R-P间期/P-R间期呈反比关系的再认识

南天一

●学术争鸣

R-P间期/P-R间期呈反比关系的再认识

南天一

在分析心律失常时，经常会涉及到R-P间期与P-R间期呈反比关系规律，但任何规律都有其适用范围，若盲目套用，则会影响我们对心律失常机制的判断。本文对R-P间期与P-R间期的关系进行了分析，具体如下。

1 P-R间期正常

此时房室结有效不应期（ERP）大致为P波波峰至T波波峰（图1中CA段），相对不应期为AB段，虽然原则上房室结不应期应从C点算起，但可能因R波更明显及P波、R波相距较近，且间距亦固定，所以多数学者都习惯采用R波为房室结不应期的起始点，而以R波作为房室结不应期的起始点其实质就是因P-R间期较短，将P波、R波近似地看作一点，于是R-P间期就成为衡量房室结不应期的决定性指标。如图1的AB段为相对不应期，此阶段发生的心房激动，如房性期前收缩、不完全性干扰性房室分离窦性夺获心室等将符合R-P间期与P-R间期呈反比关系。

图1 P-R间期正常时，A点之前为有效不应期，房性激动不能顺传；AB之间为相对不应期，R-P间期/P-R间期呈反比关系；B点后皆为正常R-P间期顺传。

2 P-R间期延长

因P-R间期延长，显然不能将P波、R波视作一点，故必须将其在房室结不应期中的作用精确地定位，即P波（实为C点）作为房室结近端不应期的起始点，R波为房室结远端不应期的起始点，也就是对房室结进行分层，这在房室结多层传导阻滞、房室传导的裂隙现象等研究中也将十分重要。假设P-R间期延长是因P波落入前一激动的相对不应期中引起，那么我们关注一下此时房室结近端不应期与R波的关系将发生的改变：设P-R间期延长量为△P-R，设房室结近端ERP延长量为△ERP，于是有3种可能：

2.1 △P-R＞△ERP此时房室结近端ERP会相对R波前移（图2）；插入性室性期前收缩引发P-R间期延长从而导致T波升肢上本不能顺传的P波得以顺传（图3）[1]。甚至当房室结近端ERP前移至R波前面时就有可能出现跨越R波传导的P波（图4）。

图2 P-R间期延长时，房室结不应期相对R波前移。

我们以往对P-R间期延长时房室结不应期相对R波前移了解得不多，而对R-P间期与P-R间期呈反比规律又往往超范围使用，容易造成许多误解：（1）误诊为超常传导（图5）[2]：图中可见aVR上第5个R波前的P波紧邻第4个R波却能顺传，但P波所在位置并不在我们通常认为的超常传导范围内。Pick认为超常期的R-P间期在0.425～0.780s，也有学者将房室交接区超常传导分为3个阶段，即：ST段与T波前肢开始，T波末尾与U波附近，T波后0.28s附近[3]。所以不能认定为超常传导，而以其前P-R间期延长导致的房室结不应期相对R波前移的解释更为合理。正如Josephson指出：“当应用已知的生理现象能够解释传导的异常现象时，不应做出真正超常传导的结论[4]”。（2）错误推理为房室结三径路（图6）[3]：图中P9在T波降肢，P9-R9间期0.21s；P10在T波波峰，P10-R10间期0.66s， P11、P12在T波升肢，P11-R11、P12-R12间期0.57s；原文认为P波在T波波峰比在T波升肢的P-R间期长违反了R-P间期与P-R间期反比关系，并以此为依据推论出房室结三径路，这实为对R-P间期与P-R间期反比关系的错误使用。而本文用P-R间期延长时房室结不应期相对R波前移解释这种现象更为合理：P9-R9间期最短是因为其前的交接区性逸搏无逆传，使P9能够快速顺传；因P9-R9间期无延长，P9后房室结不应期无前移，所以P10落入房室结快径路的ERP而从慢径路顺传，且在慢径路的相对不应期中，故P10-R10间期最长；因P10-R10间期延长，R10后房室结不应期前移使P11虽在T波升肢却能顺传（P11按以往的观点是不能顺传的），此时因快径路被隐匿性传导，所以P11仍从慢径路顺传，且因P10-P11间期＞P9-P10间期，P11得以脱离慢径路相对不应期，使P11-R11间期＜P10-R10间期；P12与P11情况类似，仍从慢径路顺传，快径路仍被隐匿性传导，即蝉联现象，此时虽然P11-P12间期＜P10-P11间期，但其变化轻微，还不足以使P12进入慢径路相对不应期，故P12-R12间期=P11-R11间期。

