从经筋弓弦特性探析针刀治疗膝骨性关节炎

2017-10-23刘建民刘晶

中国医药导报 2017年27期

刘建民　刘晶

[摘要] 根据古代文献对经筋的论述和阐释，本文深入分析膝骨性关节炎与经筋理论的关系，认识到膝部经筋弓弦力学特性维系了膝关节的正常生理功能。当经筋受损，会在其循行线路尤其是经筋“结”“聚”部位出现结节病灶，导致病变部位的疼痛和功能障碍。基于经筋弓弦力学特点，结合现代医学及生物力学对膝骨性关节炎认识的启示，本文探索针刀治疗膝骨性关节炎的优势和机制，认为膝关节经筋弓弦特性指导针刀治疗膝骨性关节炎，能够体现中医整体观和筋骨并重，一方面丰富了中医学治疗膝骨性关节炎的理论，另一方面为提高针刀治疗膝骨性关节炎的临床效果提供了新思路。

[关键词] 经筋理论；膝骨性关节炎；针刀疗法；弓弦力学

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（c）-0161-04

[Abstract] According to the discourse and interpretation of ancient classics for aponeurotic system， this paper analyzes the relationship of knee osteoarthritis and aponeurotic system theory deeply， and realizes that the characteristics of aponeurotic system and bowstring mechanics of knee maintain the normal physiological function of knee joint. When the aponeurotic system is damaged， nodular lesions will be appeared in the following lines， especially in the "knot" and "conglobulation" parts of aponeurotic system， which leads to the pain and dysfunction of lesion site. Based on the characteristics of aponeurotic system and bowstring mechanics， combining with the revelation of the understanding of modern medicine and biomechanics for knee osteoarthritis， this paper explores the advantage and mechanism of acupotomy in the treatment of knee osteoarthritis， it is considered that acupotomy in the treatment of knee osteoarthritis guided by the characteristics of aponeurotic system and bowstring of knee joint can reflect the holism concept of Chinese medicine and equal importance of muscles and bones. On the one hand， it enriches the theory of traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis， on the other hand， it provides a new idea for improving the clinical effect of acupotomy in the treatment of knee osteoarthritis.

[Key words] Aponeurotic system theory； Knee osteoarthritis； Acupotomy therapy； Bowstring mechanics

膝骨性关节炎（KOA）是中年以后最常见的慢性、退行性关节疾病，临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀、功能障碍，甚至引起关节严重畸形导致丧失行走能力，给患者带来了严重的不良后果[1]。随着我国社会人口老龄化，KOA患者人群日益增加，有流行病学调查显示，我国60岁以上老年人群体中KOA患病率达18%[2]，按當前我国老年2.2亿人口计算，全国老年人KOA患者竟达4千万，由此产生的医疗负担和社会经济负担对我国当前医疗提出了严峻挑战。结合现代医学对于KOA的防治认识，如何发挥祖国传统医学优势应对KOA疾病成为当前医学研究热点，笔者从中医学经筋理论和经筋弓弦特性出发，分析针刀疗法治疗KOA的优势，以期为临床提供有效借鉴。

1 中医学对KOA的病因病机认识

祖国医学将KOA首先归属于“痹症”范畴，《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，风、寒、湿邪侵犯人体腠理，经脉受阻，气血运行失常，筋脉失去濡养，风寒湿邪为本病常见的外因；其次，中医学认为KOA的产生与人体机体生长规律有关，如《素问·上古天真论》曰：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”老年人肝气衰、肾气衰，筋骨失养，则关节不利，据此，肝肾亏虚是本病发病的根本；因此，本虚（肝肾亏虚）标实（感受外邪）是本病的病机特点，也有学者以“本痿标痹”名之，本痿是肝肾亏虚、筋骨失养为本，标痹指风寒湿痹阻经络，气血运行不畅，同时夹杂痰湿、血瘀为标[3]。与KOA发病之前或早期出现的下肢膝部肌力减退、关节周围肌肉萎缩，逐渐出现以关节疼痛、麻木、肿胀和屈伸不利，甚至僵硬、畸形为主的临床症状相一致。endprint

