关节镜下异体绳肌腱保留残端重建前交叉韧带的近期疗效

2017-09-26张振君贺明白伦浩

中国骨与关节杂志 2017年9期

张振君贺明白伦浩

目的探讨关节镜下异体绳肌腱保留残端重建前交叉韧带 ( anterior cruciate ligament，ACL )的手术方法及近期疗效。方法回顾分析 2013 年 1 月至 2015 年 12 月，我院经治的 76 例关节镜下异体绳肌腱保留残端单束重建 ACL 病例。男 53 例，女 23 例；年龄 18～51 岁，平均 30.4 岁。左膝 50 例，右膝26 例。术前诊断 ACL 损伤 51 例，术中诊断 25 例。伤后至手术的时间 2 天至 4.5 年，平均 1.3 个月。关节镜下保留未损伤束支及残端采用异体绳肌腱重建 ACL，术后随访检查患膝关节活动度，并按照 Lysholm 评分和国际膝关节评分委员会 ( IKDC ) 膝关节评分标准，Larson 评分对患者膝关节功能恢复情况进行评价。结果76 例均获 12～34 个月的随访，平均 19 个月。术后均 I 期愈合，无感染、高热及明显排斥反应发生。4 例术后出现患侧关节积液，2 周内经抽取关节液保守治疗后积液消失。2 例出现前抽屉试验阳性，其余患者膝关节稳定性良好。Lysholm 评分从术前 ( 43.4±4.3 ) 分提高至 ( 86.4±6.4 ) 分，IKDC 评分正常 72 例 ( 94.74% )，Larson评分从术前 ( 45.3±5.5 ) 分提高至 ( 85.4±4.8 ) 分。所有患者轴移试验均为阴性，关节活动度正常。结论关节镜下保留 ACL 残端，进行 ACL 重建有利于维持膝关节稳定性，患者主观功能恢复良好，近期疗效显著。

关节镜；前交叉韧带重建；同种异体移植物；膝关节

前交叉韧带 ( anterior cruciate ligament，ACL ) 是维持膝关节稳定的重要结构，损伤后多采用关节镜手术治疗。Junkin 等[1]和 Lee 等[2]研究表明，ACL不仅是重要的功能结构，还是一个本体感觉器官。现越来越多的学者倾向于保留残端的 ACL 重建，以利于增加膝关节的稳定性，本体感觉的恢复及再植韧带的再血管化。2013 年 1 月至 2015 年 12 月，我院行异体绳肌腱保留残端单束重建 ACL 76 例，近期随访临床效果满意，报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2013 年 1 月至 2015 年 12 月在我院进行 ACL 重建者；( 2 ) ACL 损伤者；( 3 ) 获随访者；( 4 ) 采用异体肌腱为移植物的单束重建；( 5 ) 患者对治疗方案均知情同意。

2. 排除标准：( 1 ) 骨骺未闭合的未成年人；( 2 )术后随访时间不足 12 个月；( 3 ) 合并侧副韧带损伤需同期手术重建；( 4 ) 合并交叉韧带止点撕脱骨折；( 5 ) 同时合并严重颅脑外伤或胸腹腔重要脏器损伤。

二、一般资料

本组共纳入 76 例，男 53 例，女 23 例。年龄18～51 岁，平均 30.4 岁。左膝 50 例，右膝 26 例。致伤原因：运动损伤 36 例，交通事故 22 例，其它18 例。急性损伤 ( ＜6 周 ) 47 例，慢性损伤 ( ＞6 周 ) 29 例。合并单纯内侧半月板损伤 21 例，单纯外侧半月板损伤 12 例，内、外侧半月板损伤 6 例，合并后交叉韧带 8 例。主要临床症状为膝关节失稳，疼痛，肿胀伴活动受限。入院查体：前抽屉试验阳性50 例，Lachman 试验阳性 54 例。术前明确 ACL 损伤诊断 50 例 ( 膝关节 MRI 证实明确 ACL 损伤及查体验证 )，术中诊断 26 例 ( 表1 )。

表1 患者一般资料Tab.1 Basic information of patients

三、手术方法

1. 手术探查：采用持续硬膜外麻醉或全麻，患者仰卧位手术，患侧屈膝 30°～120° 固定止血带驱血。采用关节镜标准膝前、内侧手术入路，探查关节内结构、韧带受伤部位及程度。刨刀清理病变滑膜，术中对胫骨端 ACL 韧带残端修整处理，股骨侧段端清理以利于骨道定位，若有粘连仅钝性分离粘连组织，同时缝合或修整半月板，行髁间窝成形术。术中见大部分的残端呈束状，贴附于后交叉韧上。

