295例食管静脉曲张病因及内镜下表现分析

贺 欢，孔文洁，高 峰

295例食管静脉曲张病因及内镜下表现分析

贺 欢，孔文洁，高 峰

目的回顾性分析我院295例食管静脉曲张（EV）患者的病因和内镜下表现。方法2014年1月～2016年6月新疆维吾尔自治区人民医院消化内镜中心诊断存在EV的住院患者295例，使用GE E9彩色多普勒超声、GE 64排螺旋CT和Olympus Gif-260型胃镜行相关检查。收集其临床资料，记录性别、年龄、病因和内镜下表现。结果在295例EV患者中，肝硬化258例（87.46%），其中主要有乙型肝炎肝硬化94例（31.86%），隐源性肝硬化58例（19.66%），丙型肝炎肝硬化37例（12.54%），原发性胆汁性肝硬化23例（7.80%）。非肝硬化相关病因37例（12.54%）；内镜下食管静脉曲张轻度61例，中度68例，重度166例，重度EV常常合并红色征（89.8%），其合并胃静脉曲张及门脉高压性胃病明显增多，EV程度与胃静脉曲张、门脉高压性胃病和消化性溃疡显著相关（r=0.310、r=0.174、r=-0.173，P＜0.05）。结论门静脉高压导致EV的主要病因仍是肝硬化，主要病因是乙型肝炎和隐源性肝硬化，但非肝硬化相关病因也占重要比重。随着EV程度的加重，胃静脉曲张和门脉高压性胃病的发病率升高，应注意区别防治。

肝硬化；食管静脉曲张；病因；内镜表现

作者单位：830002乌鲁木齐市 新疆维吾尔自治区人民医院消化内科

门静脉血流受阻或者血流异常增多而导致门静脉系统压力增高和广泛的侧支循环形成，食管静脉曲张（EV）是门脉高压最重要的侧支循环，临床上最常见的原因是各种病因所导致的肝硬化。除了肝硬化外，还有许多其他原因也可以导致门静脉高压症（portal hypertension，PH），后者又被统称为非肝硬化性门静脉高压（non-cirrhotic portal hypertension，NCPH）。目前，门静脉高压症的诊断方法得到了不断的发展和完善，如胃镜检查、彩色多普勒超声、螺旋CT门静脉成像等，但只有内镜检查是评价EV的金标准[1]。在内镜检查时，不仅可以直观下观察食管胃有无静脉曲张，还可测量曲张静脉距门齿的距离，明确曲张静脉的条数、形态、是否有红色征、是否出血、病变性质和粘膜色泽变化，并可及早采取干预措施（套扎术、硬化剂注射、组织胶注射等），对预测出血有其它方法不能取代的优势。本研究回顾性分析了295例住院的EV患者的病因和EV在内镜下的表现。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2014年1月～2016年6月新疆维吾尔自治区人民医院消化内镜中心诊断的EV患者295例，男性199例，女性96例；平均年龄（53.82±11.60）岁。查阅患者病历，了解病史、临床表现，记录血生化、腹部彩色多普勒超声、螺旋CT和胃镜检查资料。参考2015年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]、《丙型肝炎防治指南》[3]、2010 年发布的《酒精性肝病诊疗指南》[4]和《原发性胆汁性肝硬化诊断和治疗共识》[5]等进行诊断。

1.2 检测与检查 使用全自动化学发光免疫系统及其配套试剂检测血生化指标（AbbottArchitect 16000）；采用化学发光法定量检测系统及其配套试剂检测血清HBV和HCV标记物（AbbottArchitect I2000SR）；采用间接免疫荧光法检测自身抗体【德国欧蒙（杭州）医学实验诊断有限公司】；使用彩色多普勒超声GE E9（美国通用电气）、GE 64排螺旋CT（美国通用电气）和Olympus Gif-260型胃镜（日本）检查。

