带线锚钉固定自体肌腱重建治疗胸锁关节慢性不稳 18 例报告

孙骏 彭张建 戴冲华 顾新丰

. 论著 Original article .

带线锚钉固定自体肌腱重建治疗胸锁关节慢性不稳 18 例报告

孙骏 彭张建 戴冲华 顾新丰

目的探讨重建胸锁关节稳定性的方法及疗效。方法对胸锁关节慢性不稳的 18 例均采用带线锚钉固定自体肌腱重建治疗。结果18 例均获 9～24 个月的随访，平均 16.2 个月。术后 3、6、12、24 个月的 Rockwood 评分的均值分别为 12.28、13.12、13.43、13.57。末次随访的 Rockwood 评分示优 16 例，良2 例。结论 带线锚钉固定自体肌腱重建法具有固定可靠、操作安全、符合胸锁关节生物力学等优点，效果满意，是治疗胸锁关节慢性不稳的理想方法。

胸锁关节；关节不稳定性；关节疾病；缝合锚；腱转移术

胸锁关节的稳定性主要依靠关节周围的韧带维持，外伤性胸锁关节脱位没有治疗或治疗失败可以导致胸锁关节慢性不稳。胸锁关节慢性不稳通常以半脱位和疼痛为特征。既往的治疗方法包括关节切除成形术，锁骨内侧端切除术，钢板内固定术或关节融合术，都有不少的并发症。目前以肌腱“8”字重建为代表的胸锁关节重建术，具有生物力学优势及良好的临床效果，成为最被推崇的治疗方法。笔者在此基础上改良设计了带线锚钉固定自体肌腱重建治疗 18 例胸锁关节慢性不稳定患者，临床疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 18 例，其中男 11 例，女 7 例；年龄 35～60 岁，平均 48 岁。病程 6～36 个月。体检示胸锁关节肿胀、畸形，弹性固定，有浮动感，局部压痛明显，患肩活动时疼痛加重。X 线片显示胸锁关节前脱位和不稳定。

二、手术方法

采用全麻，患者取仰卧位。首先取半腱肌肌腱，胫骨结节内侧 1 cm 处作约 2 cm 纵切口，分离获取部分半腱肌腱，长度约 8 cm，直径约 4 mm。

患侧胸锁关节为中心做 4 cm 横行切口。显露并切开胸锁关节囊，切除撕裂或退化的关节盘及明显的骨赘，暴露锁骨的内侧 3 cm 及胸骨的外侧2 cm。从胸锁关节的锁骨关节面，用 4.5 mm 钻头分别向锁骨近端前方的上缘和下缘钻 2 个孔，孔的长度约 25 mm。将 1 枚施乐辉 Twinfix Ti 5.0 的带线锚钉拧入胸锁关节的胸骨关节面。锚钉缝线缝合固定肌腱的中部，复位胸锁关节，肌腱的二头穿过锁骨的 2 个孔，在锁骨的表面缝合固定 ( 图1 )。冲洗，缝合创面。

三、术后康复

术后患肢前臂吊带悬吊 4 周，此后逐步进行肩关节被动和主动锻炼，3 个月内避免负重，6 个月内避免重体力劳动。

四、随访及评价指标

术后前 3 个月，每个月及之后每 3～6 个月门诊随访 1 次。根据 Rockwood[1]的胸锁关节评分标准进行功能评价。包括：疼痛、活动范围、肌力、日常活动及主观结果等方面。总分 15 分，13～15 分为优，10～12 分为良好，7～9 分为一般，7 分以下为差。

结 果

本组 18 例，术后均获 9～24 个月的随访，平均 16.2 个月 ( 表1 )。所有患者的切口均一期愈合。X 线片及 CT 复查示胸锁关节对位满意。无切口深部感染、神经血管损伤、血气胸、锚钉松动、关节再脱位等并发症发生。对于肌腱供区，5 例主诉有局部不适感。所有患者均无供区患肢的运动障碍。末次随访的 Rockwood 标准评定示平均 13.6 分，其中优 16 例，良 2 例 ( 图2，3 )。

图1 带线锚钉固定自体肌腱重建胸锁关节示意图Fig.1 Schematic diagram of the reconstruction of the acromioclavicular joint with autologous tendon reconstruction with suture anchor

表1 术后不同时间随访情况 ( 平均分 )Tab.1 Postoperative follow-up ( mean score )

图2 ，3 X 线片显示胸锁关节前脱位 ( 2a，3a )；术后 CT 重建图 ( 2b，3b )Fig.2,3 X-ray findings of anterior dislocation of the acromioclavicular joint ( 2a, 3a ); postoperative CT reconstruction ( 2b, 3b )

