血浆灌流对肝衰竭患者凝血功能影响特点分析*

柯比努尔·吐尔逊，韩 丹，张跃新

血浆灌流对肝衰竭患者凝血功能影响特点分析*

柯比努尔·吐尔逊，韩 丹，张跃新

目的分析血浆灌流对肝衰竭患者凝血功能影响的特点。方法选取我院2014年1月～2015年6月收治的肝衰竭患者60例。所有患者给予常规治疗措施，且在常规治疗措施基础上实施血浆灌流治疗方案，结合患者情况，每例患者进行1～4次血浆灌流治疗。分析患者在血浆灌流前和第一次血浆灌流1 h后和血浆灌流2 h后凝血功能指标凝血酶原活动度(PTA)、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、血小板（PLT）以及D-二聚体（D-D）水平的变化。结果在血浆灌流1 h后和血浆灌流2 h后肝衰竭患者 PTA水平分别为（28.41±3.09）%和（29.73±3.13）%，APTT水平分别为（32.79±5.80）s和（31.05±5.62）s，INR水平分别为（1.73±0.69）和（1.61±0.65），FIB水平分别为（3.15±0.90）g/L和（3.25±0.91）g/L，TT水平分别为（15.29±4.10）s和（14.86±4.12）s，与灌流前相比，差异均无显著性差异；在血浆灌流1 h后和血浆灌流2 h后患者外周血PLT计数分别为（101.59±24.92）×109/L和（119.84±25.16）×109/L，D-D水平分别为（1.63±0.29）mg/L和（1.75±0.30）mg/L，与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论血浆灌流在吸附患者血液中不良因子的同时会降低PLT数量，对患者纤溶功能有一定的影响，应注意预防和及时处理。

肝衰竭；血浆灌流；凝血功能

作者单位：830011乌鲁木齐市 新疆医科大学第一附属医院感染性疾病中心

肝衰竭可由肝炎病毒感染、中毒、药物损伤和休克等多种因素引起。由于大量肝细胞坏死，导致患者肝功能急剧恶化，有毒有害物质无法通过肝脏进行正常代谢，临床治疗非常棘手[1，2]。普通内科手段治疗肝衰竭多不理想。近年来，血浆灌流在肝衰竭治疗上的应用为肝衰竭的治疗带来了新技术，国内的报道显示血浆灌流治疗肝衰竭有效率可达90%，能降低患者病死率[3，4]。肝衰竭患者多存在明显的血氨、胆红素、炎症因子等增多情况，通过血浆灌流可促使毒性物质的吸附、清除，改善患者内环境[5]。异常出血或凝血功能障碍是制约血浆灌流应用的常见原因之一。有研究指出，几乎接受血浆灌流的肝衰竭患者均存在凝血功能紊乱，严重时可导致治疗终止，对患者治疗产生不利影响[6]。鉴于肝衰竭患者行血液灌流治疗时其凝血功能对治疗过程影响较大，因此有必要积极研究肝衰竭患者血液灌流时不同时点凝血功能变化特点，以提高灌流效果。本研究以近期在我院接受血浆灌流治疗的肝衰竭患者为研究对象，记录并分析了患者血浆灌流过程中凝血功能指标的变化，为临床预防相关凝血功能异常提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2014年1月至2015年6月收治的肝衰竭患者60例，男45例，女15例；年龄在30～65岁，平均年龄（47.68±8.12）岁，其中急性肝衰竭21例，亚急性肝衰竭10例，慢加急性肝衰竭29例。诊断参照《肝衰竭诊治指南（2012年版）》[7]中急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的诊断标准。其中乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者49例，丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染者3例，药物中毒所致肝衰竭8例。排除妊娠、哺乳期妇女、精神病患者，排除肾、肺等器官患有严重疾病的患者。患者及家属签署治疗知情同意书，本研究获我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 给予所有患者抗病毒、纠正电解质紊乱、抗生素、保肝等基础治疗，防治并发症。在此基础上，使用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA130型树脂血液灌流器，自颈内静脉置管，给予肝素钠注射液（上海第一生化药业有限公司，国药准字 H31022052）0.6 mg·kg-1，在灌流过程中适时补充。根据患者情况，使灌流速度保持在90～150 ml/min，每次灌流2～3 h，间隔48 h进行一次，每例进行1～4次。

