腹腔引流液检出肠腔内容物1例*

刘燕，陈燕，张蕾，周道银(.济宁医学院附属医院检验科，山东济宁 700；.长海医院实验诊断科，上海 004;.上海市第十人民医院检验科，上海 0007)

关键词：腹腔引流液；肠腔内容物

·案例分析·

腹腔引流液检出肠腔内容物1例*

刘燕1，陈燕2，张蕾3，周道银2(1.济宁医学院附属医院检验科，山东济宁 272001；2.长海医院实验诊断科，上海 200433;3.上海市第十人民医院检验科，上海 200072)

关键词：腹腔引流液；肠腔内容物

腹腔引流是外科手术的重要操作之一，主要用于围手术期相关疾病的预防与治疗。引流液的检查为疾病监测提供实验室依据，尤为重要。有关该方面的报道较少，现将1例腹腔引流液查见肠腔内容物报道如下。

1 病历资料

患者，男，68岁，主因“间断便血20余天”于2017年3月27日于上海长海医院住院。患者20余天前无明显诱因出现便血，大便2～3次/日，伴里急后重，无其他不适。2017年3月21日在外院行结肠镜检查示：距肛缘8 cm可见占位性病变。为进一步诊治来长海医院就诊，门诊以“直肠癌肝转移”收入院。自入院以来，患者一般情况可，体重无明显变化，小便正常。

2 诊治过程

入院查体：体温36.8 ℃，脉搏80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压124/72 mmHg，一般体格检查情况可。直肠指检：直肠前壁距肛缘6 cm处可见一肿物下缘，占肠腔1/2周，质硬，表面凹凸不平，推之不动，指套退出有暗红色血迹。电子结肠镜检查：齿状线以上距肛缘5 cm可见3/4周溃疡肿块。正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查：直肠癌，肝右叶转移，纵隔及肺门淋巴结代谢增高。初步诊断：直肠癌，肝转移癌，纵隔淋巴结转移？完善相关检查、相关科室会诊后行腹腔镜直肠癌前切除术、末端回肠造口术、腹腔引流术。术后第2天造口末端排气，腹腔引流少量清亮液体，给予流汁饮食。术后第3天患者睡眠中谵妄发作将造口袋自行拔出，小肠部分脱出，消毒后将其纳入腹腔。术后第6天引流液一般细菌检查示腹腔内感染，改禁食，继续抗感染治疗。腹腔内感染可致吻合口愈合不良。术后第10天引流管周围大量渗出液示感染加重，吻合口瘘不能排除，予行引流及其他相关检查。外周血白细胞计数11.57×109/L，血小板计数142×109/L，中性粒细胞80%，血红蛋白136 g/L；血直接胆红素54.2 μmol/L，总胆红素71.8 μmol/L，淀粉酶218 U/L，胆汁酸5.1 μmol/L。腹腔引流液常规检查：棕黄色、浑浊、Rivalta阳性(+++)；镜检：细胞溶解(图1)，无法计数和分类，可见大量细菌(图2)，胆红素结晶(图2)，少量植物纤维(图3)，植物细胞(图4)，脂肪球，乳糜试验阳性(图5)。引流液培养示肺炎克雷伯杆菌、粪肠球菌、奇异变形杆菌，未见真菌生长。腹腔引流液淀粉酶1 120 U/L，胆汁酸25 μmol/L。

注：箭头示溶解的细胞核。

图1 瑞氏-吉姆萨染色见细胞溶解、大量细菌(×1 000)

图2 瑞氏-吉姆萨染色见大量细菌、胆红素结晶(×1 000)

图3 直接涂片见植物纤维(×200)

图4 直接涂片见植物细胞(×400)

图5 乳糜试验阳性

3 讨论

术后引流除有预防和治疗作用外还可达到诊断监测的目的[1]，因此引流液检查对临床了解患者术后恢复情况尤为重要。目前尚无术后引流液常规检查操作规程，其性状及成分分析尚无统一的参考依据。引流液常规实验室检查参照浆膜腔积液常规操作规程，显微镜检查一般为细胞计数和单个核、多个核分类或涂片染色白细胞分类，往往由于工作繁忙或认知程度不够忽略一些有意义的有形成分。

