超声引导下阴部神经阻滞用于PPH术后镇痛的效果观察

姜静婧冯璐薛伟力王震刘阳丁文刚

超声引导下阴部神经阻滞用于PPH术后镇痛的效果观察

姜静婧1冯璐2薛伟力3王震4刘阳4丁文刚2

目的 介绍一种改良的超声引导下阴部神经阻滞方法，并比较局部浸润麻醉和超声引导下阴部神经阻滞用于吻合器痔上黏膜环切术术后镇痛效果。方法 拟在腰麻下行择期PPH术的60例混合痔患者纳入本研究。随机分为超声引导下阴部神经阻滞组（perineum nerve block，PNB组）和局麻镇痛组（local anaesthesia，LA组），每组30例患者。手术结束后，PNB组患者实施超声引导下PNB，双侧分别给予浓度为0.5%的罗哌卡因注射液10 mL；LA组患者实施局部多点麻醉，给予浓度为0.5%的罗哌卡因注射液共20 mL。分别观察比较两组的首次疼痛时间及术后视觉模拟评分，曲马多需求量情况、肛门括约肌痉挛情况、术后恶心呕吐情况及患者满意度情况。结果 PNB组肛门疼痛评分在术后12 h内各点明显低于LA组（Z=-5.909，P＜ 0.001）。且PNB组较LA组第一次感到肛门痛时间延后（t=10.502，P＜0.0001）、术后对曲马多的使用量趋势降低（X2=4.022，P＜ 0.05），肛门括约肌痉挛情况减少（X2=2.390，P＜0.05），患者对该方法的满意程度增加（X2=8.531，P＜0.05），而患者PONV情况则差异无统计学意义（X2=0，P＞0.05）。结论 混合痔外剥内扎切除术后使用阴部神经阻滞镇痛短期效果良好，尿潴留发生率明显降低。

痔； PPH； 镇痛； 超声引导下阴部神经阻滞

吻合器痔上黏膜环切术（patent prosecution highway，PPH）的手术方法：经患者肛门将圆形特制吻合器插入直肠，将直肠肠壁下端黏膜以及黏膜下层组织环形切除，吻合同时将肛垫上提，使之复位，并切断痔核动脉血供分支，以达到使肛垫因缺少黏膜下血液供应而体积减小的目的。手术过程中，荷包缝合与肠壁黏膜的位置、深度关系、数量以及结扎缝合的松紧度均与术后出现出血、感染等并发症息息相关。PPH术虽然通过保留肛垫的功能从而达到对排便反射影响较小的目的，但仍然无法避免术后疼痛等并发症的发生。

肛门区疼痛是痔切除术后的常见问题［1］。对于其术后镇痛，通常是全身性应用阿片类药物。但是，阿片类镇痛药存在一些副作用，包括恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等。有研究显示单次PNB持续镇痛时间可达到（13.53±1.82）h，能够减轻大部分痔切除术患者术后早期肛门区的疼痛，并减少了患者术后早期应用止痛药物的概率［2］。PNB与肛周局部浸润麻醉镇痛相比，能够减少患者肛门周围区域出现血肿等并发症。

超声在麻醉与疼痛领域近年来作为血管穿刺以及外周神经阻滞的引导媒介被应用广泛［3-4］。2001年Kovacs等［5］首次提出超声下阴部神经定位的方法。2006年Rofaef等［6］在超声定位阴部神经的研究基础上，进行了超声引导下PNB治疗阴部神经痛的研究。所有阴部神经痛病人的会阴部皮温低和针刺样疼痛症状，均于PNB操作后有所减轻。

