集束化护理对煤工尘肺无创呼吸机辅助通气患者的效果观察

孙桂芸，王秋红

（北京市房山区第一医院呼吸科，北京 102400）

集束化护理对煤工尘肺无创呼吸机辅助通气患者的效果观察

孙桂芸，王秋红

（北京市房山区第一医院呼吸科，北京 102400）

目的 观察集束化护理对煤工尘肺患者应用无创呼吸机辅助通气的效果影响。方法 选取2015年10月～2016年10月我院收治的煤工尘肺患者50例，将其分为对照组和研究组。对照组给予常规护理，研究组给予集束化护理，并对两组临床资料进行回顾性分析。结果 护理后，研究组对无创呼吸机耐受良好，其呼吸困难有不同程度的减轻，R、HR显著下降，与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；通气治疗24 h后，研究组pH值、PaO2、PaCO2、SaO2与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 对煤工尘肺应用无创呼吸机辅助通气患者进行集束化护理在一定程度上可促进治疗效果显著增强，有效缓解患者病情，值得临床应用并进行推广。

集束化护理；煤工尘肺；护理效果

煤工尘肺（Coalminer’s pneumoconiosis）系指煤矿工人长期吸入生产环境中的粉尘所引起的肺部病变的总称，以肺部弥漫性纤维化为主，可影响肺功能，使劳动能力丧失，是我国目前危害严重的职业病[1]。呼吸衰竭是其主要并发症和死亡原因。无创呼吸机辅助通气是治疗此病的有效方法。本文就集束化护理对煤工尘肺患者应用无创呼吸机辅助通气的护理效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年10月～2016年10月收治的50例住院矽肺合并呼吸衰竭患者，均为男性；64例Ⅱ期矽肺，4例Ⅲ期4例；年龄58～83岁，平均年龄（63.35±9.00）岁。均符合以下标准：①GBZ 70-2002《尘肺病诊断标准》；②血气分析动脉氧分压（PaO2）＜60 mmHg，伴二氧化碳分压(PaCO2)＞50 mmHg，神志清楚；③具备良好的排痰能力；④稳定的血液动力学指标；⑤不存在颜面部畸形；⑥未伴随气胸和神经肌肉疾病等其他并发症。

1.2 方法

1.2.1 综合治疗。给予患者常规抗感染、解痉平喘、减轻心脏负荷、纠正电解质紊乱、营养支持等，在此基础上进行无创呼吸机辅助通气。

1.2.2 仪器。采用美国瑞思迈StellarTM 150无创双水平呼吸机辅助通气，进行为期7～20天的治疗。患者与使用无创呼吸机的适应证全部相符，通气模式为S/T通气模式，气道内吸气正压水平（IPAP）自6～8 cmH2O开始，气道内呼气正压水平（EPAP）自4 cmH2O开始。进行30 min的床旁观察，压力每次调整为1～2 cmH2O，逐渐上升IPAP至10～20 cmH2O，EPAP至6 cmH2O，并稳定在患者可以耐受的最高水平，氧流量为4～6 L/min。治疗前将患者心率（HR）、呼吸频率（R），测动脉血气、pH值、PaCO2、PaO2、血氧饱和度（SaO2）等各指标详细进行记录，并且治疗后24 h复测并对比分析上述指标。

1.2.3 对照组行常规护理；研究组给予集束化护理，具体如下。

（1）通气前护理。①护理人员科学的评估患者病情，在此基础上制定相应的护理方案[2]。②心理护理：针对初次进行无创正压机械通气的患者，在正式治疗前需要将上机前的解释工作做好，耐心讲解呼吸机应用的必要性和治疗过程中极有可能出现的问题、解决对策等；基于患者并不了解呼吸机，对其持一种怀疑、紧张、焦虑、恐惧的心理，治疗依从性比较差，甚至拒绝治疗，因此必须对其进行正确的指导与心理护理。陆爱玲[3]指出不接受无创通气患者，使用鼻（面）罩需要一个适应过程，为此可以通过对患者进行强化解释，保证患者可以积极主动的进行治疗，治疗前教会患者放松的方法，呼吸时能够按照一定节律进行[4]。掌握心理学技巧，如通过握住患者的手，微笑的注视他，指导患者能够根据护士示意动作而进行深而慢地呼吸，可以通过不断鼓励来促使患者转移注意力，使身心得到全面放松，必要时允许家属陪伴。③以患者的脸型为依据，佩戴合适的鼻面罩，确保面罩的严密性和患者具备良好的耐受性；戴面罩时保证松紧适宜，一般以两侧系带各能放一小指最为恰当，以此便可以有效避免因过松出现漏气和过紧引发不适情况。

