低出生体质量胆汁淤积儿临床特征和结局随访研究*

韩彦青，叶 飘，石境懿

低出生体质量胆汁淤积儿临床特征和结局随访研究*

韩彦青，叶 飘，石境懿

目的研究低出生体质量胆汁淤积儿的临床特征和转归情况，为患儿及时合理的诊治提供一个有效的依据。方法2014年6月～2015年6月在我院治疗的低出生体质量胆汁淤积儿162例，其中由胃肠外营养相关的胆汁淤积（PNAC）患者143例，非PNAC患者19例。比较两组患儿相关临床资料，并分析影响患儿发生PNAC的危险因素。结果PNAC和非PNAC患者出生体质量分别为【（1237.2±173.3）g和（1377.3±177.9）g，P＜0.05】，PNAC 组脂肪乳累计用量为（35.7±10.5）g·kg-1，显著高于非 PNAC 组【（27.3±12.3）g·kg-1，P＜0.05】，氨基酸累计用量为（36.6±11.2）g·kg-1，显著高于非 PNAC 组【（28.2±11.7）g·kg-1，P＜0.05】，PN 持续时间为（30.7±14.1）d，显著长于非 PNAC 组【（22.1±6.2）d，P＜0.05】，住院天数为（51.2±11.2） d，显著长于非 PNAC 组【（37.4±10.5）d，P＜0.05】；PNAC患儿贫血发生率为85.3%，显著高于非PNAC组的68.4%（P＜0.05），感染发生率为73.4%，显著高于非PNAC组的42.1%（P＜0.05）；多元Logistic回归分析发现，低体质量儿的出生体质量、累计脂肪乳和氨基酸用量和PN持续时间是影响PNAC发生的危险因素。结论影响低出生体质量患儿发生胆汁淤积的因素繁多，应科学喂养，缩短PN时间，及早恢复肠内营养，防治并发症，以利于其早期康复。

胆汁淤积；低出生体质量儿；临床特征；胃肠外营养

作者单位：610031成都市 四川省妇幼保健院新生儿科

极低出生体质量儿（extremely low birth weight infant，ELBWI）是指出生体质量＜1500 g的新生儿，其中出生体质量＜1000 g的新生儿称为超低出生体质量儿。通常，由于母亲因疾病或营养不良而导致胎儿发育迟缓，极低出生体质量儿发育尚未成熟，皮下脂肪少，保温能力差，代谢能力和呼吸功能弱，临床问题多发，病死率较高[1]。研究表明，营养支持重要的手段就是胃肠外营养（parenteral nutrition，PN），临床上对ELBWI的治疗有着非常积极和重要的作用[2]。但是，PN所导致肠道外营养相关性的胆汁淤积（parenteral nutrition-associated cholestasis，PNAC）情况也愈发严重[3]。本研究对ELBWI伴胆汁淤积儿临床特征和结局随访情况进行了观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年6月～2015年6月在我院治疗的低出生体质量胆汁淤积儿162例，其中PNAC患儿143例，男性72例，女性71例；平均年龄为（30.9±3.5）周。所有患儿均符合临床关于胆汁淤积的诊断标准，即血清总胆红素＞85.5μmol/L。部分低体重儿其母患有妊娠疾病，其中有妊娠高血压和重度子痫10例，妊娠肝内胆汁淤积综合征6例，多囊卵巢综合征5例。

1.2 治疗方法 低出生体质量胆汁淤积儿均采用胃肠外营养治疗，采取全合一配方，20%中长链脂肪乳（无锡华瑞制药有限公司）、6.74%小儿复方氨基酸（哈总药业集团）、葡萄糖、电解质、水溶性维生素和脂溶性维生素。在进行胃肠外营养治疗时，根据早产儿的临床情况及时调整营养元素用量。一开始，将用量控制在安全的剂量，从低到高逐渐增加用药量。氨基酸及脂肪乳初始剂量为0.5～1.0 g·kg-1·d-1，每日增加 0.5～1.0 g·kg-1·d-1，氨基酸最大量3.5～4.0 g·kg-1·d-1，脂肪乳最大剂量不超过 3.0 g·kg-1·d-1。糖初始剂量为 3～4 g·kg-1·d-1。根据患儿血糖耐受情况，逐渐增至 15～16 g·kg-1·d-1。营养液由微量输液泵持续静脉匀速输入，以3周为一个治疗周期。所有患儿在临床治疗时，每周进行肝功能、肝胆MRI和腹部B超检查。当测得血清直接胆红素上升到51 μmol/L以上时，逐渐下调各营养的治疗剂量。当血清直接胆红素上升到136.8 μmol/L以上时，则停止胃肠外营养治疗。通常，患儿在三周左右会出现明显的肝功能恢复。出院后继续随访。

