彩色多普勒超声对宫内宫外复合妊娠的诊断价值

孙怀玉，马璇，李明

（包头医学院第一附属医院 内蒙古 包头014010）

彩色多普勒超声对宫内宫外复合妊娠的诊断价值

孙怀玉，马璇，李明

（包头医学院第一附属医院 内蒙古 包头014010）

目的探讨彩色多普勒超声在宫内宫外复合妊娠中的诊断价值。方法回顾性分析经手术病理证实的15例宫内宫外复合妊娠的二维及彩色多普勒声像图特征、临床表现、受孕方式及患者血β-HCG的水平。结果①宫内宫外复合妊娠宫外孕易发生于输卵管；②受孕方式与促排卵药物的应用、体外受精-胚胎移植相关；③患者血β-HCG水平多数增高；④声像图表现为直接征像和间接征像；直接征像为：宫腔内、宫腔外均有妊娠囊，囊内可见卵黄囊和或胚芽；间接征像为：宫腔内间接征像包括宫内小暗区，伴有周边回声增强和可见血流信号；宫外间接征像包括附件包块和盆腔积液。本组超声正确诊断13例，漏、误诊2例。结论宫内宫外复合妊娠易漏、误诊，在超声诊断中应密切结合病史，同时联系血β-HCG水平，可以提高宫内宫外复合妊娠诊断的正确率，对临床的早期诊断、早期治疗提供及时有效的帮助。

复合妊娠；彩色多普勒超声；诊断价值

宫内宫外复合妊娠（heterotopic pregnancy HP）是指子宫腔内有一个或多个孕卵发育，同时子宫腔外亦有孕卵发育的妊娠，在自然妊娠中极罕见。近年来，随着辅助生育技术开展的促排卵药物的应用以及2个以上试管婴儿宫内种植，使其发病率明显增高[1]，发病率高达1∶100～500[2]。复合妊娠临床缺乏特异性症状，早期诊断较为困难，而延误诊断可造成异位妊娠破裂，危及母体及宫内胎儿的生命安全，因此早期诊断、及时治疗是改善复合妊娠结局的重要因素。现将包头医学院第一附属医院收治的15例复合妊娠作一回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取在2010年3月-2016年3月在本院进行超声检查发现宫内宫外复合妊娠并经病理检查确诊的15例孕妇，年龄21～38岁，平均（25.1±3.61）岁。

1.2 仪器

使用仪器为Philips Iu-22超声诊断仪，探头频率7.5 MHz。

1.3 方法

嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，行阴道超声检查。作子宫纵、横多切面扫查，先观察子宫内有无妊娠囊，然后观察双侧附件区有无包块，同时观察双侧卵巢大小、回声，卵巢旁包块的情况：回声、血流及与卵巢、子宫的关系。同时测量患者血β-HCG水平。

2 结果

本组15例患者均有停经史，其中腹痛8例，阴道出血7例，11例患者血β-HCG略高于正常水平。声像图表现为直接征像和间接征像；直接征像为：宫腔内、宫腔外均有妊娠囊，囊内可见卵黄囊和或胚芽；间接征像为：宫腔内间接征像包括宫内小暗区，伴有周边回声增强和可见血流信号；宫外间接征像包括附件包块，CDFI其周边或内部可见点、线状血流信号，盆腔积液。15例复合妊娠超声显示直接征像4例，间接征像11例；复合妊娠中异位妊娠发生的部位、盆腔积液及漏、误诊的情况见表1；受孕方式、卵巢增大的情况见表2。

表1 异位妊娠部位、盆腔积液、漏误诊情况 例

表2 受孕方式、卵巢大小情况 例

3 讨论

HP是宫内妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理性妊娠，以往认为宫内外复合妊娠比较罕见，随着促排药物的应用及辅助生育技术的开展，HP的发病率明显提高，已成为一种并不罕见的病理性妊娠[3-6]。

HP临床表现兼有宫内、宫外孕的特征，典型的临床四联征包括：①腹痛；②附件包块；③腹膜刺激症状；④子宫增大[7]。而大多数HP临床症状缺乏特异性或无症状[8]，早期诊断困难。