良好的镇痛有利于患者休息、睡眠和术后早期活动。在产科分娩镇痛领域以及小儿泌尿外科阴茎手术的领域，PNB是一项成熟的技术，已被应用广泛，但较少应用于普外科的肛肠手术领域。多项研究显示PNB能有效减轻痔切除患者的术后疼痛，提高术后生活质量。PNB结合超声显像定位技术，具有无创性和实时引导性等优点，使神经定位更加准确。本研究旨在介绍一种改良的超声引导下阴部神经阻滞方法，并通过与局部麻醉术后镇痛方法进行比较，探讨其用于PPH术术后镇痛效果。对于此类患者更好地选用术后镇痛策略和更加安全有效的进行阴部神经阻滞具有十分重要的意义。

资料与方法

一、一般资料

选取哈尔滨医科大学附属第二医院在2015年1月至10月期间招募的，拟在腰麻下择期行PPH术的患者60例。哈尔滨医科大学伦理委员会批准该研究方案，且患者本人书面同意参加本研究项目。

（一）纳入标准：肛门指诊及病史被诊断为III或IV度混合痔、性别无限制的患者，年龄范围规定限制在18到70岁之间，美国麻醉医师协会体格分级（ASA分级）I～II级。

（二）排除标准：凝血功能障碍，对相关药物过敏，慢性肝肾功能不全，妊娠及哺乳妇女，长期或正在使用麻醉性镇痛药及其他精神类药品，有慢性疼痛史，合并有其他肛周疾病。实验设计人员在术前采用随机数字表法将患者随机分为阴部神经阻滞组（PNB组）和局麻镇痛组（LA组）。

二、治疗方法

术前常规进行12 h禁食以及8 h禁水的麻醉前准备。所有患者均不给予麻醉前用药，并于手术前一晚进行常规肠道准备。进入手术室后选择右前臂开放静脉通路，并使用袖带进行无创动脉血压检测、心电图监测以及指尖脉搏血氧饱和度监测。选择L3-4间隙使用0.5%的布比卡因进行腰麻。术毕使用油纱、明胶海绵及胃管制作肛塞留置于肛管内，并常规留置导尿管。术后PNB组行超声引导下PNB镇痛，LA组由外科医生进行肛周多点局部麻醉镇痛：于肛门括约肌间多点注射0.5%的罗哌卡因，共20 mL。所有患者术后每天两次（间隔12 h）给予用100 mL生理盐水与100 mg氟比洛芬酯（凯纷）混合液静脉输入，如果VAS评分大于4分可要求肌内注射曲马多100 mg。

（一）超声引导PNB技术

根据Kovacs等［5］首次提出超声下阴部神经定位的方法：横切相当于髂后上棘与股骨大转子的连线，纵切与横切垂直；我们使用横切进行阴部神经的定位使用纵切进行阻滞。病人俯卧位，使用碘伏对皮肤进行消毒。首先将高频线阵探头外罩无菌手套置于坐骨结节处，可见坐骨结节为一高回声亮线并伴远场声影。沿长轴向头侧移动探头，找到坐骨棘平面，即阴部内动脉包绕坐骨棘处的弧矢面，此处阴部神经多以单干在坐骨棘内侧跨越骶棘韧带，位于阴部内静脉、动脉的上方。采用平面内进针技术即在超声探头纵轴中点将100 mm，21 G短斜面针于探头内侧进针，向坐骨棘方向前进，在超声实时引导下保持针与声束角度大于45°以确保整个穿刺过程均可见针体直至针尖到达坐骨棘，当针穿破骶结节韧带时有明显落空感。推注1 mL生理盐水观察溶液的扩散，骶结节韧带与骶棘韧带组成的间隙内出现梭形低回声图像，表明针尖到目标位置，回吸无血后，缓慢均匀推注10 mL药液，可见局麻药液于坐骨棘与阴部内动脉之间呈梭形扩散，并填充于骶结节韧带及骶棘韧带围成的间隙。另一侧的阻滞方法与上述相同。该方法已取得当地医学伦理委员会批准通过。