1.3 观察指标 检测血糖，记录患儿胎龄，出生体质量，PN持续时间、住院天数及累计脂肪乳和氨基酸用量。

1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0软件进行处理，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用百分率表示，采用x2检验，采用多因素Logistic回归分析，当P＜0.05时，表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿营养观察指标的比较 143例PNAC患儿出生体质量显著低于19例非PNAC患儿，差异具有统计学意义（P＜0.05），累计脂肪乳和氨基酸用量显著多于非PNAC患儿，PN持续时间和住院天数显著长于非PNAC低体质量儿，差异具有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表1 两组患儿观察指标（±s）的比较

表1 两组患儿观察指标（±s）的比较

与非PNAC组比，①P＜0.05

?

2.2 两组患儿相关资料比较 对两组患儿相关资料比较，结果发现PNAC患儿贫血和感染发生率显著高于非PNAC低体质量儿，差异具有统计学意义（P＜0.05，表 2）。

2.3 相关危险因素的Logistic回归分析 对影响PNAC发生的相关因素进行Logistic回归分析，结果发现，低体质量儿出生体质量、累计脂肪乳和氨基酸用量、PN持续时间是影响PNAC发生的危险因素（P＜0.05，表 3）。

2.4 随访情况 对在院的患儿每周复查肝功能，患儿出院后，2～4周复查肝功能，直到患儿血清胆红素、AST、ALT等指标恢复正常。随访3月，所有患儿均恢复健康，肝功能逐渐恢复正常。

表2 两组患儿相关资料（%）比较

表3 影响PNAC发生相关危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

有研究表明，低出生体质量儿患胆汁淤积的概率明显高于正常婴儿[4,5]。造成低出生体质量儿发生胆汁淤积的原因很多，临床研究表明PN是低出生体质量儿发生胆汁淤积的主要病因[6]。低体质量儿发生胆汁淤积后，经过治疗，有着良好的预后[7]。国外研究发现，低体重儿尤其是体重低于2000 g的早产儿胆汁淤积的临床发病率最高[8，9]。目前，临床上常用的救治措施是胃肠外营养治疗。随着临床抢救技术的进步和提高，低出生体质量儿胆汁淤积的病死率已经大大降低[10]。

本课题主要就低出生体质量胆汁淤积患儿的临床特征和随访情况进行了研究。本研究对在院的患儿在住院期间每周复查肝功能，在患儿出院后，每2～4周复查肝功能一次，直到患儿血清肝功能指标恢复正常。随访结果发现，所有患儿均恢复健康，肝功能逐渐恢复正常。

研究表明，营养支持重要的手段就是肠道外营养。我们常说的儿科胃肠外营养治疗是指对早产儿进行的包括小儿复方氨基酸、水溶性维生素、长链脂肪乳、葡萄糖和微量元素在内的营养干预治疗。在进行胃肠外营养治疗时，应根据早产儿的临床情况及时调整营养元素的用量，一开始用量需控制在安全的范围内，从低到高逐渐增加用药量。葡萄糖的初始用量需要控制，后期根据早产儿的临床情况逐渐增加用量。长链脂肪乳和小儿复方氨基酸的用量也需要控制，再逐渐增加用量。胃肠外营养治疗采用静脉注射法。所有患儿在临床治疗时，应每周进行肝功能检查，必要时行肝胆MRI和腹部B超检查。当发现血清胆红素上升后，应逐渐下调各营养素的治疗剂量。目前，临床上对于低出生体质量儿多需要配合肠内营养治疗[11、12]。通常，胆汁淤积在临床上的发病率并不高[13]，但是其危害是巨大的。因此，临床上对低出生体质量儿胆汁淤积的发生越来越重视[14]。造成患儿胆汁淤积的原因是多种多样的，其中临床上认为较为主要的诱因有胆道闭锁、全身感染和遗传代谢疾病，应及时鉴别，其中全身感染包括了病毒感染、真菌感染和细菌感染[15]。本组PNAC患儿感染发生率为73.4%，显著高于非PNAC组的42.1%（P＜0.05）。由于全身感染可能引发败血症，败血症的发生导致胆汁淤积病情加重。因此，临床上应注意加强感染的预防工作。国外有研究表明，胆汁淤积的发生和遗传代谢性疾病可互为因果。