HP的超声表现包括宫内妊娠的超声表现和宫外孕的超声表现，均有妊娠的直接征像和间接征像。宫内孕的直接征像为：宫腔内妊娠囊、胎芽和胎心管搏动；间接征像为：宫内小暗区，伴有周边回声增强和血流信号。宫外孕的直接征像是子宫腔外探及妊娠囊，其内可见卵黄囊和或胚芽；间接征像包括附件区包块、盆腔积液。本组超声显示直接征像4例，间接征像11例。HP中异位妊娠的发生部有输卵管、子宫角、卵巢、宫颈、剖腹产瘢痕部、腹腔及残角子宫，其最常见的部位是输卵管[9]。本组15例HP中，11例异位妊娠发生于输卵管。本文研究了HP中不同部位异位妊娠的超声表现差异，HP中异位妊娠位于输卵管时，声像图表现为附件区不均质回声团，内见类似妊娠囊的环状结构，内有小暗区（即Donut征），周围有不等量的液性暗区，CDFI周边可见少量的血流信号。异位妊娠位于子宫角时，声像图表现为子宫不对称性增大，一侧宫角部饱满，向外突出，其内可见孕囊回声，与子宫内膜线连续，周围有子宫肌层回声，CDFI包块周边和（或）内部可见血流信号。异位妊娠位于卵巢时，声像图表现为孕囊与卵巢关系密切，两者形成不可分开的包块，CDFI孕囊着床部位局灶性血流分布为主。异位妊娠位于宫颈时，声像图表现为宫颈膨大，与子宫体相连，呈“葫芦”状，子宫内口关闭，宫颈管内可见孕囊回声或回声杂乱，可见丰富的血流信号。破宫产瘢痕处时，声像图表现为子宫略增大，子宫下段瘢痕处可见妊娠囊或回声增强，子宫内口关闭，CDFI瘢痕处血流信号丰富。异位妊娠位于残角子宫时，声像图变现为子宫一侧上方探及一个内有孕囊或胎儿的包块，孕囊外有肌层回声，包块与子宫紧贴或有蒂相连。本组15例HP中有2例首诊时漏误诊。1例是卵巢妊娠，患者停经57 d，突发右下腹痛。超声检查示宫腔内2.5 cm× 1.7 cm×1.6 cm妊娠囊，囊内可见卵黄囊及胚芽组织；右卵巢内见一不均质回声团，盆腔及肝肾隐窝见游离无回声区。超声提示：宫内早孕存活，右卵巢囊肿破裂？盆腹腔积液。患者急诊手术，发现右侧卵巢妊娠破裂。回顾性分析出错原因，卵巢黄体囊肿声像图呈多样性，但其囊壁稍皱缩，CDFI显示其周边呈环状或半环状血流信号。另一例是外院患者，50 d前患者行人工流产术，术中见绒毛组织。术后患者仍有早孕反应伴阴道出血，不规则右下腹痛。超声检查发现子宫右侧上方见一含胎儿的类圆形包块，周边可见菲薄的肌层回声，探头挤压可有轻度活动，与正常宫腔、宫颈不相通，超声提示右侧残角子宫妊娠，术后亦证实。

血β-HCG是早孕期最敏感特异的妊娠激素，也是早孕期参考值高低间极差最大的激素。在HP的早期鉴别诊断中也有指导意义。文献报道[10]HP患者血β-HCG高于宫内妊娠。本组15例HP中11例患者血β-HCG水平升高。因此，若患者血β-HCG水平高于宫内单胎妊娠时，应高度怀疑HP的存在；若宫内早孕流产后，血β-HCG下降缓慢，也应高度怀疑HP的存在。

HP的漏诊、误诊较为常见，分析其原因有如下几个方面：①对HP认识不足，未能意识到HP的可能性；②临床超促排卵治疗及辅助生育治疗后，对患者随访不密切，四联征未发现或不够重视；③超声检查技术欠熟练,对HP的早期异位妊娠不能及时发现；④HP异期复孕者存在“窗口期”[11]；⑤未能重视患者血β-HCG水平的动态变化。总之，对可疑的HP患者进行多次阴道超声的检查，并动态监测β-HCG，可提高HP的早期诊断，为临床的早期诊疗提供及时有效的帮助。

[1]HEATHER B,CLAYTON M,LAURA A,et al.A comparison of heterotopic and intrauterine-only pregnancy outcomes after assisted reproductive tecnologies in the United States from 1999 to 2002[J].Fertil Steril,2007,87:303-309.

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（张蕾 编辑）

R714.22

B

2016-11-08

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.026

1005-8982（2017）22-0124-03