压，止血同时尽量保持可触及远端桡动脉搏动。从加压开始1 h后抽气将压力减半，2～4 h后可视情况完全解压。

1.3.3 C组 采用板式止血器止血。使用WORK板式压迫止血器，先退出鞘管2～3 cm，压迫板远端1/3对准穿刺点，扣紧腕带，转动旋钮使压迫板施压于穿刺部位，拔除鞘管。观察是否出血，如出血则旋紧加压，止血同时尽量保持可触及远端桡动脉搏动。加压开始1 h后放松旋钮使压力减半，2～4 h后可视情况完全减压。

表1 3组患者的一般资料比较

1.4 观察指标

1.4.1 止血失败率 止血过程出现较为明显的出血为止血失败。计算止血失败患者例数占总患者例数的比例。

1.4.2 止血时间 为从桡动脉鞘管拔除至出血停止的时间。

1.4.3 指端脉搏氧饱和度 采用指套式光电传感器测定，评价实施止血措施即刻穿刺侧手掌末端供血情况。

1.4.4 桡动脉局部并发症 止血期间观察桡动脉局部并发症，包括桡动脉穿刺局部的瘀斑、渗血及血肿，其中直径大于2 cm的血肿定义为大血肿，小于等于2 cm的定义为小血肿。

1.4.5 疼痛程度 撤除止血措施前采用疼痛标尺作为评价疼痛程度的工具，1分为可引起注意的最轻微疼痛，10分为患者所经历过或所能想象的最大程度疼痛。

1.4.6 桡动脉闭塞 术后24 h采用彩色多普勒超声探查桡动脉，探查范围包括穿刺处局部及前臂桡动脉。桡动脉闭塞定义为超声探查下血管管腔的闭塞及血流信号的完全消失。

1.5 统计学方法 计量资料比较用方差分析，计数资料采用卡方检验，分类变量资料采用Wilcoxon及Nemenyi非参数检验。

2 结 果

3组患者临床观察指标的比较见表2。

表2 3组患者临床观察指标的比较

注：两两比较，与A组比较，1)P<0.05

3 讨 论

3.1 不同止血方法止血效果的对比分析 经桡动脉冠状动脉介入术以其损伤小、并发症少等优点而被临床广泛应用，随着这类患者的日益增多，围手术期的护理得到足够重视，其中手术结束后桡动脉止血也成为医护人员关注问题之一。目前桡动脉的止血方法基本依赖于外力对穿刺处的直接压迫，外力压迫的位置及压力大小直接关乎止血效果。桡动脉止血最早采用手工压迫或绷带加压包扎，其中手工压迫虽然对穿刺处的定位较为可靠，但是不能准确调节压力大小，此外手工压迫还易导致医疗人员疲劳，增加医护工作负担。绷带加压包扎法虽然能减轻医护工作负担，但绷带包扎时压迫力量分散呈带状，不能准确定位于穿刺处，如果包扎力度不合适或者位置偏移需要调整时，均需将敷料全部拆除重新包扎，过程中势必会造成新的出血或血肿进而影响预后，此外，绷带加压包扎时主要依靠绷带缠绕腕部加压，不能选择性地压迫桡动脉，止血过程中如果包扎过紧则可能阻断尺动脉血流以及手部的静脉回流造成肢端缺血以及胀痛，如果包扎过松则容易造成止血失败，绷带止血方法本身的局限性在技术上很难兼顾止血和桡动脉开放。梅静等[2]研究显示，止血器止血效果好于绷带加压包扎法。为此，本研究将临床使用较广泛的两种止血器应用于桡动脉止血，观察止血效果，发现两种桡动脉专用止血器止血效果均好于绷带加压包扎法。分析原因：两种桡动脉专用止血器可通过气囊或者硅胶板较为准确地压迫穿刺处，力量传递较为集中，而且两种止血器具有调整压迫力度功能，这种功能在达到止血效果的同时还可保持桡动脉的前向血流，避免局部血栓形成，进而避免术后桡动脉的闭塞；同时，本研究发现气囊式止血器的止血时间要长于板式止血器，Rathore 等[4]通过对794例患者的对照分析后也发现类似的结果。分析这两种止血器止血效果差异的原因可能与两种止血器的机械结构不同相关。气囊式止血器是通过对气囊充气产生压力，手腕部的轻微活动即可导致气囊形态的改变进而影响气囊对目标位置的压迫压力，压力处于波动状态[6]。而板式止血器通过硅胶板直接加压，硅胶板与气囊相比在手腕部活动时形态不易发生改变，因此压力较为恒定，这可能是造成两种止血器止血时间不同的主要原因。本研究结果显示，止血失败率、止血时间、疼痛程度，桡动脉闭塞率A组高于B组和C组，穿刺侧脉搏氧饱和度A组低于B组和C组，经比较，差异有统计学意义。提示，临床上桡动脉止血尽量采用止血器，优先选择板式止血器。

3.2 使用止血器的护理注意点 止血过程定时巡视，巡视内容：生命体征，穿刺处有无出血及血肿，肢体肿胀程度，肢端皮肤温度、颜色以及术侧肢体感觉运动功能；定时调整止血器压力，每次调整压力后不要立即离开，需继续观察1～2 min，明确无新发出血及血肿后方可离开；对高龄、长期高血压、糖尿病以及慢性肾功能不全等血管情况较差患者，拆除止血器前应将止血器压力调至最低后继续观察30～60 min，若无出血或者血肿后再拆除止血器；术后疼痛应激等因素可能诱发迷走反射，除定时监测生命体征外还注意患者有无打哈欠、恶心、头昏、心慌以及出冷汗等症状，警惕迷走神经反射的发生；由于导管术后可能造成术侧动脉痉挛，加之肢体肿胀等原因，48 h内应避免在术侧测量血压以及静脉输液。

[1] Oren O,Oren M,Turgeman Y.Transradial versus transfemoral approach in peripheral arterial interventions[J].Int J Angiol,2016,25(3):148-52.

[2] 梅静,郭小平.经桡动脉冠状动脉介入术后两种止血方式的护理观察与对比分析[J].解放军护理杂志,2007,24(12B):49-50.

[3] 朱中生,陈绍良,叶飞,等.TR Band和RDP桡动脉止血装置在经桡动脉介入术后的应用[J].中国组织工程研究与临床康复, 2009,13(39):7699-7702.

[4] Rathore S,Stables RH,Pauriah M,et al.A randomized comparison of TR band and radistop hemostatic compression devices after transradial coronary intervention[J].Catheter Cardiovasc Interv,2010,76(5):660-667.

[5] Barbeau GR,Arsenault F,Dugas L,et al.Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and plethysmography: comparison with the Allen's test in 1010 patients[J].Am Heart J,2004,147(3):489-493.

[6] Pancholy SB.Impact of two different hemostatic devices on radial artery outcomes after transradial catheterization[J].J Invasive Cardiol,2009,21(3):101-104.

R472

A

1671-9875(2017)10-1086-03

文凤(1985-)，女，本科，护师.

2017-04-25

王蓓，第二军医大学附属长征医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.020