本组PNAC患儿脂肪乳累计用量显著高于非PNAC组，PNAC组氨基酸累计用量显著高于非PNAC组，PNAC组PN持续时间显著长于非PNAC组。由此，我们可以更加肯定，胆汁淤积是由于多因素共同作用造成的结果。尤其对于孕周未达到要求的早产儿，由于患儿的肝胆系统尚未发育成熟，发生胆汁淤积的时间甚至会提前。大多数胆汁淤积患儿在经过积极有效的临床治疗后，都具有较好的预后。本研究发现，患儿在积极治疗3周左右就能出现肝功能恢复。同时，不同致病因素造成的胆汁淤积，预后不同，由感染造成的胆汁淤积患儿在感染被控制后通常具有较好的预后。

低出生体质量儿先天发育不足。因此，对低出生体质量儿进行PN注射是一种可行而又广泛应用的方法，PN治疗后极大程度上改善了低出生体质量儿的营养不良，患儿生存率得到了明显的提高。但当给患儿进行胃肠外营养达到2周以上时，PNAC等相关性肝胆疾病也随之而来，胆汁淤积是低体质量儿常见的一种疾病，对患儿肝功能造成非常严重的损伤[16]。早期有相关文献报道，胆汁淤积的发生率在7.4%-84%，且其发生率与PN的持续时间呈正相关[17、18]。当PN的时间超过3个月时，会有超过90%低体质量儿发生肝胆疾病，如胆汁淤积、凝血功能异常、胆汁性肝硬化和胃肠道出血等，易造成患儿死亡[19]。有研究发现早产儿除去与胃肠外营养相关的胆汁淤积外，胆汁淤积的发病还有其他复杂的原因。本课题详细报道了低出生体质量胆汁淤积患儿的营养观察指标、临床相关资料，并对造成低出生体质量胆汁淤积发生的相关危险因素进行了Logistic回归分析，其结果是对低出生体质量胆汁淤积患儿的临床研究的进一步延伸。

综上所述，影响低出生体质量患儿PNAC发生的因素繁多，临床医生应尽可能缩短PN时间，早期恢复肠内营养，重视贫血和感染的防治，以利于其早期康复[20]。

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（收稿：2017-03-10）

（本文编辑：陈从新）

Clinical feature and prognosis of low birth weight infants with cholestasis

Han Yanqing，Ye Piao，Shi Jingyi.Department of Pediatrics，Provincial Maternal and Child Health Care Hospital，Chengdu 610031，Sichuan Province

Objective To investigate the clinical feature and prognosis of low birth weight infants with cholestasis.Methods 162 low birth weight infants with cholestasis between June 2014 and June 2015 in our hospital were retrospectively analyzed，and 143 infants had with parenteral nutrition associated cholestasis（PNAC）and 19 were not.Multivariate Logistic regression analysis was applied for risk factors of PNAC occurrence.ResultsThe body weight at birth in PNAC and non-PNAC infants were【（1237.2±173.3）g vs.（1377.3±177.9）g，respectively，P＜0.05】，the cumulative amount of lipid emulsion in PNAC infants was （35.7±10.5）g·kg-1，much higher than 【（27.3±12.3）g·kg-1，P＜0.05】，amino acids was（36.6±11.2）g·kg-1，much higher than 【（28.2±11.7）g·kg-1，P＜0.05】，the duration for PN was（30.7±14.1）d，much longer than 【（22.1±6.2）d，P＜0.05】and hospitalization stay was（51.2±11.2）d，much longer than【（37.4±10.5）d，P＜0.05】in the non-PNAC infants；the incidences of anemia and infection in children with PNAC were 85.3%and 73.4%，significantly higher than 68.4%and 42.1%in non-PNAC group （P ＜0.05）；Multivariate Logistic regression analysis showed that the low weight at birth，the cumulative amount of fat and amino acids，and the duration of PN were the risk factors for the occurrence of PNAC.Conclusions There are many factors influencing the occurrence of cholestasis in low birth weight infants，and we should give them an appropriate feeding，preventing and managing complications in time，and improving them recovery.

Cholestasis；Low birth weight infants；Clinical feature；Parenteral nutrition

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.020

四川省卫生和计划生育委员会科研项目（编号：120113）

韩彦青，女，53岁，副主任医师。主要从事新生儿和早产儿疾病防治研究。E-mail:hyq6307@163.com