1.3 临床检测 在患者治疗前和第一次灌流后以及末次灌流后的次日清晨，在患者空腹状态下抽取静脉血待测，使用凝固法检测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶时间（thrombin time，TT），使用北京众驰伟业科技发展有限公司生产的XL1000型全自动凝血分析仪进行检测，根据PT值计算凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）和国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。采用上海贤绵生物科技有限公司生产的试剂检测检测纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平和 D- 二聚体（D-dimer，D-D（上海润裕生物科技有限公司），使用南京华东电子集团医疗装备有限责任公司生产的DG5031型酶标仪。使用济宁市鑫煤矿山设备有限公司生产的HF-3600型全自动血细胞分析仪检测血小板（blood platelet，PLT）计数。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，采用 t检验，以 P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血浆灌流治疗过程中出现的严重不良事件 3例患者出现心慌心悸，2例患者发生血压下降。4例患者因自身血管细小、2例因灌流器预冲不充分、1例因未及时发现灌流管路血流不顺畅，导致出现发生血路凝血。经及时停止血浆灌流，更换灌流器，再次进行治疗，均顺利完成血浆灌流。

2.2 治疗前后凝血功能指标的变化 患者在灌流1 h后PTA稍有下降，APTT稍有上升；在灌流2 h后上述两个指标均有所回升，但与治疗前比，灌流期间PTA和APTT水平变化均不具有统计学差异（P＞0.05）；患者在灌流1 h后INR稍有上升，FIB水平稍有下降；在灌流2 h后前述两个指标均有所回升，但与治疗前相比，灌流期间INR和FIB水平变化均不具有统计学差异（P＞0.05，表1）。

2.3 血浆灌流前和灌流期间TT和PLT计数的变化情况 在灌流1 h后TT水平稍有上升，灌流2 h后有所下降，但与治疗前相比，灌流期间的变化差异均不具有统计学意义（P＞0.05）；在灌流1 h后PLT计数显著下降，在灌流2 h后PLT计数有所升高，治疗后PLT计数与治疗前相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；在灌流1 h后血清D-D水平显著上升，灌流2 h后继续上升，与治疗前比，灌流期间血清D-D水平显著升高（P＜0.05，表2）。

表1 60例肝衰竭患者血浆灌流前后凝血指标（±s）的变化

表1 60例肝衰竭患者血浆灌流前后凝血指标（±s）的变化

PTA（%） APTT（s） INR FIB（g/L）灌流前 28.57±3.17 32.68±5.75 1.69±0.65 3.18±0.92灌流 1 h 28.41±3.09 32.79±5.80 1.73±0.69 3.15±0.90灌流 2 h 29.73±3.13 31.05±5.62 1.61±0.65 3.25±0.91

表2 60例肝衰竭患者灌流前后TT和PLT计数（±s）变化的比较

表2 60例肝衰竭患者灌流前后TT和PLT计数（±s）变化的比较

与灌流前比，①P＜0.05；与灌流 1 h 比，②P＜0.05

例数 TT（s） PLT（×109/L） D-D（mg/L）灌流前 60 15.24±4.13 185.43±31.02 0.67±0.25灌流 1 h 60 15.29±4.10 101.59±24.92①1.63±0.29①灌流 2 h 60 14.86±4.12 119.84±25.16①②1.75±0.30①

3 讨论

肝衰竭病情十分凶险，患者病死率较高，而降低肝衰竭患者病死率的关键措施之一是早期对症支持治疗，目的在于防止因肝衰竭导致的肝性脑病、凝血功能紊乱、严重黄疸、毒性物质蓄积等并发症[8]。因肝衰竭时患者自身代谢有毒有害物质的能力减弱，因此积极清除肝衰竭患者血液中的毒性物质将有利于缓解患者病情。血液灌流被认为是消除肝衰竭引起的有毒有害物质蓄积的有效措施之一，该技术利用分子吸附原理消除有害分子，达到血液净化的目的[9，10]。因血液灌流是通过建立体外通道净化血液的治疗方案，因此血液的肝素化处理是必要手段之一，但因个体差异，仅能采取粗略手段预估肝素用量，因此在治疗过程中患者出血或凝血事件十分常见[11，12]。目前的研究显示血液灌流对患者PLT影响十分明显，因灌流用树脂对PLT有较强的吸附作用，因此灌流开始后患者PLT水平会快速下降，由此引发患者内源性凝血功能障碍[13，14]。灌流树脂还可吸附易变形白细胞，导致肝衰竭患者免疫能力下降，诱发感染，促使凝血功能进一步紊乱[15]。国外的一项研究显示，接受血液灌流患者PLT计数变化在灌流不同阶段差异十分明显，报道显示多数患者在灌流30 min～60 min时PLT计数呈进行性下降，但60 min～120 min时PLT缓慢回升[16]。国内的研究认为血液灌流时树脂的吸附作用与患者机体代偿作用共同决定了PLT计数的变化，60 min主要由树脂吸附引发PLT计数下降，60 min后机体释放PLT逐渐增多，促使PLT计数回升[17]。虽然灌流用树脂对肝衰竭患者血液的影响较大，但其主要作用仍为清除血液中的有毒有害物质，而对患者血小板及白细胞的影响多处于可控范围内。

