不同造影剂剂量行ERCP检查对胆道梗阻患者肝功能指标的影响及疾病预后分析

王 威，夏 辉，李 兵

不同造影剂剂量行ERCP检查对胆道梗阻患者肝功能指标的影响及疾病预后分析

王 威，夏 辉，李 兵

目的探讨使用不同造影剂剂量行逆行胰胆管造影术（ERCP）对恶性胆道梗阻患者肝功能指标的影响及疾病预后分析。方法2013年8月～2016年8月我院收治的行ERCP术的134例胆道梗阻患者，其中胆管癌50例，胰头癌34例和胆囊癌50例。随机将患者分为两组，小剂量组应用50%碘海醇小于15 ml行ERCP患者67例，大剂量组应用造影剂量大于15 ml者67例。分别检测患者术前和术后肝功能指标变化，包括碱性磷酸酶（ALP）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）和谷氨酰转肽酶（GGT）。比较两组患者ERCP术后不良反应发生情况，以及两组患者总生存期的变化。结果小剂量组患者血清ALT水平术后7 d（131.3±16.9 U/L）、术后14 d（111.1±17.2 U/L）、术后 21 d（104.3±13.5 U/L）和术后 28 d（88.1±12.9 U/L）比术前（151.3±26.4 U/L）均降低（P＜0.05），而大剂量组患者血清ALT水平术后7 d（150.3±16.2U/L）、术后14 d（148.3±17.2U/L）、术后21 d（146.3±13.4U/L）和术后 28 d（146.1±12.2U/L）比术前（153.3±26.4U/L）无明显变化（P＞0.05）；小剂量组患者血清ALP 水平术后 7 d（143.3±16.5 U/L）、术后 14 d（121.1±17.2 U/L）、术后 21 d（104.3±13.7 U/L）和术后 28 d（90.3±12.2 U/L）比术前（163.1±31.4 U/L）呈逐渐降低（P＜0.05），而大剂量组患者术后 7 d（161.1±16.5 U/L）、术后 14 d（160.1±17.2 U/L）、术后 21 d（158.3±13.7 U/L）和术后 28 d（157.1±12.2 U/L）比术前（162.3±31.4 U/L）比，无显著变化（P＞0.05）；小剂量组患者术后胆道感染发生率（4.5%）较大剂量组（14.9%）明显减低（P＜0.05）；大剂量组术后总生存期（19.96±9.39）个月，显著短于小剂量组总生存期的（31.2±11.4）个月；多重变量分析表明，造影剂剂量是影响患者总生存期（HR=2.383，95%CI 1.262～4.503，P=0.003）的独立危险因素。结论应用小剂量（小于15 ml）50%碘海醇行ERCP手术对胆道梗阻患者肝功能指标几乎无影响，而应用大剂量（大于15 ml）50%碘海醇行ERCP手术可能对患者造成肝损伤，且术后胆道感染发生率高，疾病预后差，应注意斟酌。

恶性胆道梗阻；碘海醇；逆行胰胆管造影术；肝损伤；预后

胆管梗阻包括位于胆总管局部的原发肿瘤和转移癌，常见癌变包括胆管癌、胰头癌和胆囊癌等，临床表现为无痛性黄疸，手术是首选治疗方案，包括胆总管空肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃-空肠吻合术、T管引流术等，但是部分患者行姑息性手术会出现严重的并发症[1]。随着内镜技术的快速发展，逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）诊治良恶性胆管梗阻逐渐应用于临床。ERCP是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠大乳头，自活检管道插入塑料导管至乳头开口处，注射造影剂后，进行造影[2]。但最近有报道，ERCP手术使用造影剂对胆管梗阻患者能造成肝功能损伤[3]。故本文收集大量临床资料，进一步分析了在ERCP手术过程中使用不同造影剂剂量是否对胆管梗阻患者肝功能造成损伤，同时分析了不同疾病患者预后情况。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2013年8月～2016年8月我院收治的胆道梗阻患者134例，均经过CT、MRI、超声等检查诊断为胆管梗阻[4]，其中胆管癌50例，胰头癌34例和胆囊癌50例。将患者分为两组，采用不同剂量造影剂行ERCP检查，采取小剂量组67例，男33例，女34例，年龄（50.14±4.98）岁，其中胆管癌25例，胰头癌17例，胆囊癌25例。合并高血压7例，心律失常6例，慢性阻塞性肺疾病12例；采取大剂量组67例，男35例，女 32例，年龄（52.14±4.78）岁，胆管癌25例，胰头癌17例，胆囊癌25例。合并高血压8例，心律失常7例，慢性阻塞性肺疾病11例。两组年龄、性别、原发疾病、合并疾病情况比较差异无统计学意义（P均＞0.05），资料具有可比性。

