精益六西格玛管理法在换药室治疗车设计中的应用

2017-10-24梁红燕胡宏鸯李爱妮杨丽芳魏惠燕张慧霞

护理与康复 2017年10期

关键词：六西格玛管理法换药

梁红燕，胡宏鸯，李爱妮，杨丽芳，魏惠燕，张慧霞，邱瑾

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

精益六西格玛管理法在换药室治疗车设计中的应用

梁红燕，胡宏鸯，李爱妮，杨丽芳，魏惠燕，张慧霞，邱瑾

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

为设计出符合临床需要的换药室治疗车，应用精益六西格玛管理法,通过定义、测量、分析、改善和控制，找出普通治疗车在临床使用中存在的问题进行改善，成功生产出换药室治疗车。新的换药室治疗车使用后，患者换药时间较使用普通治疗车缩短，同时患者慢性伤口感染率使用前后无差异。

治疗车；换药；精益六西格玛管理法

随着人口老龄化，慢性溃疡的发生率越来越高[1-2]。伤口专科护士开展的慢性溃疡专科门诊工作中发现患者的创面复杂、多样，在清创到创面包扎过程需要很多的伤口敷料以及压力治疗等材料，这对目前治疗车提出更多要求。由于市面上普通治疗车操作台面狭小，物品摆放有限，导致换药过程中台面容易杂乱，增加污染风险,工作效率低下[3]。精益六西格玛管理法是将精益的理念和六西格玛管理方法结合起来并发挥二者的优势互补作用的一种经营管理创新的有效方法,其本质是消除浪费。精益侧重于效率、杜绝浪费，六西格玛管理则侧重于产品和服务的质量[4]。2014年1月至6月，本院伤口造口专科将精益六西格玛管理法应用于换药室治疗车设计中，效果较好，现报告如下。

1 方法

科室成立换药室治疗车设计管理小组，按照精益六西格玛管理体系，即定义(Define)、测量(Measure)、分析(Analyze)、改善(Improve)和控制(Control)5个步骤，在实施过程中加入了精益的哲理、方法和工具，以数据为基础，找出目前普通治疗车使用中存在的问题，分析原因，制定改进措施，以设计出一款多功能医用治疗车。

1.1 定义阶段将项目定义为设计一款多功能医用治疗车，以扩大操作空间，增加其储物能力，减少护士操作期间起身取物次数，从而缩短患者的平均换药时间。

1.2 测量阶段测量护士操作过程中起身取物次数，单次人均换药时间。起身取物次数由一人专门现场观察记录，以护士换药操作为开始到换药结束时，计算其起身取物品的次数。前期现场观察7 d，发现护士换药过程中30 min内平均起身6次，除去开始接待患者和操作结束，护士换药过程中仍需要平均起身4次取物。人均换药时间以本院伤口门诊换药流程数据记录表为依据，登记从患者进入诊间护士接诊为开始时间，到护士换药后洗手完毕为结束时间。以当天慢性伤口患者换药时间总和，除以当天换药患者总数，得到当天人均换药时间。回顾历史记录数据，计算1个月的数据，得人均换药时间为32.16 min，将其作为基础值。采用查检表法随机抽查30个样本(病例)以检验数据记录的准确性，通过计算，随机抽样30个且0差错，测量系统的准确性在90%以上，故测量系统可接受，并用此方法进行后续3个月的检测统计。根据以上两组指标测算确定以人均换药时间缩短至25 min，作为六西格玛关键质控点。将感染率作为制衡指标，与原指标相比无显著性差异为目标，感染率目标值控制在15%以内。

1.3 分析阶段选用精益工具意大利面条图[5]进行阶段分析，按照人员、物料或信息的移动传输顺序，沿着流动路径绘制出换药过程人员走动距离意大利面条图，见图1。根据测量阶段获取数据和意大利面条图，观察发现，患者进入诊室后接诊护士在整个换药过程中需在不同位置的储物柜中获取敷料、治疗包、纱布等换药物品。在换药期间发现床边操作时，普通治疗车储物及平面可摆放面积影响操作过程，同时换药方案调整等无法事先预知等因素，需要多次起身取物，在30 min里走动冗余过多。通过精益六西格玛管理法及失效模式和效果(Failure Mode and Effect Analysis，FMEA)分析，发现因普通治疗车的缺陷而造成护士“无谓走动”是最大的浪费之一。再通过头脑风暴法及文献检索，分析普通治疗车存在的缺陷：临床换药时物品较多，如无菌包、纱布、绷带、胶布、免洗液等,没有足够的空间摆放；物品常堆放于治疗车台面上，导致操作台面空间变小，常发生叠放等违反无菌操作的行为；治疗护理物品摆放呈无序状态；移动过程中台面上物品滚落现象频发；无菌物品与污染物品未作有效分类放置，易导致交叉感染，不符合医疗物品的规范处置；一般锐器盒放置于底层，护士在操作中反复弯腰，易造成护士自身职业性肌肉骨骼疾患[5-7]，并且在投放锐器时由于视野不清晰，投放锐器的手极易被锐器所刺伤[8-9]；护士因取物不便，频繁起身取物，在有限的空间内加大了人体占用空间，易干扰诊间其他治疗的开展。