1.3 EV分度 按照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识指南》[5]，依据EV形态及出血危险程度分为轻、中、重3度。轻度（EV1）：EV呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（EV2）：EV呈直线形或略有迂曲，有红色征或EV呈蛇形迂曲隆起，但无红色征；重度（EV3）：EV呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或EV呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件行Spearma秩相关检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EV病因分析 在295例EV患者中，因肝硬化导致的258例（87.5%），非肝硬化导致的37例（12.5%，表 1）。非肝硬化病因患者均排除肝硬化及非肝硬化的其他慢性肝病诊断，依据临床表现、生化检查及相关影像学检查后诊断。与肝硬化相比，NCPH临床主要表现为反复的静脉曲张破裂出血、脾肿大伴或不伴有脾功能亢进症和腹水；黄疸、肝性脑病、肝肺或肝肾综合征等严重并发症较少见，且患者肝功能一般正常或接近正常[6]，如特发性门静脉高压症（idiopathic portal hypertension，IPH）的诊断时[7]，患者一般状况良好，肝功能正常或者轻度异常，缺乏肝硬化的典型临床表现，无腹水、肝性脑病，彩色多普勒超声、螺旋CT示门静脉或肝静脉通畅。本研究中均为慢性门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT），根据 Baveno VI指南[8]，通过彩色多普勒超声、螺旋CT或CT门静脉血管成像发现肝内门静脉阻塞。彩色多普勒超声示血管腔内均匀低回声团，无血流信号；CT示小的血栓充盈缺损，门静脉完全阻塞时表现为“双轨征”，急性PTV约3～5周可显示出门静脉海绵样变，螺旋CT门静脉成像示肝门处海绵状血管瘤和门静脉压力进行性升高[9]。大多数研究认为门静脉海绵样变性是门静脉血栓的最终状态。本研究中门静脉海绵样变均排除了PTV导致的门静脉高压，患者可伴有不同程度的腹胀、腹水，螺旋CT示肝区门静脉正常结构消失，代之以扩张、迂曲的团块状血管影，周围可见呈特征性海绵样改变的多发蜂窝状侧支血管影，胃底、食管下段及胃冠状静脉曲张。

表1 食管静脉曲张病因（%）

2.2 内镜下特征 见表2。经Spearma秩相关检验，EV程度与胃静脉曲张、门脉高压性胃病和消化性溃疡相关（r=0.310，r=0.174，r=-0.173，P＜0.05），随着EV程度的加重，胃静脉曲张和门脉高压性胃病的发病率升高。

表2 食管静脉曲张内镜下表现（%）

3 讨论

在我国，每年2%～10%慢性乙型肝炎进展为肝硬化[10]。有资料显示，丙型肝炎伴有桥接纤维化者，16%有食管静脉曲张。肝硬化诊断一旦确立，应行胃镜筛查有无食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）及其严重程度。无静脉曲张的患者以每年8%的速度发展为静脉曲张，同时以8%的进展速度从轻度静脉曲张转变为重度静脉曲张[11]。李莉的研究显示在EV患者中，病毒性肝炎肝硬化占68.46%[12]，本组病毒性肝炎肝硬化占52.61%。

隐源性肝硬化为一组临床病因不明的肝硬化。分析临床资料、生化检验和免疫学指标，排除任何可能的因素仍找不到病因。值得注意的，本组EV中隐源性肝硬化高达19.47%。孟晓丹研究149例肝硬化中不明原因肝硬化29例（16.3%）[13]，徐正捷报道在494肝硬化中隐源性肝硬化58例（11.74%）[14]。有研究显示[15]，4023例肝硬化患者中有241例（5.99%）符合隐源性肝硬化的诊断标准。本研究中剔除了血清抗 -HBs、HBeAg、抗 HBe、抗 HBc 中任意阳性的患者，不能排除隐匿型乙型肝炎病毒感染的可能[16]。

以往认为原发性胆汁性肝硬化在我国极为少见，然而随着对本病的认识不断加深以及 AMA检测的逐渐普及，文献报道的原发性胆汁性肝硬化病例数呈快速上升趋势。门静脉高压也可见于疾病早期，甚至在肝硬化发生之前就可出现门静脉高压症，其发病机制可能与门静脉末枝静脉闭塞消失所导致的结节再生性增生有关[17]。

尽管肝硬化是引起门静脉高压的最常见病因，但临床对任何有门静脉高压表现者均应考虑到NCPH，因其发病率低，易被忽视，常常被误诊为肝硬化。有研究显示，由非肝硬化性疾病所致的门静脉高压占20%[18]，近年来临床上发现的NCPH病例逐渐增多。当门静脉高压显著而肝功能损伤较轻时，应考虑非肝硬化因素，且通过适当的治疗，NCPH患者预后较好，但其诊断较为困难。临床主要通过排除性诊断，经常被误诊为隐源性肝硬化。本研究NCPH占12.21%。因此，提高对此类疾病的认识和诊断水平是十分必要的，通过相应的影像学和病理学检查进行全面细致的鉴别诊断，以便及时做出正确的诊断并给予合理的治疗。

