引起困惑的左右束支交替阻滞的室上速

2017-10-20许原

中华心脏与心律电子杂志 2017年2期

许原

·一期一图·

引起困惑的左右束支交替阻滞的室上速

许原

患者女，35岁，因反复心悸就诊并行经食管心脏电生理检查，给予60次／min的S1S1刺激，停止刺激后同步记录体表与食管导联心电图（A图），患者出现与平素相同的心悸症状。心电图出现快速性心律失常，心室率140次／min左右，RR间期不等，QRS波群呈左右束支交替阻滞。食管导联心电图显示窦性P波规律出现，窦率60次／min，每个窦性P波后跟随2个振幅与形态不同的QRS波群。运用梯形图对该心电图进行分析（B图），图中第1个窦性P波后分别跟随2个QRS波群，第1个为经房室结快径路（FP）及双束支同时下传心室的窄QRS波群；该P波同时还经慢径路（SP）及左束支下传心室（Lb），此时呈右束支阻滞（Bb）。之后的窦性P波在经快径路下传时基本为双束支同时传导，而经慢径路下穿时呈左右束支交替阻滞。测量快径路传导时间为220 ms，慢径路下传后发生右束支阻滞时的传导时间为580ms，而2次心室激动时间差为360 ms，说明右束支有效不应期≤360 ms。第2个窦性周期中，快径路传导时间为240 ms，慢径路传导时间为620 ms，其后QRS波群呈左束支阻滞图形，该波与经快径路下传的QRS波群之间的时间差为380 ms，提示左束支的有效不应期≤380 ms，但长于右束支有效不应期。由于左右束支有效不应期长度的差别，加之窦性节律与快径路传导时间略有变化造成了在慢径路传导时出现左右束支交替阻滞。本图诊断：房室结双径路非折返性心动过速伴左右束支交替阻滞。

房室结双径路非折返性心动过速（AVNNT）是一种相对少见的快速性室上性心动过速，其机制为房室结存在快慢两条传导径路，窦性激动分别通过快慢径路1∶2下传心室，心电图表现为1个窦性P波后有1个正常的PR间期及QRS波群，之后再跟随1个QRS波群，第2个QRS波群前无P波。心内希氏束电图表现为1个A波之后跟随1个H1波和V1波，其后再次出现1个H2波和V2波。此时，心室率增快为心房率的2倍，有时甚至被误诊为“室速”。