2 经筋弓弦特性与KOA

2.1 经筋循行分布膝关节

十二经筋是十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系，十二经筋总括全身之筋，而隶属于十二经脉，筋与脉并为系，循行与十二经脉基本一致[4]。经筋循行途中有“结”“聚”“散”“布”的特点，在循行过程中，遇骨节则或结、或聚，如《素问·五脏生成》曰：“诸筋者，皆属于节。”明代医家张介宾提出：“十二经脉之外而复有经筋者……故十二经筋皆起于四肢指爪之间，而后盛于辅骨，结于肘腕，系于关节，联于肌肉，上于颈项，终于头面，此人身经筋之大略也。”根据经筋循行分布，与膝关节相关联的经筋包括足三阳经筋和足三阴经筋，这些经筋“结”“聚”，包绕着膝关节，所以足三阳经筋和足三阴经筋的生理、病理变化与膝关节的功能密切相关。

2.2 经筋弓弦特性维系膝关节的结构和功能

十二经筋能约束骨骼，以利于关节屈伸，保持人体正常运动功能。正如《素问·痿论》所说“宗筋主束骨而利机关也”，以及《类经·十二经筋结支别》所述“经筋连缀百骸，故维络周身、各有定位”“筋有刚柔，刚者所以束骨，柔者所以相维”，是对经筋作用“约束关节，同时各经筋之间相互协调作用保证和维持关节正常的运动”的高度概括。膝部足三阳刚筋与足三阴柔筋，刚柔协同，阴阳平衡，不仅组成膝关节基本结构，还为膝关节提供动力，保证屈伸功能，维持正常运动。膝关节以股骨、髌骨、胫骨、腓骨为弓，连结这些骨骼的关节囊、韧带、筋膜为弦，由此形成了膝关节弓弦力学结构[5]，而经筋是维持膝部正常结构的关键体系，也担负着膝关节运动功能的重要作用。

2.3 经筋致病与KOA

《素问·痹论》云“痹在于骨则重……在于肉则不仁……”，《灵枢·经筋篇》所述“足太阳之筋……其病……腘挛”“足少阳之筋……其病……引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急”“足阳明之筋……其病……脚跳坚，伏兔转筋”“足太阴之筋……其病……膝内辅骨痛”“足少阴之筋……其病……及所过而结者皆痛及转筋”“足厥阴之筋……其病……内辅痛”等等，可见经筋致病影响膝关节部位出现“腘挛”“膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急”“脚跳坚，伏兔转筋”“膝内辅骨痛”“痛及转筋”“内辅痛”等等，皆与KOA早期膝关节疼痛和运动障碍、后期出现局部硬结和畸形的症状相一致。膝部经筋结、聚异常，必然导致膝部弓弦力学平衡失调，膝关节周围的软组织长期受力异常后，人体为了自我修复，在弓弦结合部和弦的应力集中点，即膝关节髌韧带、内外侧副韧带、内外侧支持带、股四头肌、缝匠肌等软组织的附着点产生粘连瘢痕和挛缩，异常的应力导致膝关节受力的力线发生变化，病情进一步发展，在膝关节周围软组织起点与止点处形成硬化、钙化和骨化，最终形成骨刺、骨节错位及关节间隙变窄，导致关节软骨的磨损。这样就形成了膝关节的髌韧带、内外侧韧带、股四头肌、缝匠肌等软组织在股骨、胫骨、腓骨和髌骨的附着处产生粘连、瘢痕、挛缩，以此为点，髌韧带、内外侧韧带、股四头肌、缝匠肌等软组织行经路线为线，在膝部冠状面、矢状面、水平面形成立体网络状的病理构架。

2.4 经筋弓弦特性指导KOA治疗

前贤在治疗经筋之病时提出“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”的治疗原则；另外，《灵枢·刺节真邪》提出“解结”之说，“坚紧者，破而散之，气下乃止，此所谓以解结者也”“一经上实下虚而不屈者，此必有横络盛加于大经之上，使之不通。视而泻之，此所谓解结也”均为临床治疗经筋病证奠定了理论基础，从方法上还涉及到“扞皮开腠理”“揉节缓筋”及“按积抑痹”等具体施治法，从而完善了经筋病“解结”的内涵。因此，针对膝关节经筋病，诸多医者通过不同方式方法开展了有效的治疗。日本学者采用三阴交、足三里、阴陵泉、鹤顶、梁丘、血海等埋针加艾柱灸，膝关节周围用远红外线照射等方法治療变形性膝关节炎，疼痛和膝关节功能均可改善[6]。梁树勇等[7]在膝关节经筋局部及周围实施推拿、针刺、拔罐等方法以达到“结解则松，筋松则顺，筋顺则动，动则不痛”的效果；张书剑等[8]、范小利[9]循经筋阿是穴艾灸、温针灸治疗KOA优于传统经穴灸法；陈浩雄等[10]将膝关节周围疼痛敏感点，关节周围肿胀、硬结、压痛部位确定为经筋病灶点，并以此作为治疗点采用中药外敷治疗膝骨关节炎取得了肯定疗效。综合以上医家治疗KOA不难发现，着重于膝部经筋弓弦力学平衡的恢复，从松解膝关节周围的肌肉、韧带及关节囊的起点与止点及滑液囊等软组织的粘连和瘢痕，调节膝关节内的力平衡，以恢复膝关节正常弓弦力学稳定，是实现KOA治疗取得良好效果的关键所在。