首先应确定代偿期肝硬化患者是否存在GOV，GOV患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无GOV者[19]。近50%门静脉高压症患者可出现食管、胃静脉曲张，肝硬化相关病因的EV程度与肝病严重程度密切相关，约40%Child-Pugh A级患者和85%C级患者发生静脉曲张。静脉曲张出血的年发生率为5%～15%，预测曲张静脉出血的重要因子除肝功能及肝静脉压力梯度外，还包括静脉曲张直径和红色征，后者直接反映曲张静脉壁的张力。直径越大、红色征越重，静脉曲张出血风险就越大。本研究中，肝硬化相关病因合并胃静脉曲张117例，非肝硬化相关病因中合并胃静脉曲张16例。失代偿期肝硬化（Child B/C级）在初次内镜筛查时有红色征者均是发展为重度静脉曲张的主要相关因素。随着EV程度的加重，红色征患者逐渐增多，本研究中重度EV中有红色征者占89.75%。

门脉高压性胃病是指门脉高压症伴发的胃黏膜病变，也见于非肝硬化门脉高压症患者。本研究结果提示，肝硬化患者门脉高压性胃病发病率随EV严重程度的增加而上升[12，20]。但也有研究显示[21]，GOV与门静脉高压性胃病之间并无显著相关性，而其他因素，如血浆活性肠肽水平，与门静脉高压性胃病的发生有一定的关系。

对肝硬化GOV破裂所致出血已被临床所重视，而对非曲张静脉破裂出血原因似乎重视不够。在肝硬化门静脉高压症患者GOV、门脉高压性胃病和消化性溃疡常常并存，尤其前两者并存的概率更高。仲晓阳研究显示[22]，108例肝硬化门静脉高压上消化道出血原因中食管胃静脉破裂出血仅占47.22%，门静脉高压性胃病占25%，其次是消化性溃疡17.59%，非曲张静脉破裂出血占52.78%。肝硬化非静脉曲张性出血以十二指肠溃疡的发生率最高，及时的内镜检查对治疗的决策至关重要[23]。

门静脉高压致EV的主要原因仍是肝硬化，主要病因是乙型肝炎、隐源性肝硬化、丙型肝炎、原发性胆汁性肝硬化、酒精性肝硬化。不能忽视非肝硬化门静脉高压的诊断。EV患者常合并门脉高压性胃病和消化性溃疡。

[1]中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）.中华消化内镜杂志，2010，27（1）:1-4.

[2]中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）.实用肝脏病杂志，2016，19（3）:Ⅴ-ⅩⅩⅢ.

[3]中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会.丙型肝炎防治指南（2015年更新版）.实用肝脏病杂志，2016，19（4）:ⅠⅩ-ⅩⅩⅤⅠ.

[4]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.实用肝脏病杂志，2007，10（1）：1-3.

[5]中华医学会肝病学分会、消化病学分会、感染病学分会.胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识（2015）.实用肝脏病杂志，2016，19（6）：Ⅰ-ⅩⅠ.

[6]Khanna R，Sarin SK.Non-cirrhotic portal hypertension-diagnosis and management.J Hepatol，2014，60（2）:421-441.

[7]Schouten JN，Garcia-Pagan JC，Valla DC，et al.Idiopathic noncirrhotic portal hypertension.Hepatology，2011，54（3）:1071-1081.

[8]de Franchis R，Baveno VI Faculty.Expanding consensus in portal hypertension:report of the Baveno VI Consensus Workshop:stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.J Hepatol，2015，63（3）:743-752.

[9]Hoekstra J，Janssen HL.Vascular liver disorders（II）:portal vein thrombosis.Neth J Med，2009，67（2）:46-53.

[10]Fattovich G，Bortolotti F，Donato F.Natural history of chronic hepatitis B:special emphasis on disease progression and prognostic factors.J Hepatol.2008，48（2）:335-352.