图3 插入性室性期前收缩引发P-R间期延长从而导致T波长肢上本不能顺传的P波得以顺传。

图4 P-R间期极度延长时，房室结有效不应期提前至R波之前，此时可以发生跨越R波的P波（此时相邻的P、R波相距＜0.12s，故二者之间不存在传导关系）。以往我们对跨越R波的P波难以理解其原因就是错误地选择了R波做为房室结不应期的标志。

实际在这种P-P间期、P-R间期、R-P间期多变的心电图分析中P-P间期比R-P间期更重要，因为是P-P间期决定着对房室结的刺激频率也决定着P波抵达房室结不应期的时机，这与心电生理检查中的房室传导曲线有相同的意义，但房室传导曲线是在固定的S1S1刺激下进行S1S2负扫描，而一定时间的S1S1刺激即是要使房室结不应期恒定，但实际的常规心电图上难以做到这一点，所以这种P-P间期与P-R间期关系也就很不稳定。很多情况下，这种P-P间期与P-R间期反比关系被打破，但这种关系被打破时，并无特异的诊断意义，仅是因为房室结不应期的变化使这个规律不再适用，而R-P间期与P-R间期反比关系被打破同此一样也无诊断性的意义。

图5 文氏现象中十分靠近R波的P波顺传被认为是超常传导，实际以P-R间期延长引起的房室结不应期相对R波前移的解释更为可信。

图6 多变的P-R间期被认为是房室结三径路，但其解释不了在T波升肢顺传的P波，而用P-R间期延长时房室结不应期相对R波前移解释更为可信，且使复杂的心电诊断变得简明。

还有一点需要指出，仅以一份常规心电图中出现P-R跳跃来认定房室结双径路或多径路是极不可靠的，因为心电生理检查时是在以S1S1刺激稳定房室结不应期的前提下以S1S2缩短10ms，A2-H2或P2-R2间期增加超过50ms为判断标准，而在实际的心电图中，很难做到这两点，这时的P-R间期增加即使超过50ms也无确诊意义，最多提示我们有房室结双径路或多径路的可能，而需进行心电生理检查或寻求其它房室结双径路的证据如房室结折返性心动过速等才能确认。

2.2 △P-R=△ERP即房室结不应期在P-R间期延长时仍相对于R波固定不动，但一次房室结激动的传导速度与其产生的不应期是两个概念，其间的比例关系应与房室结本身的特性相关，而要其总能在变化中保持完全相同的幅度显然可能性很小。

2.3 △P-R＜△ERP即P-R间期延长时，房室结近端不应期反而相对R波后移，这在理论上是可以存在的，但尚无有说服力的实例。

以上所举实例似乎还不充分，可能对其机制有不同的理解，但要解决这个问题并不困难，只需一个设计并不复杂的试验：用S1S2心房刺激制造不同延长程度的P2-R2间期，在此基础上发放R2S3心房刺激便可以检验不同P-R间期时房室结不应期相对于R波的变化。

图7 文氏现象时不存在因R-P间期缩短而造成P-R间期延长的机制，而是因为房室结不应期逐渐延长所至，R-P间期与P-R间期是房室结远、近端两个不同层面的概念，不能混为一谈。