该患者引流液查见细胞呈溶解状态，图1箭头所指为未完全溶解的细胞核，周边隐约可见细胞溶解后残影。引流液查见大量细菌提示该患者可能存在腹腔感染或为肠道定植菌。引流液培养示肺炎克雷伯杆菌、粪肠球菌、奇异变形杆菌，均为肠道机会致病菌。有报道[2]腹腔术后引流液的病原菌以细菌为主，且多数是机会致病菌，这些细菌是人类肠道正常菌群。通常免疫功能正常者不会被感染，但多数患者免疫功能受损，开腹手术和围手术期侵入性操作导致内源性和外源性感染机会骤增，从而易引起术后腹腔感染。本例患者与该报道一致。另外，该患者引流液中还查见因胆红素增高而形成的无定形、棕黄色胆红素结晶(图2)，此类结晶要注意与橙色血质结晶相鉴别。两者化学性质相同，均是不含铁的血红蛋白分解产物，形态相似，但形成机制却不同。胆红素是血红蛋白分解后通过肝脏系列酶的作用下形成，胆红素增高、沉积形成胆红素结晶，常见于胆汁淤积性黄疸、急性肝坏死、肝硬化、肝癌等。橙色血质结晶是血红蛋白在无氧或缺氧条件下分解形成，常见于梗死组织、大出血灶或血肿的中心部位等[3]。

植物纤维、植物细胞为食物残渣，正常粪便中仅可见少量，形态多样化。植物纤维常为螺线管形状，而植物细胞可呈圆形、长圆形、多角形、花边形等，无色或淡黄色，双层细胞壁，细胞内有多数叶绿体，须注意与虫卵鉴别，后者具有特定的内部结构[4-5]。另外，涂片中可见大小不一圆形折光性强的球状物，用苏丹Ⅲ染色后呈橘红色(图5)，证实为脂肪球即乳糜试验阳性。

淀粉酶是胰液的主要组成成分，由胰腺的内分泌腺产生后通过胰腺管经肝胰壶腹部排入肠腔水解淀粉和糖原。胆汁酸是通过胆总管经肝胰壶腹部排入肠腔促进脂类的消化吸收以及抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀。腹腔引流液淀粉酶和胆汁酸相较于血液中增高，提示可能由肠液漏入所致。

根据形态学特征，腹腔引流液乳糜试验阳性，腹腔引流液淀粉酶(1 120 U/L)较血淀粉酶(218 U/L)显著增高，腹腔引流液胆汁酸(25 μmol/L)较血胆汁酸(5.1 μmol/L)增高，提示腹腔引流液含有肠液及肠腔内容物，提示患者可能有吻合口瘘的存在。临床医生综合患者症状、吻合口粘膜不连续及实验室检查，诊断吻合口瘘。由于患者家属拒绝剖腹探查，经腹腔引流管冲洗，抗感染、抑酸、补液、补充电解质、静脉肠外营养及心肺支持等进行保守治疗。因患者一般情况较差，感染较重，最后家属放弃治疗自动出院。腹腔引流液有形成分的检查应该成为常规检查的重点，以期为临床提供更多的实验室诊断依据。

[1]熊光福.腹腔引流液的合理应用及管理[J].中国医学创新, 2008,5(34):142-143.

[2]张健,韩广森.腹部手术后腹腔引流液异常的原因分析[J].医药论坛杂志,2011,32(18):139-140.

[3]丛玉隆,李顺义.疑难病细胞学诊断[M].北京:人民卫生出版社,2008:140-141.

[4]刘成玉,林发全.临床检验基础[M].第3版.北京:中国医药科技出版社,2015:213-214.

[5]王建中.临床检验诊断学图谱(下册)[M].北京:人民卫生出版社,2012:758-762.

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2017-05-04)

(本文编辑王海燕)

济宁医学院青年基金(JYQ2011KM057)。

刘燕，1981年生，女，主管技师，硕士，主要从事体液常规及细胞形态学检验与研究。

周道银，主任技师，E-mail:zhoudycn@163.com。

10.13602/j.cnki.jcls.2017.09.21