（2）体位。取患者半卧位、坐位，为防止胃内容物出现反流情况，避免平卧位，但是需要保证头、颈、肩在同一水平面上，头稍微向后仰，气管保持通畅，枕头不能太高，避免对气流的通过造成影响，进而减低患者治疗效果，针对颜面部水肿患者以半卧位或坐位为主。

（3）保持呼吸道通畅。在对鼻腔进行清洗时可以利用棉签蘸温开水，以此清洁口腔分泌物，并且以病情为依据进行适时吸痰[5]。同时为避免出现气道干燥的情况，可以对吸入湿度进行设置，相对湿度一般控制在100%、温度为30～35℃，在此基础上应用翻身、叩背、振动排痰机。

（4）试机检查。对气流和呼吸机各管道连接漏气的情况进行全面检查，确保其具备良好的运转功能，湿化器内无菌蒸馏水放至标线处，水温设定在30～35℃。

（5）试机时。IPAP从低压开始（6～8 cmH2O），然后对压力进行缓慢的增加。多数尘肺患者认为使用呼吸机可以加重尘肺纤维化，面罩会将口鼻罩住，以此会导致胸闷、喘憋的加重，患者会出现紧张和恐惧感，进而不能够与呼吸机进行良好的配合，导致人机不能得到同步，而人机对抗会对治疗效果造成最直接的影响，甚至会出现呼吸费力的情况，致使患者拒绝接受呼吸机治疗。因此，针对第一次使用呼吸机进行治疗的患者，护士一定要做好安慰和鼓励的工作，对其呼吸频率和深度进行密切观察，根据呼吸方式对呼吸机的频率和呼吸比进行全面调整，确保患者能够顺利度过人机协调期。

（6）通气中护理。①密切监测R、HR、经皮SpO2。经皮SpO2是观察呼吸机治疗后缺氧情况改善最简便易行的方法，在无创正压通气初期需要对SpO2进行持续监测，以此对氧流量进行必要的指导与调节，维持SpO2超过90%。针对SpO2突然降低到90%以下的患者来说，需要及时将其原因查找出来，配合医师进行对症治疗，以此去除低氧原因，如解痉、祛痰等。②通气机监测。呼吸机功能在于可以对通气量进行有效的维持，过程中护士需要对机器工作的具体情况进行全面监测，并做好衔接各部件的工作，对运转声音进行密切监听，以此能够按照病情的变化对故障进行判断与排除，对患者自主呼吸频率、节律与通气是否同步的情况进行密切观察，并及时进行处理。③血气监测。血气分析作为监测通气治疗的重要指标，上机2 h后便需要进行测血气分析，并且能够按照结果对参数进行调整，如果出现PaCO2下降过快的情况，则证明通气过度；PaCO2下降过慢则代表通气不足，为此需要对呼吸机的参数进行及时调整。

（7）并发症护理。①胃肠胀气的发生率为21%～46%，是一种比较常见的并发症，在一定程度上与患者张口呼吸有关，为此护士需尽早处理与预防，指导患者用鼻呼吸，将双唇紧闭，吞咽动作需要尽可能的减少，根据示意手势说话或排痰，防止胃内进行气流，导致出现胃肠胀气[6]。②鼻面罩皮肤受压迫。无创正压通气易引起鼻和口唇部位受压而发红发绀，因此四头带的松紧度要适宜，面罩需要每隔2 h松开1次，指导患者进行呼吸操锻炼，通过对呼吸机-呼吸-呼吸机模式的应用，受压部位皮肤破溃的情况可以得到有效避免，并且不会对治疗效果造成任何影响。③湿化器处理。无创呼吸机一般都配备加温湿化器，并需要对无菌蒸馏水进行及时更换，以此患者口咽部干燥的症状可以得到有效缓解。④气压伤。对尘肺患者来说，合并肺大泡的情况极易出现，针对多发性肺大泡患者而言，呼吸机治疗并不适宜使用，使用前需要对利弊进行权衡，对IPAP过高强化注意，IPAP低于12 cmH2O，不应因过于改善通气情况改善而提高IPAP。