3 经筋弓弦特性指导针刀治疗KOA

3.1 经筋弓弦特性指导针刀治疗KOA的意义

根据以上经筋弓弦特性与膝关节及KOA的联系，笔者认为采用针刀疗法治疗KOA具有明显优势。“针刀疗法”取中医、西医之长，将中医针灸的“针”和西医外科的“刀”相结合，既发挥西医外科手术刀之“刀”对局部粘连、瘢痕等病灶能切割、剥离、松解的作用，又体现中医针灸之“针”疏经通络、活血行气之功，不仅能恢复病变局部的生化和物理平衡，而且实现了调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络、调理脏腑的作用[11]。黄敬伟等[12]从生物力学结合中医古典“十二经筋图形”标记的生理“筋结点”对人体动态活动过程经过认真的考察，认为机体的动态活动具有犹似古典十二经筋图像的线力作用，当这些线力群牵拉力“超阈限”地作用于其两端的应力点时，便可导致应力点发生病理性的“筋结点”。而后由点到线、由线到面、再由面的一维向多维化演进，最终导致经筋病变点、线、面及多维性病变系列的形成。这与笔者分析KOA存在膝关节经筋弓弦力学失衡，影响膝关节功能障碍和最终导致关节畸形的认识是一致的。王庆甫等[13]采用小针刀在髌周、侧副韧带和髌韧带附着处、腘窝等部位以纵行剥离为主，辅以横行剥离，对42例KOA患者进行治疗，明显改善了膝关节功能。齐丹丹等[14]通过对KOA患者采用针刀结合揉髌按摩治疗，总有效率为98.7%，可见，针刀能恢复经筋弓弦力学平衡，不仅使痉挛缩短的骨骼肌得到弹性恢复，进而减少对膝关节过大的病理性牵拉，也可达到重建膝关节弓弦力学平衡的目的。endprint

3.2 经筋弓弦特性指导针刀治疗KOA入路选点

膝关节经筋致病而见“结”“聚”与现代医学提出的“扳机点”，即在骨骼肌纤维中可触及的紧张性条索上高度局限和易激惹的点[15]相类似。临床上膝关节“筋结点”“筋聚点”分布在髌底的股四头肌鍵、髌尖的髌韧带、髌内外侧支持带等在髌骨上的附着点，胫骨内侧髁部胫侧副韧带止点，股薄肌、半腱肌和缝匠肌形成的“鹅足”，股骨内侧髁部内收肌结节、半膜肌止点、胫侧副韧带起点、后侧的腓肠肌内侧头起点，股骨外侧髁腓肠肌外侧头的起点，腓骨头的股二头肌腱的止点，胫骨结节髌腱的止点，胫骨结节外侧髂胫束的止点等等。韦嵩等[16]治疗痹证采取远近结合的办法进行治疗，病在上位的可在经筋所循行的下端进行治疗，上述各点正好与笔者调节膝部经筋之弦选点相一致，具体为：鹤顶穴（髌骨正上缘，股四头肌腱处）、髌外上（正当骸骨外缘上份，股外侧肌处）、髌外（髌骨外侧缘中份，髌外侧支持带、膝关节囊皱襞处）、髌外下（骸骨外侧缘下份，骸外侧支持带处）、胫骨外髁（胫骨外侧髁，骼胫束止点处）、髌内上（髌内侧缘上份，股内侧肌腿处）、髌内（髌内侧缘中份，股内侧肌键处、膝关节囊皱襞处）、髌内下（髌内侧缘下份，髌内侧支持带处）、胫骨内髁（胫骨内髁处）、髌下（髌骨下缘，髌韧带处），根据弓弦力学调整的远侧治疗需求，亦可考虑患侧髂脊缘、髂前上棘、承山穴、跟腱等处选点。