[11]Burroughs AK，Triantos CK.Predicting failure to control bleeding and mortality in acute varicealbleeding.J Hepatol，2008，48（2）:185-188.

[12]李莉，文辉，韩军，等.1078例食管胃静脉曲张内镜下表现特点.中国内镜杂志，2014，20（2）:157-160.

[13]孟晓丹，向国卿，贺小虎，等.肝硬化病因及临床特点分析178例. 世界华人消化杂志，2008，16（17）:1880-1884.

[14]徐正婕，钟妍，刘娇，等.上海地区58例隐源性肝硬化特点分析.临床肝胆病杂志，2010，26（3）:264-266.

[15]布鲁汗·哈兰，何方平.新疆地区隐源性肝硬化的临床特征及可能病因. 世界华人消化杂志，2014，22（8）:1135-1140.

[16]马宁强，冯英明，张伟，等.隐匿性乙型肝炎病毒在隐源性肝病中的感染率研究.现代肿瘤医学，2006，14（4）:425-428.

[17]Colina F，Pinedo F，Solís JA，et al.Nodular regenerative hyperplasia of the liver in early histological stages of primary biliary cirrhosis.Gastroenterology，1992，102:1319-1324.

[18]张博静，韩国宏，樊代明.非肝硬化性门静脉高压症的研究现状.临床肝胆病杂志，2016，32（2）:245-249.

[19]Cremers I，Ribeiro S.Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis.Therap Adv Gastroenterol，2014 7（5）:206-216.

[20]MinYW，Bae SY，Gwak GY，etal.A clinicalpredictorof varices and portalhypertensivegastropathy in patientswith chronic liver disease.Clin Mol Hepatol，2012，18（2）:178-184.

[21]宗晔，赵海英，吴咏冬，等.肝硬化患者门静脉高压性胃病发病因素的研究. 胃肠病，2006，11（5）:198-300.

[22]仲晓阳.硬化门脉高压性上消化道出血原因分析.中国内镜杂志，2003，9（2）.:89-90.

[23]陈妤，田虹，黄晓丽，等.肝硬化合并非静脉曲张性上消化道出血临床分析.中山大学学报（医学科学版），2014，35（2）:279-283.

（收稿：2016-11-30）

（本文编辑:陈从新）

Etiology and endoscopic manifestation of esophageal varices:An analysis of 295 patients

He Huan，Kong Wenjie，Gao Feng.Department of Gastroenterology，People’s Hospital，Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830002，Xinjiang Uygur Autonomous Region，China

Objective To investigate the etiology and endoscopic features of esophageal varices（EV）.Methods 295 patients with EV were hospitalized in Digestive Endoscopy Center，Xinjiang Autonomous Region People's Hospital between January 2014 and June 2016，and their clinical data and endoscopic manifestations were retrospectively analyzed.Results Among the 295 cases with EV，there were 258 cases（87.46%） resulting from liver cirrhosis，and the main etiologies were hepatitis B virus infection in 94 cases（31.86%），cryptogenic liver cirrhosis in 58 cases（19.66%），hepatitis C virus infection in 37 cases（12.54%），primary biliary cirrhosis in 23 cases（7.80%），and non-cirrhotic related etiologies in 37 cases（12.54%）；Under endoscope，mild esophageal varices were found in 61 cases，moderate in 68 cases and severe in 166 cases；Severe EV was often demonstrated by red sign（89.8%） and significantly increased the incidences of gastric varices and portal hypertensive gastropathy；The degree of esophageal varices was correlated to gastric varices，portal hypertensive gastropathy and peptic ulcer（r=0.310，r=0.174 and r=-0.173，respectively，P ＜0.05）.Conclusion The majorcause ofportalhypertensive esophageal varices is still liver cirrhosis，and the main etiologies are hepatitis B virus-related and cryptogenic liver cirrhosis.However，non-cirrhotic etiologies also account for an important proportion.With the aggravation of esophagus varices，the incidence of gastric varices and portal hypertensive gastropathy increase，and they must be taken into consideration in clinical practice.

Liver cirrhosis；Esophageal varices；Etiology；Endoscopy

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.011

贺欢，女，29岁，硕士研究生，住院医师。主要从事消化系统疾病诊治研究。E-mail：hehuan.tt@163.com

高峰，E-mail：xjgf@sina.com