本次研究显示肝衰竭患者接受血液灌流后PLT计数在1 h内快速下降，且1 h后患者PLT回升不明显，提示血液灌流可促使肝衰竭患者外周血血小板数下降，但此结果与吴增斌等[18]开展的血液灌流用于中毒患者的研究结果不一致，分析其原因可能与纳入的肝衰竭患者代偿能力受损不同有关。PTA及APTT是监测内源性凝血的主要指标，临床普遍用于肝素化血液凝血功能的监测。当APTT时间显著延长时提示患者凝血功能存在障碍[19]。本次研究结果显示肝衰竭患者在接受灌流时内源性凝血功能并未显著变化，提示血液灌流对凝血因子影响不明显。肝素抗凝对患者凝血抑制明显，但对患者纤溶功能影响有限[20]。本研究显示患者FIB含量在灌流前后变化不明显，说明灌流并不会减少FIB含量，但灌流1小时及2小时后患者D-D水平升高显著且与灌流前比差异有显著性，提示患者机体纤溶亢进。本研究另对肝衰竭患者接受血液灌流后最终出血事件进行了对比分析，结果显示60例接受血液灌流的患者中有3例发生出血事件，同时有8例患者发生凝血事件，说明经血液灌流治疗的肝衰竭患者有一定的出血风险，推测出血或凝血事件的发生可能主要与PLT计数变化及纤溶亢进有关。血液灌流时树脂与血液的接触面积非常充分，有可能引发患者凝血功能亢进，因此在实践工作中可预先使用低分子肝素对灌流树脂进行充分预处理，以减轻灌流时抗凝不充分的不利影响。

综上所述，血液灌流是急性肝衰竭重要治疗手段之一，凝血及出血是影响灌流效果的重要影响因素，灌流过程中可适当增加低分子肝素用量以保证抗凝充分，且应密切监测患者凝血功能指标变化，以免发生出血或凝血。

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（收稿：2016-10-10）

（本文编辑：陈从新）

Changes of blood coagulation function parameters after plasma perfusion in patients with liver failure

Corbinuel Tulson，Han Dan，Zhang Yuexin.Department of Infectious Diseases，First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang Uygur Autonomous Region，China

Objective To investigate the changes of blood coagulation function parameters after plasma perfusion in patients with liver failure.Methods 60 patients with liver failure were enrolled in this study between January 2014 and June 2015.All patients received plasma perfusion at the base of conventional supporting treatment.1 to 4 plasma perfusions were conducted in each patients according to their own disease circumstance.Coagulation function indexes，including blood PTA，APTT，INR，FIB，TT，peripheral blood PLT counts and D-dimer，before the first plasma perfusion as well as 1 h and 2 h after plasma perfusion were recorded and compared.Results Blood PTA，APTT，INR，FIB and TT levels after plasma perfusion 1 h and 2 h had no difference with those before the plasma perfusion[PTA（28.41±3.09） %1 h，（29.73±3.13） %2 h vs.（28.57±3.17）%before；APTT （32.79±5.80） s 1 h，（31.05±5.62） s 2 h vs.（32.68±5.75） s before；INR（1.73±0.69） 1 h，（1.61±0.65） 2 h vs. （1.69±0.65） before；FIB （3.15±0.90） g/L 1 h，（3.25±0.91） g/L 2 h vs. （3.18±0.92） g/L before and TT（15.29±4.10） g/L 1 h，（14.86±4.12） g/L 2 h vs.（15.24±4.13） s before]；However，peripheral blood PLT counts and D-dimer levels after plasma perfusion 1 h and 2 h were significantly different from those before plasma perfusion[PLT count （101.59±24.92）×109/L 1 h，（119.84±25.16）×109/L 2 h vs. （185.43±31.0）×109/L before；D-dimer（1.63±0.29）mg/L 1 h，（1.75±0.30）mg/L 2 h vs.（0.67±0.25）mg/L before，P＜0.05].Conclusion Plasma perfusion can absorb harmful substances in blood as a therapeutic approach for patients with liver failure，but we should take it into consideration that this therapy might reduce the platelet counts and interfere with the fibrinolytic function.

Liver failure；Plasma perfusion；Coagulation function

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.009

新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市医学会科研项目（编号2013ZRQN09）

柯比努尔·吐尔逊，女，36岁，硕士研究生，主治医师。主要从事感染性疾病控制研究

张跃新，E-mail:liqings2019@163.com