讨 论

胸锁关节是一个两侧关节面高度匹配，其间有一个纤维软骨盘的鞍状关节，本身具有高度的不稳定性，必须依赖于软组织和韧带来保持稳定[2]。其稳定结构主要是前、后胸锁韧带、锁骨间韧带、肋锁韧带以及关节囊。另外胸大肌的锁骨头及胸骨头、胸骨舌骨肌、胸锁乳突肌、胸骨甲状肌以及锁骨下肌，均能对关节的稳定起到辅助加强作用。生物力学研究表明[3]，后胸锁关节韧带在防止关节前脱位或后脱位中起最重要作用，前胸锁关节韧带仅次之。常见的损伤机制为作用于肩部的暴力，通过锁骨传导至胸锁关节，致使前、后胸锁韧带损伤，关节脱位。又鉴于前胸锁韧带处于关节囊的张力侧，并且较薄弱，故此胸锁关节前脱位多见。胸锁关节不稳指胸锁关节内、外侧稳定结构的损害，导致胸锁关节骨关节炎和功能障碍。而慢性胸锁关节不稳一般认为是多次反复的胸锁关节损伤后逐渐发生局部疼痛、控制力和本体感觉能力减弱等症状。虽然有自发性半脱位的报道[4]，但是没有治疗或治疗失败的外伤性胸锁关节脱位是导致胸锁关节慢性不稳的最主要原因，胸锁关节慢性不稳的治疗相对棘手，如何重建其稳定性是治疗成功与否的关键。

胸锁关节的损伤很少引起慢性不稳定及退行性改变。因此，相关的手术经验及文献报道也非常少，目前无权威的明确的手术适应证的描述，但通常认为反复的半脱位、脱位带来了慢性疼痛及关节不稳定，最终需要手术治疗。其它的手术治疗适应证包括：闭合复位失败或慢性复发性后脱位。

手术是治疗胸锁关节慢性不稳，消除疼痛，重新获得关节稳定的首选。手术方法目前主要为胸锁关节内固定术，锁骨内侧端切除术，以及胸锁关节重建术[5]。胸锁关节固定术为关节复位后的内固定，在选择了合适的固定材料及方法情况下，对治疗急性胸锁关节脱位效果优良。但是单纯的内固定对于胸锁关节慢性不稳的治疗，存在金属疲劳、断裂及内固定物游走、松动等问题。锁骨内侧端切除术多用于治疗胸锁关节脱位慢性疼痛或继发性关节退变的患者，术中保留肋锁关节韧带，切除＜1.5 cm的内侧锁骨[6]。并有关节镜下内侧锁骨切除、关节囊清扫治疗胸锁关节退行性变的报道[7]。但是开放性锁骨内侧端切除术手术创伤较大，术后并发症较多，临床上已较少使用。关节镜下内侧锁骨切除的技术要求高，并存在关节囊穿孔，邻近血管、神经结构损伤的风险。

胸锁关节重建术是使关节重新获得稳定的方法。最经典和推崇的方法为 Spencer 和 Kuhn 的肌腱移植“8”字重建[8]。在胸骨的关节面内侧及锁骨内侧各钻 2 个 4 mm 直径的骨隧道，在牵引线的引导下将移植物以背侧平行前侧交叉的“8” 字形穿过隧道，移植物两端打结并以缝线固定。肌腱的“8”字重建术具有优越的生物力学性，在多项临床研究中取得优良的治疗结果[9]。但是经典的“8”字重建需要在胸骨柄上钻孔，就意味着有损伤胸骨后重要结构的风险。胸骨的 2 个钻孔洞是在关节的边侧，在钻头过程中可能会通过胸骨后骨皮质，引起严重的甚至致命的后果。为此，笔者改良设计了带线锚钉固定自体肌腱重建法，在胸骨侧采用了锚钉的固定。暴露胸骨柄的前外侧部分，在胸骨关节面用尖锐的自攻锚钉略向前斜拧入，进入胸骨后方的风险很低。其次，带线锚钉固定自体肌腱重建法相对于经典的“8”字重建，自体移植物长度有减少，有利于降低供区功能受损的可能。另外，带线锚钉固定自体肌腱重建法是前关节囊的加固与关节成形术的组合。手术中，切除了损伤或退变严重的关节内纤维软骨盘，部分移植肌腱作为软组织垫植入关节内，起到减少外力对关节的冲击和震荡的作用。目前还只是临床体会，尚需生物力学的验证。

总之，笔者认为带线锚钉固定自体肌腱重建法具有固定可靠、操作安全、符合胸锁关节生物力学等优点，效果满意。

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Treatment of chronic instability of the acromioclavicular joint with autologous tendon reconstruction with suture anchor: a riport of 18 cases

SUN Jun, PENG Zhang-jian, DAI Chong-hua, GU Xin-feng. Department of Orthopedics, Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai, 200021, China

Objective To explore the method and effects of the reconstructions of the stability of the acromioclavicular joint.MethodsEighteen patients with proven chronic acromioclavicular joint instability underwent reconstruction using autograft combined with anchor insertion.ResultsAll patients, with an average of 16.2 months’( range: 9 - 24 months ) follow-up, were reviewed and evaluated. The mean values of the Rockwood score at 3, 6, 12, and 24 months after the surgery were respectively 12.28, 13.12, 13.43, and 13.57. According to the latest follow-up, the results were excellent in 16 cases, good in 2 cases.ConclusionsWith the advantages of reliable fixation, safe operation and biomechanics, autologous tendon reconstruction with suture anchor is an ideal method for the treatment of chronic instability of the acromioclavicular joint.

Sternoclavicular joint; Joint instability; Joint diseases; Suture anchors; Tendon transfer

GU Xin-feng, Email: guxinfengshuguang@163.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.012

R687.4

200021 上海中医药大学附属曙光医院骨科 ( 孙骏、顾新丰 )；655600 云南，陆良县人民医院骨科 ( 彭张建、戴冲华 )

顾新丰，Email: guxinfengshuguang@163.com

2017-01-02 )

( 本文编辑：李贵存 )