图1 换药过程人员走动距离意大利面条图

1.4 改善阶段根据分析阶段获取信息，在普通治疗车基础上设计出一款多功能医用治疗车(换药室治疗车)。

1.4.1 确定新设计的治疗车需要具备的功能和优先顺序新设计的治疗车需要具备的功能：操作台面能有所拓展；护士取常用物品(绷带、剪刀、测量尺、敷料以及治疗方案改变或紧急处置中的止血材料等)不必起身，随手可取；有垃圾分类放置处，有免洗手液放置处，有地方可以放置评估单等。针对上述需要安置功能，根据其使用频率，对治疗车上需要放置的物品进行排序打分。第1轮由组员选出需要放置的排名前14位的物品。第2轮把认为治疗车需要放置的物品用1～14分进行打分，把认为最需要的打14分，最不需要的打1分，统计14件物品的总评分，根据总分由大到小排列，确定优先顺序。

1.4.2 确定换药室治疗车草案设计换药室治疗车设计管理小组每位成员(共6人)根据已确定的治疗车必须具备的设计要求，进行各自独立的完整换药室治疗车设计，期间相互不讨论。初稿设计完成后，每位成员介绍自己设计方案的优缺点。制作筛选的表格，选择“胡宏鸯”的设计方案(按随机数字表选择)为基准方案，对于原定治疗车必须具备的设计要求进行比较，利用Pugh 矩阵横向比较每位成员的设计方案与“胡宏鸯”的基准方案。列出治疗车需要具备的设计要求，将各组员的设计在每个单项方面与“胡宏鸯”的基准方案进行优劣对比打分。“+”表示成员的设计优于“胡宏鸯”的基准方案，得1分；“0”表示两组设计满足条件方面相近无差异，得0分；“-”表示组员的设计低于“胡宏鸯”的基准方案，得-1分。运用27 Pugh Concept Matrix优化设计出适合换药室治疗车的最佳组合方案，最后“魏惠燕”的设计方案总体得分最高，确定以此为设计总方向，在其设计不足的单项上，选择该单项较为优秀的其他组员设计方案进行整合优化，最终设计出符合临床换药室使用的治疗车。

1.4.3 设计图转化根据“魏惠燕”的设计方案，暂时确定以此作为换药室治疗车设计图，并联系治疗车制作厂家，经现场测量及设计细节确认，最后确定换药室治疗车设计图，见图2。在生产过程，根据材料和实际制作工艺，再后续沟通1个多月，3次修正后，生产出实物换药室治疗车，见图3。投入使用后，换药室治疗车可容纳14种物件，可供应5个工作日的消耗量。

图2 换药室治疗车设计图图3 换药室治疗车实物图

1.5 控制阶段在临床应用新型治疗车，持续3个月监测下肢慢性溃疡换药时间，慢性溃疡感染率。使用新型治疗车后，与原治疗车作比较，对存在的缺陷作进一步分析、改进，并联系厂家进行治疗车改进。此换药室治疗车获得国家实用新型发明专利，同时为达成缩短换药时间和维持感染率无明显差异的目标，修订了患者就诊流程[10]，洗手依从性检查制度等控制措施，维持改进成果。

2 效果评价与结果

2.1 评价使用新设计换药室治疗车前(2013年5月至10月)，206例下肢慢性溃疡患者进行换药，统计每例患者的换药时间，并观察及记录慢性伤口感染率。使用新设计换药室治疗车后(2014年4月至6月)，132例下肢慢性溃疡患者进行换药，统计每例患者的换药时间，并观察及记录慢性伤口感染率。慢性溃疡感染率 =发生医院感染患者例数/就诊患者总例数×100%。数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。

2.2 结果使用新设计换药室治疗车前后患者换药时间及感染率的比较,见表1。

表1 实施新设计换药室治疗车前后患者换药时间及感染率的比较

3 体会

精益六西格玛管理法结合了精益生产与六西格玛管理各自的优点，实现了“一加一大于二”的增效作用。既有精益生产关注的过程速度，又有六西格玛一贯提倡的过程质量，将其融入医院换药室治疗车的设计中，有利于生产出符合临床需要，同时科学、合理的换药室治疗车。通过六西格玛管理法，从定义阶段为设计一款多功能换药室治疗车开始，到测量阶段发现存在问题，再进行问题分析，根据分析阶段结果改进普通治疗车，形成最优换药室治疗车。如在操作台面上加密封式围栏以及透明敷料柜的搁板边缘加挡条，有效避免换药用物在治疗车运动状态下发生掉落；通过可拉伸的台面和搁板，有效拓展操作平台空间；通过一组分隔式的综合收纳柜，将用物如利器盒、免洗液、操作手套、剪刀、测量尺、医用棉签、一次性无菌刀片等逐一分开放置，护士操作中无需弯腰就能在开阔的视野下丢弃利器，减少针刺伤的发生，对医护人员锐器损伤的风险有预防作用[11]；利用螺钉及支撑臂等的作用，对新治疗车部分零件进行有效折叠收缩，不占空间，节约了空间成本；在操作台面和底板之间，有多个透明有机玻璃敷料柜，能较为直观的看到柜内物品及数量，为取用及添加物品增加方便性，同时减少护士操作期间起身取物次数和往返取物的时间及体力，缩短患者的平均换药时间，敷料柜上方开口，用于添加所需物品，下方开口，用于取物，做到近效期物品先用，一次取一物，防止交叉感染；通过2个垃圾桶有效实现垃圾的分类存放，避免交叉感染，降低医院感染。表1显示，使用新设计换药室治疗车后患者换药时间明显低于实施前，经比较，差异有统计学意义；同时患者慢性伤口感染率使用新设计换药室治疗车前后比较，差异无统计学意义。说明精益六西格玛管理法用于换药室治疗车设计中，有利于生产出符合临床需要的换药室治疗车。

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