1.2 ERCP检查 在检查前，对患者禁食和禁水8 h，进行碘过敏试验显示阴性，对患者心、肺、肝、肾等进行各项指标和病毒标记物检查[5-8]。术前给予丙泊酚麻醉，常规给予654-2 10 mg和利多卡因局部麻醉[9]。患者俯卧于X线检查台上，从十二指肠大乳头，经活检管道插入塑料导管（Cook公司）至胆总管，再打入50%碘海醇造影剂【国药准字：H20000599，通用电气药业（上海）有限公司】。根据患者年龄，体质量和病情确定造影剂具体用量。小剂量组使用造影剂剂量小于15 ml，大剂量组使用造影剂剂量大于15 ml。根据相应的诊断行相应的支架置入术[10]。

1.3 检测方法 使用全自动生化分析仪检测血生化指标（MULTISKAN MK3，美国Thermo Forma公司）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，采用单因素方差分析，两组比较采用t检验，采用秩和检验对方差不齐的资料进行分析。采用卡方检验分析计数资料，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前术后肝功能指标变化情况 两组患者术前血清 ALT、AST、ALP、GGT 和 TBIL 水平无明显差别（P＞0.05）；在术后 7 d、14 d、21 d 和 28 d，小剂量组患者血清 ALT、AST、ALP、GGT 和 TBIL 水平较术前逐渐下降，差异有统计学意义（P＜0.05），而大剂量组患者血清ALT、AST、ALP和GGT水平较术前均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），随术后时间的延长各指标均无明显变化，血清TBIL水平较术前也无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

2.2 两组患者术后不良反应发生情况 术后小剂量组患者胆道感染发生率较大剂量组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者荨麻疹、支气管痉挛、呕吐和休克发生率比较无明显差异（P＞0.05，表 2）。

表1 两组肝功能指标（±s）变化情况

表1 两组肝功能指标（±s）变化情况

与术前比，①P＜0.05；与小剂量组比，②P＜0.05

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表2 两组术后不良反应发生情况（n，%）比较

2.3 不同疾病患者预后分析 大剂量组在ERCP术后并发胰腺炎8例，其中1例形成胰腺脓肿，经过外科手术治疗痊愈，其余经过内科治疗后痊愈。术中并发十二指肠乳头出血5例，其中1例为大出血，经局部生理盐水注射、氩气刀电凝或钛夹夹闭后止血，经禁食、抑酸、止血、补充新鲜血浆等内科保守治疗后痊愈；小剂量组在ERCP术后并发症较少，仅有2例并发胰腺炎，无十二指肠穿孔或术后感染发生。为进一步探讨造影剂量与患者疾病预后的关系，我们采用Kaplan Meier生存曲线分析患者总生存率情况，结果表明大剂量组患者总生存期为（19.9±9.3）个月，显著短于小剂量组【（31.2±11.4）个月，P=0.006】。多重变量分析表明，造影剂剂量是影响患者总生存期（HR=2.383，95%CI 1.262～4.503，P=0.003）的独立危险因素。

3 讨论

胆管梗阻包括位于胆总管局部的肿瘤以及转移癌，常见肿瘤包括胆管癌、胰头癌和胆囊癌等等。姑息性手术是首选治疗方案，但是部分患者行姑息性手术会出现严重的并发症[14-16]。随着内镜技术的快速发展，ERCP技术诊治良恶性胆管梗阻逐渐被应用于临床。但最近有报道，在ERCP手术中使用不同造影剂剂量对胆管梗阻患者造成的肝功能损伤程度也不同[17]，故本文收集大量的临床资料，进一步分析了在ERCP手术过程中使用不同造影剂剂量是否对胆管梗阻患者肝功能造成损伤，同时分析不同造影剂剂量对患者疾病预后的影响。

本研究发现，两组患者术前血清ALT、AST、ALP、GGT和TBIL水平无明显差别（P＞0.05）。在术后 7 d、14 d、21 d和 28 d，小剂量组患者血清ALT、AST、ALP、GGT水平较术前均呈逐渐下降趋势（P＜0.05），而大剂量组患者 ALT、AST、ALP 和 GGT水平在术后7 d、14 d、21 d和28 d较术前均无明显变化（P＞0.05），且上述肝功能指标水平随术后时间的延长仍无明显变化，术后7 d、14 d、21 d和28 d各时间点间指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示应用大剂量（大于 15 ml）造影剂进行 ERCP手术使患者肝脏 ALT、AST、ALP和GGT水平出现异常，造成进一步的肝损伤现象，而应用小剂量（小于15 ml）造影剂进行ERCP手术对患者肝功能指标几乎无明显影响。