三、观察指标

记录患者基本情况。由实验结果观察医师随访并观察记录下述指标：首次疼痛时间、采用VAS疼痛评分评价术后疼痛程度。VAS疼痛评分由另一位麻醉医生在术后6～48 h内每6 h一次随访评价后记录；术后48 h内追加曲马多的剂量、肛门括约肌痉挛情况、术后恶心呕吐情况以及患者满意度也由该进行随访的麻醉医生一并记录。

四、统计学分析

统计学分析采用SPSS 19.0进行。采用独立样本t检验进行计量数据的检验，x±s为计量数据的表示方法。首次疼痛时间采用独立样本t检验，两组多个时间点的VAS疼痛评分使用重复测量的方差分析，独立样本t检验用于各时间点两组间差异比较。计数资料如性别、曲马多的需求、恶心呕吐、肛门括约肌痉挛以及患者满意度使用卡方检验，P＜0.05则认为组间差异具有统计学意义。

结 果

一、基本情况

所有入选患者基本情况（身高、性别、体重、年龄、BMI）组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

二、术后首次疼痛时间

PNB组的首次疼痛时间为（10.57±2.28）h，相比LA组（5.60±1.22）h延后（检验值t=10.502，P＜ 0.0001，表2）。

三、术后疼痛评分

PNB组患者疼痛评分在术后12 h内各时间点（6 h、12 h）上显著低于对照组（P＜ 0.05），18 h，24 h及48 h的疼痛评分两组间差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

四、术后情况

术后48 h内，PNB组中5例患者需要曲马多（100 mg）作为补充镇痛，而LA组需要补充镇痛为12例，高于PNB组，变化趋势明显（X2=4.022，P＜0.05，表4）。在括约肌痉挛方面，LA组中共有13例患者发生肛门括约肌痉挛痛，而在PNB组中发生的患者仅为5例，且所有患者均于手术后48 h内缓解，组间差异具有统计意义（X2=5.079，P＜0.05，表4）。PNB组恶心呕吐出现5例，而LA组中出现恶心呕吐9例，两组差异不显著（X2=1.491，P＞0.05，表4）。病人满意程度上来看，相比于PNB组27例患者，LA组20例患者对术后镇痛表示满意，两组比较差异明显（X2=4.812，P＜0.05，表4）

表1 患者基本情况

表2 术后首次疼痛时间（x±s）

表3 术后各时间点患者静息时VAS评分

表4 患者术后恶心、呕吐等不良反应及患者满意度

讨 论

PPH术式由于其术后疼痛程度以及住院时间长度少于传统术式，近年来在临床上被广泛使用。但是，在PPH的疼痛研究中，其术后早期疼痛评分仍高于4分［7］。引起肛门区疼痛的原因可能来自这3个方面：（1）术前扩肛后，肛门括约肌回缩引起痉挛；（2）留置肛塞的刺激；（3）肛管吻合口水肿对创面的刺激。

在术后镇痛方式的选择上，许多医生也更愿意采用局部麻醉，然而局部麻醉药物在肛周结缔组织间填充后的肿胀限制了它的使用。近年来PNB作为肛门区域手术的镇痛方式有了一定的应用。由解剖学标志定位的盲探法PNB，可阻滞阴部神经主干，但成功率不高且容易出现神经损伤和局麻药入血等的并发症。而神经刺激器引导PNB仅作用于阴部神经的几个分支，不能够完全覆盖整个肛门区域，使其应用受到了一定的局限。目前超声引导下周围神经阻滞被认为是安全、方便、可行性最高的方法。由于其具有直视下进针技术优势，可直观地观察到神经及其周围组织结构，针穿刺的路径以及药物的扩散，超声技术被越来越广泛的接受和应用到临床工作中来［8］。由于其可视的特性，操作者可避免因为局部的解剖变异而导致的阻滞失败；且可准确的将局麻药注射于目标位置而减少用药量并在一定程度上避免了注射入血、神经内注药等并发症的发生率［9-11］；另外，超声的引导可以改善局麻药的起效和作用时间，从而加强了阻滞效果［12-16］。与此同时，由于定位准确，可使患者满意度由于操作时痛苦减少而提高［17］因此，超声引导的引入对于PNB的实施非常重要。我们的超声方法是以阴部神经的超声解剖为基础，并做出一些改进，以该方法便于操作，并适用于每一位患者。