（8）饮食指导。尘肺患者多存在众多并发症，如呼吸肌疲劳、支气管痉挛及心衰等，且营养不良的情况极易出现，为此患者应该食用高蛋白食物，以此促进供能的增强，实现对呼吸肌疲劳的有效缓解。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0进行数据分析，计数资料以百分率（%）表示，采用x2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 护理前观察项目

研究前，两组患者观察项目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者护理前观察项目比较（±s）

表1 两组患者护理前观察项目比较（±s）

组别 n R（次/min） HR（次/min） pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） SaO2（%）对照组 25 96±13 24±8 7.38±2.1 86±13 55±4 72±4研究组 25 94±12 22±10 7.41±2.0 80±9 62±6 89±4 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 不同护理模式无创呼吸机治疗后24 h观察项目

两组患者应用不同护理在无创呼吸机治疗24 h后显示，研究组无创呼吸机耐受性明显优于对照组，可以有效减轻呼吸困难情况，胸廓起伏较为明显，听诊呼吸音可显著增强，R、HR下降明显，观察组血气分析pH值、PaO2、PaCO2、SaO2明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者不同护理模式无创呼吸机治疗后24 h观察项目比较（±s）

表2 两组患者不同护理模式无创呼吸机治疗后24 h观察项目比较（±s）

组别 n R（次/min） HR（次/min） pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） SaO2（%）对照组 25 85±8 22±6 7.40±1.9 36±16 80±15 84±5研究组 25 80±5 20±3 7.41±2.0 31±11 100±10 90±4 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨 论

现阶段，并未有特效的方法治疗矽肺，综合对症和并发症治疗是最主要的方法。无创呼吸机作为机械通气的一种，已经成为治疗呼吸衰竭最有效的手段。可达到改善通气和降低呼吸肌耗能，消除呼吸肌疲劳，并有利于萎陷的支气管和肺泡扩张，改善换气和氧合功能的作用[7]。早期应用无创呼吸机辅助通气治疗有助于促进临床症状和动脉血气的改善，气管插管的使用率和病死率可显著降低，住院或重症监护室（ICU）的住院时间明显缩短[8]。集束化护理根据循证医学在一定程度上集合护理、治疗、操作等，确保患者能够得到有效的治疗与护理。本次研究结果证明，对煤工尘肺患者应用无创呼吸机辅助通气并进行集束化护理通气治疗24 h后，患者各项观察指标改善明显（P＜0.01），治疗效果显著，从而改善临床症状和动脉血气，减慢心率，使用患者病情得到有效缓解，逆转病情恶化，降低气管插管的使用率，从而改善患者的预后效果。

综上所述，对煤工尘肺患者应用无创呼吸机辅助通气并进行集束化护理能使用病情得到缓解，值得临床推广。

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[4] 冼乐武,梁宋安,刘昌志,等.经鼻(面)罩BiPAP呼吸机对COPD康复作用的观察[J].四川医学,2002,23(6):584-585.

[5] 刘志敏.机械通气患者适时吸痰的临床观察[J].中华护理杂志,1999,34(5):311-312.

[6] 郭巧铃,陈 枫.BiPAP呼吸机治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1999:25.

[7] 钮善福.急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗进展[J].新医学,2001,32(3):141-142.

[8] 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(2):86-98.

本文编辑：张 钰

The Effect observation of Cluster-nursing on the patient of the coal worker'spneumoconiosis with non-invasive ventilator

SUN Gui-yun, WANG Qiu-hong
(The First Hospital of Fangshan District, Beijing 102400,China)

Objective To observe the effect of Cluster-nursing on the patients of the coal worker'spneumoconiosis with non-invasive ventilator. Method Choose fi fty patients of the coal worker'spneumoconiosis during from October 2015 to October 2016. Put them into two groups. The control group was in the routine nursing, while the research group was in the Cluster-nursing. And analysis the clinical data of the two group retrospectively. Results The tolerance of the research group was better than the control group. The extent of the dyspnea in the research group was relieve in different degrees,and R、HR were descend significantly(P<0.01). The pH value, PaO2, PaCO2, SaO2 in the two groups have Significant distinction after 24 hours’ non-invasive ventilator (P<0.01). Conclusion The Cluster-nursing on the patients of the coal worker'spneumoconiosis with non-invasive ventilator can increase the Treatment Effectiveness. It can Relieve the illness, and warrant extensive application.

Cluster-nursing; Worker'spneumoconiosis; The effect of nursing

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.37.153.02