图8 由跨越R波的P波构成的文氏现象，出现了一个R波后的连续两个P波顺传，R-P间期/P-R间期分析完全陷入困境。

3 P-R间期不断变化

P-R间期不断变化最典型的例子是房室传导的文氏现象（图7），以往很多文献对文氏现象的描述为“随着R-P间期的逐渐缩短使P波越来越深的进入房室结相对不应期，P-R间期逐渐延长，直至P波进入房室结ERP，产生传导阻滞”[5]。这实质上也是错误地选择了R波为房室结不应期的起始点，生搬硬套R-P间期与P-R间期反比关系的结果。也有不少文献采用Katz、Pick和Langendorf对文氏现象的解释：“在一个文氏周期中，第2个P波传抵房室结传导组织时，后者尚处于相对不应期内，所以P-R间期延长，使心室激动的发生错后，这样第3个P波便落在相对不应期的更早阶段，递减传导更明显，P-R间期更长，循此下去，直到最后一个P波落在前一次激动的ERP内而完全不能顺传，发生一次脱落[6]。”这种理论实质仍是R-P间期的缩短导致P-R间期延长，与直接套用R-P间期与P-R间期反比关系并没有本质区别。实际上此时R-P间期完全不能决定P-R间期，因为（1）所谓R-P间期决定P-R间期是一种错觉，P-P间期=P-R间期+R-P间期，P-P间期固定时P-R间期、R-P间期必然反变，但P-R间期为原动者，R-P间期为被动者；（2）通过前面的讨论得知文氏现象时P-R间期的延长使房室结不应期相对R波已发生变动，此时R-P间期与P-R间期反比关系已不适用。一个典型的例子是由跨越R波的P波构成的文氏现象（图8）[7]，图中出现了一个R波后连续2个P波顺传的现象使R-P间期与P-R间期分析完全陷入困境；（3）这种R-P间期与P-R间期反比关系解释不了△P-R递减现象；（4）每一跳的△R-P与△P-R并不严格地呈反比关系。现在我们已经清楚地看到决定P-R间期长短的应为房室结近端到远端整个通道上的不应期，而非仅仅由房室结远端不应期决定，所以必须以P波（C点）为房室结不应期的起始点而非R波。

通过重新认定房室结不应期起始点，我们会发现文氏现象时，每次P波进入房室结的时间间隔都是相同的，即为固定不变的P-P间期。但每次激动后房室结不应期都在逐渐延长，包括相对不应期和ERP。于是P波便逐渐进入到相对不应期的深处，直至遇到ERP而产生传导阻滞（这个ERP可能来自房室结近端，也可能来至房室结远端）。这也可简单理解为P波不动而不应期在动，而以往我们的理解为不应期固定而P波在动。如果房室结不应期固定，那么，只能形成P-R延长却固定的一度房室传导阻滞而不能形成文氏现象。

综上所述，正确理解R-P间期与P-R间期关系的适用范围，确立正确的房室结不应期起始点是我们分析相关心律失常的前提，毫无限制地把R-P间期与P-R间期关系到处套用以及动辄以违反R-P间期与P-R间期反比关系为由，盲目诊断房室结双径路，超常传导等都是心电诊断的误区。

[1]方丕华.阜外心电图图谱[M].北京：人民卫生出版社，2008：436.

[2]黄宛.临床心电图学[M].北京：人民卫生出版社,2001：202.

[3]吴祥.心律失常梯形图解法[M].杭州：浙江大学出版社，2006：503.

[4]Josephson.临床心脏电生理学技术和理论[M].天津：天津科技翻译出版公司，2005：136.

[5]杨钧国.现代心电图学[M].北京：科学出版社,1997：650-651.

[6]陈新.临床心律失常学[M].北京：人民卫生出版社,2009：436.

[7]Henry J.L.Marriot.心电图的经验与教训[M].天津科技翻译出版公司,2000：78-79.

2013-09-29）

（本文编辑：杨丽）

112000辽宁省铁岭市中心医院循环内科E-mail：nanfengecg@163.com