浅议病历档案的社会价值

范晓棠 陈东杰

【摘要】病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，已经完成并进入病案室的病历称为病历档案。病历档案不仅是医院重要的档案资料，而且在社会的许多方面都具有重要的甚至是不可替代的作用。本文就此問题做简要综述，以提高人们对病历档案重要性的认识。

【关键词】病历；档案；病历档案

病历档案是患者在医院住院期间全部资料的详细记录，不仅对患者的诊断、治疗、随访、复诊有重要的作用，而且，病历档案还具备医学领域以外许多重要的作用，现综述如下。以提高各阶层各领域对病历档案重要性的认识。

所谓病例档案是指患者在医院就诊时医生记录的关于患者的病情、化验、特殊检查、诊断、用药、手术及其他处置情况的记录，以纸质或电子记录的方式记录下来。在辞海和一般的研究书籍当中将病历和病历档案做统一解释，或者称病历为病历档案的俗称。《病历书写基本规范试行》卫医发[2002]第190号第一条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。”病历和病历档案的内容是一样的，但二者又有区别，前者往往是患者正在就诊时的资料的记录，而后者往往指就医结束后医疗部门归档保管的一切有关患者情况记录。

一、病历档案在医学领域的作用

基于病历档案的特殊性、专业性和唯一性，在患者疾病诊断治疗及随访中的作用是不言而喻的，不仅患者住院期间的病情变化要及时记录，而且其间一些特殊治疗、特殊用药、甚至特殊隐情、特殊签字均需妥善保存，详细记录，部分还要替患者保密，有些内容只能是患者个别近亲家属知晓，有些应患者要求只能患者个人知晓。而以上所有这些都和患者的恢复、心理、情绪有重要的关系。所以，病历档案要及时记录，检查单、报告单要妥善保存，按时间、类别附在病程记录后面，以便在教学、讨论病历、疑难重症病历会诊时参考。

每一位患者的病情千差万别，各具特点，所以根据每一个患者情况记录形成的病历档案都是唯一的，不可复制的。一旦丢失，则不可再现。有些特殊病情的病历档案更是珍贵，甚至是价值无限。一些罕见少见病历档案有时多少年才遇到一例，其科研价值不言而喻。

有些病历档案在我们回顾病例分析、临床科研报告、流行病学报告的总结中起着关键性作用，不可替代。如果没有病历档案支撑的上述报告是没有可信性的。

二、病历档案在司法领域中的作用

在目前社会公民的法律意识极大增强的前提下，我国医疗纠纷、医疗案件也不断增加，上涨势头遏制困难，该情况极大影响了各类医疗机构的正常医疗秩序，从根本上损害了广大人民群众的根本利益，也极大影响了我国政府的公信力和我国在国际相关领域的国际形象。关系到我国上至国家机关工作人员，下至普通老百姓每一个人的切身利益，不把该类问题解决好，小了会成为社会不稳定的重要因素，大了甚至出现百姓群体事件的导火索，发生于各地的医闹、杀医事件，造成了多起群体事件的发生，既有患方的，也有医务人员方面的。这就要求我们正确、积极对待病历档案。保证他的真实性、客观性和历史性，一旦出现医疗纠纷或案件，就让它成为患者、医疗机构和司法机关鉴别真伪的重要依据，也是正确处理、协调患者及医疗人员纽带。所以，依法保存、管理、使用病历档案是我国当前各级医疗机构的工作重心。此项工作不仅保护了广大医务工作者的切身利益，也保护了广大患者的切身利益。

因此，病历档案成为正确化解医患纠纷、卫生行政部门进行医疗事故鉴定、甄别医疗行为对错的重要依据。病历档案质量的提高及管理，必将成为维护医患各方合法权利，减少和防范医疗纠纷的关键环节。

三、病历档案在史料中的作用

一些特殊的病历档案往往具有重要的甚至不可替代的史料作用，例如北京协和医院自1921年建院以来保存了300万份病历，不仅成为医学研究的重要资料，而且成为史学家、社会学家研究历史事件的重要史料。这就是许多名人的就诊记录。他们的病历档案如今已成为具有历史文献价值的资料。如孙中山、宋庆龄、蒋介石、张学良等等众多历史上的重要人物。

编号为“9954”孙中山先生的病理报告就在其中的一个铁皮柜子里。后世多误传为肝癌，而尸检病理报告为：胆囊腺癌。日本人把孙中山的病理检查标本、肝脏检查的一个标本一并拿走，只给协和医院留下了一张借条。

20世纪30年代，张学良在南京参加国民会议时染上风寒，迅速返回北京，由于病情加重，高热导致昏迷，于1931年6月1日住进北京协和医院，为此国民党蒋介石对广东军阀的讨伐行动延期，因为该行动必须征得张学良的同意，为此蒋介石特派张群来到协和医院，带去蒋介石的亲笔信，最终由于张学良病情危重无功而返。 1934年，蒋介石、宋美龄夫妇为检查身体，也为求得一时清净休息静养，来到协和医院，一段时间后的1934年10月16日二人为剿共匆匆离院。

国际友人埃德加·斯诺、安娜·路易斯等在北京协和医院的住院病历更加珍贵。许多病历记载了许多的世界首例、中国首例、医院首例的危重疑难及罕见病况，像我国首例贲门癌切除术、首例全肺切除术等，都具有医学、文化、历史的多重价值，堪称“活着的历史”。

四、病历档案在保险行业中的作用

面对我国不断发展的社会保障制度、保险制度及社会救助的飞速发展，尽快建立和完善适应时代要求的医疗保险制度迫在眉睫。各类保险公司适应社会变化的新的医疗险种层出不穷，我国国家层面极力倡导的企业、事业单位医保，让国家社会统筹资金与个人资金有机结合。不管哪种保险，不管哪个险种选择以及疾病种类，直到病种核算，保险核算，报销费用核算等，均离不开完整、真实、客观的病历档案。这就要求我们做好病历档案的收集、整理、保管等工作。病历档案的重要性体现在：1.为选择险种和确定基本医疗费用提供依据；2.为参保人及核保兑赔提供原始证明材料；3.为制定医疗单病种费用提供依据；4.为制定和调整医疗保险费用标准提供数据信；5.在医疗保险监督审核中起重要作用；6.有利于医疗保险机构对医疗服务指标进行质量监替控制；7.为分析医疗保险预防保健投入的预算提供信息。

五、病历档案在养老方面的作用

我国自1999年进入老龄化社会以来，养老已成为社会普遍关注的话题，由于老年人往往存在各种老年病，所以，既往的病历档案资料在养老过程中可作為子女、社区护理人员及各类养老机构人员重要的参考资料，以便防患于未然，而目前推行的电子化病历，更加方便了相关医院及养老机构或个人的信息共享，甚至足不出户即可调阅老年人的既往病历档案资料，作为参考。

总之，病历档案在社会多方面的具有重要的作用，如何严格、规范管理关系到患者、医师及相关单位的切身利益，尤其近年电子病历的出现，信息技术的发展，给病案管理提出了更高的要求。如何应对这些挑战，是我们病历档案工作人员的重要任务。

【参考文献】

[1]张立平.军队医院管理学第1版[M].人民军医出版社.

[2]《病历书写基本规范（试行）》（2002年8月16日卫生部、国家医药管理局制定）第一章第一条、第三章第十六条，1988.