我们使用的神经阻滞药物为罗哌卡因，属酰胺类长效局部麻醉药，在低浓度时具有感觉运动分离阻滞的特性。由于目标位置的阴部神经的平均直径为3.6±1.1 mm，为了能够抑制肛门括约肌回缩的痉挛痛，我们选择了0.5%这个浓度。另外，作为一种与布比卡因化学结构及麻醉持续时间上相似的新型局部麻醉剂，罗哌卡因具有的心血管毒性远低于布比卡因的特性，在临床应用上更为安全。

在我们的实验结果中，超声引导下PNB的镇痛时间为10.5±2.2 h，在PPH术后的疼痛最剧烈的时间段内覆盖良好，并减少了用止痛药的用量。且大多数患者肛门括约肌痉挛均有所减轻。然而，镇痛持续时间不足以覆盖全部的术后疼痛的时间。术后12 h后，两组之间的差异趋于消失，这可能与罗哌卡因的药代动力学特性相关。术后24 h以后，两组的VAS疼痛评分均有所降低，为0分或1分，这可能与取出肛塞有关。

另外，一些研究表明，与椎管内镇痛相比，PNB可以降低尿潴留的发生率［18］。但是，由于我院普外科在施行该术式时常规留置导尿，所以我们不能确认超声引导下PNB与尿潴留发生率的关系。

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Improved technique of ultrasound-guided pudendal nerve block for PPH postoperative pain management

Jiang Jingjing1, Feng Lu2, Xue Weili3, Wang Zhen4, Liu Yang4, Ding Wengang2.
epartment of Paediatrics, Peking Union Medical College Hospital;2Department of Anesthesiology,3Department of Ultrasound,4Department of General Surgury, The Second Affliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 100086, China

Ding Wengang, Email: dingwg999@163.com

Objective The aim of this randomized and double-blind study was to introduce and examine the clinical utility of an improved ultrasound-guided pudendal nerve block technique, and compare the effective of two different postoperative analgesia techniques, local infiltration analgesia and pudendal nerve block for PPH operation. Methods A total of 60 patients with mixed hemorrhoid were divided into ultrasound-guided pudendal nerve block group (Group PNB) and local infltration analgesia group (Group LA) with 30 patients each. Group PNB

ultrasound-guided PNB after the surgery: 0.5% ropivacaine 10 mL each side and 0.5% ropivacaine 20 mL for Group LA. The postoperative analgesia effect measured by Median VAS pain scores. The Analgesia requirements, nausea and vomiting, spasm of anal sphincter during the frst 48 postoperative hours and the satisfaction of the patients were also recorded. Ultrasound-guided assessment was confrmed by the anatomical structure and the local anesthetic expanding. Result There was a signifcant reduction in the analgesia duration and the tramadol consumption in Group PNB compared with Group LA. The median VAS within the frst 12 hours in PNB group was much lower (Z=-5.909, P＜ 0.001).The spasm of anal sphincter in Group PNB was less than Group LA in 48 hours after operation (t=10.502,P＜0.0001); the satisfaction of the patients was higher in Group PNB (X2=8.531，P＜0.05). ConclusionUltrasound-guided PNB could provide good postoperative analgesia for PPH, and decrease the rate of urinary retention.

Hemorrhoid; PPH; Analgesia; Ultrasound Pudendal nerve block

2017-03-28）

（本文编辑：赵志勋）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.05.008

100010 北京协和医院儿内科1；100086 哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科2，超声科3，普外科4

丁文刚 Email：dingwg999@163.com

姜静婧, 冯璐, 薛伟力, 等. 超声引导下阴部神经阻滞用于PPH 术后镇痛的效果观察[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志,2017, 6(5): 392-396.