造影剂碘海醇可引起心悸、寒颤等不良反应，其不良反应有胆道感染、头痛、恶心、呕吐、全身荨麻疹、支气管痉挛、腹痛、甚至休克、昏迷、肾功能衰竭和死亡等[18，19]。本研究发现，术后小剂量组患者胆道感染不良反应发生率较大剂量组低（P＜0.05）。在手术后，两组患者全身荨麻疹、支气管痉挛、呕吐和休克发生率比较无明显差异（P＞0.05），提示应用大剂量（大于15 ml）造影剂进行ERCP手术后患者胆道感染发生率较小剂量（小于15ml）组高，可能原因是过多造影剂在胆道堆积，易造成胆道感染[20]。

本研究发现，大剂量组患者总生存期短于小剂量组患者（P＜0.05）。多重变量分析表明，造影剂剂量是影响患者总生存期的独立预后因素（P＜0.05），提示采用大剂量（大于15 ml）造影剂进行ERCP手术可能对患者总生存期造成影响，而应用小剂量（小于15 ml）造影剂进行ERCP手术对患者疾病的预后不会增加不利因素，故建议在行ERCP手术时不宜使用大于15 ml的碘海醇。

综上所述，应用小于15 ml的小剂量50%碘海醇造影进行ERCP手术对患者肝功能指标几乎无影响，而应用大于15 ml的50%碘海醇进行ERCP手术更容易使患者肝功能指标异常而造成肝损伤，且术后胆道感染发生率高，疾病预后差。

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（收稿：2016-12-06）

（本文编辑：陈从新）

Impact of different doses of contrast agent iohexol underwent E RCP on liver function index and prognosisin patientswith malignantbiliary obstruction

WangWei，XiaHui，LiBing.Departmentof Hepatobiliary Surgery，First Hospital，Wuhan 430000，Hubei Province

Objective To investigate the impact of different doses of contrast agent iohexol in undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP） on liver function index and prognosis in patients with malignant biliaryobstruction.Methods 134 patientswith malignantbiliaryobstruction（including50 with cholangiocarcinoma，34 with pancreatic carcinoma and 50 with gallbladder caicinoma） underwent ERCP in our hospital between August 2013 and August 2016 were recruited in this study，and the patients were divided into low-dose of contrast agent group （n=67）and large-dose of contrast agent group（n=67）.Serum levels of ALT，AST，ALP，GGT and TBIL were determined preoperatively and postoperatively in these patients.Complications and overall survival were observed and compared between them.Results At 7 d，14 d，21 d and 28 d after ERCP，serum alanine aminotransferase levels in low-dose of iohexol were（131.3±16.9 U/L），（111.1±17.2 U/L），（104.3±13.5 U/L） and（88.1±12.9 U/L），much lower than（151.3±26.4 U/L） before ERCP（P＜0.05），while in large-dose iohexol were（150.3±16.2 U/L），（148.3±17.2 U/L），（146.3±13.4 U/L）and（146.1±12.2 U/L），no significant change as compared to（153.3±26.4 U/L） before ERCP（P＞0.05）；serum ALP levels in low-dose group were（143.3 ±16.5 U/L），（121.1±17.2 U/L），（104.3±13.7 U/L） and （90.3±12.2 U/L），much lower than（163.1±31.4 U/L） before ERCP （P ＜0.05），while in large-dose group were（161.1±16.5 U/L），（160.1±17.2 U/L），（158.3±13.7 u/L）and（157.1±12.2 U/L），no significant change as compared to（162.3±31.4 U/L）before ERCP（P＞0.05）；the infection of biliary tract in low-dose of contrast agent group were 4.5%，significantly lower than in high-dose of contrast agent group（14.9%，P＜0.05）；the overall survival in large-dose group were（19.96±9.39） months，significantly lower than（31.2±11.4） months in low-dose of contrast agent group（P＜0.05）；multivariate analysis showed than the dose of contrast agent was an independent factor for poor prognosis （HR=2.383，95%CI 1.262～4.503，P=0.003） in patients with malignant biliary obstruction.Conclusion Low-dose of contrast agent iohexol underwent ERCP does not affect liver function tests，while large-dose of contrast agent might lead to liver dysfunction and poor prognosis.

Malignantbiliary obstruction；Iohexol；Endoscopic retrograde cholangiopancreatography；Liver injury；Prognosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.018

作者单位：430000武汉市第一医院肝胆外科

王威，男，36岁，医学硕士，主治医师。主要研究方向：肝胆胰腺疾病的腔镜及内镜治疗 。E-mail:wangweiw0521@163.com