3.3 典型案例分析

患者，李某，女，60岁，以“反复右膝疼痛、活动受限4年，加重1周”为主诉于2016年11月就诊于湖北中医药大学附属国医堂门诊。患者诉长期负重体力劳作，4年前逐渐出现右膝关节肿痛，行走不便，关节屈伸受限，上下楼梯加重，坐起立行时膝部酸痛不适，多次予“针灸、推拿、理疗”治疗后症状当时好转，但仍反复发作。查体：跛行步态，右膝关节稍肿胀，中度内翻畸形，右膝前及腘后广泛性压痛，关节内外侧及鹅足滑囊压痛尤甚，条索状结节形成，右髂嵴缘臀大肌、臀中肌附着处压痛及结节形成，在腓肠肌内外侧头肌腱与肌肤交界处（承山穴）压痛，足踝内侧压痛及结节形成，右磨髌试验阳性，右浮髌试验阳性。右下肢股四头肌肌力Ⅳ级，右膝活动时弹响明显，活动度：屈100°，伸5°。辅助检查右膝关节正侧位片示：内侧间隙变窄，髌尖、髁间嵴轻微骨质增生。针刀松解选点取膝周经筋之弦附着点：鹤顶穴、髌外上、髌外、髌外下、髌内上、髌内、髌内下、胫骨内髁、髌下、右髂嵴缘、承山、跟腱处。经过2次针刀并配合推髌、牵伸膝关节等治疗，患者右膝肿胀消退，疼痛较前明显好转，活动改善。查体：右磨髌试验阴性，右浮髌试验阴性，右膝活动时弹响减少；活动度：屈120°，伸10°。术后3个月、半年后随访未见复发。

分析：该患者疾病日久，反复发作，多次在膝关节局部采用针灸、推拿、理疗等治疗，疗效不持久。根据经筋弓弦特性的分析，通过在膝关节之弦起止点进行针刀松解，从而取得近期和远期疗效。余红超等[17]采用针刀治疗KOA，针刀松解膝前区取髌尖下缘点，内外膝眼，内侧副韧带中点，鹅足囊滑囊点，髌股韧带内、外上缘点，髌骨内、外侧支持带压痛点；膝后区取股骨内、外侧髁点，胫骨内侧髁下方点，胫骨外侧髁点等，与笔者从经筋弓弦特性的分析指导针刀入路选点基本相同。黄贵伟[18]采用针刀松解术治疗KOA，总有效率达98.4%，也采用了相似的针刀入路方法。肖红[19]研究表明，针刀松解法能降低KOA兔模型软骨基质金属蛋白酶-3水平，升高兔膝关节软骨Ⅱ型胶原水平，从而为弓弦力学指导的针刀治疗KOA的机制提供科学依据。而新近研究表明[20]，KOA严重程度与患者血浆和关节液趋化因子12的表达水平呈正相关，针刀疗法的作用机制是否与其相关有待今后深入研究。另外，随着当前信息技术的发展，如果三维可视化膝关节间隙的精確计算得以实现[21]，从弓弦力学角度探讨针刀治疗KOA的评价和机制将会得到迅速发展。

4 小结和展望

4.1 重视“筋骨并重”

中医学认为KOA属“筋痹”“骨痹”范畴。“筋痹”和“骨痹”是KOA在不同阶段密不可分的两个病理状态，两者相互影响，相互作用，并对膝骨关节病理发生及发展有着深远的影响。笔者以经筋弓弦特性分析KOA，既重视“筋”与KOA的联系，也重视“骨”对本病的影响，正所谓“筋”“骨”并重。

4.2 强调“整体观念”

经筋体系是人体经络系统一个相对独立的单元系统，临症时需要以整体观为主。膝关节局部弓弦力学稳定也需要考虑远近相结合的处理原则，不仅要着重治疗膝部经筋，还应在与膝关节经筋所循行的远端如髂嵴缘、承山、跟腱等处进行治疗。以整体观为基本原则，是针刀治疗KOA从经筋弓弦特性出发的又一体现。

4.3 丰富KOA治疗理论

分析经筋弓弦特性指导针刀治疗KOA，进一步丰富了临床治疗KOA的理论，为提高KOA的临床疗效提供了新的思路。在此理论指导下，充分发挥针刀的“针”和“刀”的治疗作用，不但经筋结聚得解，经络疏通，脏腑调和，而且“刀”之剥离粘连、松解痉挛也弥补了传统其他方法的不足，然而，针刀治疗KOA相关问题还有待今后深入研究。

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