3. 准备胫骨及股骨隧道：安装胫骨导向器( ACL：隧道内口定位于外侧胫骨嵴前内侧，PCL前缘前方约 7 mm，原 ACL 胫骨附着点中点后 2～3 mm；隧道外口位于胫骨结节内后 1.5 cm、鹅足上1 cm )，定位针定位，沿定位针打直径 7～8 mm 胫骨隧道 ( 与移植物直径匹配 )；屈膝位 110° 左右，经前内侧切口安装股骨导架，定位股骨隧道 ( ACL：定位于髁间窝过顶点以下 4 mm 左右，位于髁间窝左膝1 点或右膝 11 点点位 )，定位针，沿定位针打相应直径股骨隧道，打穿股骨隧道后测深。用骨锉扩胫、股骨隧道，并内口修平，备用。

4. 异体肌腱植入与固定：自胫骨隧道植入移植物，对折端对股骨，编制的韧带端对胫骨，用带尾导针将移植韧带从胫骨骨道、ACL 残端纵轴、股骨骨道穿过，移植韧带被残端完全包绕。Endobutton带袢钢板固定对折端，屈膝 30° 后推胫骨，Intrafix膨胀挤压螺钉固定韧带的游离端，两端固定确实，前交叉韧带固定可靠，张力良好，屈伸关节无撞击，韧带长度变化＜2 mm。膝屈伸范围正常，稳定性良好。前抽屉试验 (－)，外旋前抽屉试验 (－)，内旋前抽屉试验 (－)，Lanchman 试验 (－)。离子刀关节内确切止血，修整移植韧带，充分冲洗关节腔内组织碎块及凝血块，去除移植韧带残端，使韧带远端与胫骨骨道外口相平。冲洗，留置负压引流并缝合，弹力绷带包扎，术后患肢佩戴支具进行功能康复训练。

5. 合并伤处理：手术同期行半月板缝合 2 例，半月板部分切除成形术 6 例，半月板次全切除术2 例，后交叉韧带重建 3 例，内侧副韧带加强缝合术 1 例，其余合并症均保守治疗并取得较好的临床效果。

6. 术后康复治疗：在康复医师及骨科医师指导下，术后患者即开始程序化康复训练。患者佩戴可调式支具 3 个月，术后早期冰敷、超短波及相关药物等物理化学方法以利于减轻疼痛及消肿治疗，同时进行踝泵，股四头肌等长收缩，绳肌等长练习，直腿抬高等肌力恢复训练及膝关节活动度练习。1 周内膝关节被动屈曲可达 90°～100°，4 周主动屈伸可达 90° 并部分负重行走。5～6 周支具保护下拄拐行走练习，膝关节活动度可达 0°～110°。6～8 周加大负重行走及肌力恢复训练。9～12 周步态基本正常。渐进性加强肌力、活动度及耐力训练，6 个月膝关节功能可恢复正常。

7. 随访：本组 76 例均获门诊随访，随访 12～34 个月，平均 19 个月。随访时，进行 Lysholm、Larson 和 IKDC 评分。

四、统计学处理

结果

术中探查见 ACL 均为部分断裂，大部分残端贴附于 PCL 表面上。术后探查移植韧带张力好，大部分被韧带残端及鞘膜包绕，伸屈膝关节未见韧带撞击。末次随访时所有患者患侧膝关节稳定性获较好恢复，运动功能不同程度恢复。所有患者患膝关节轴移试验均阴性，膝关节活动度恢复正常。

本组患者术后不同随访时间 Lysholm，Larson 和IKDC 评分 ( 表2 ) 显示 Lysholm 评分、Larson 评分和IKDC 评分，均随着时间的推移，评分分值均有所提高，说明异体绳肌腱保留残端重建 ACL 效果随着时间推移，优势效果逐渐显现出来。然而纳入的76 例，随访 12～34 个月，平均 19 个月。术前与末次随访相关评分 t 检验结果 ( 表3 ) 显示虽然随访时间不同，但是异体绳肌腱保留残端重建 ACL 术后与术前相比，Lysholm，Larson 和 IKDC 评分分值也均有所提高，进一步说明异体绳肌腱保留残端重建 ACL 的优势以及临床意义。

Lysholm 评分从术前 ( 43.4±4.3 ) 分提高至 ( 86.4± 6.4 ) 分，IKDC 评分正常 72 例 ( 94.74% )，Larson 评分从术前 ( 45.3±5.5 ) 分提高至 ( 85.4±4.8 ) 分。患膝关节 Lysholm 评分 Larson 评分和 IKDC 主观评分与术前相比差异有统计学意义 ( P＜0.05 ) ( 表3 )。

表- 2 术后不同随访时间 Lysholm 评分 Larson 评分和 IKDC 结果(±s )Tab.2 Lysholm, Larson- and IKDC scores in different terms of postoperative follow-up (±s )

评分项目 6 个月 12 个月 24 个月 34 个月例数得分例数得分例数得分例数得分Lysholm 76 78.4±5.1 7679.3±7.4 33 82.3±6.4 17 89.6±6.4 Larson 76 79.4±7.9 7681.3±5.5 33 87.3±6.8 17 91.6±6.9 IKDC 7687.0±6.3 7688.0±7.5 3391.0±4.8 1794.0±5.7

表3 术前与末次随访相关评分 t 检验结果 (±s )Tab.3 T test results preoperatively and in the latest follow-up (±s )

评分项目术前末次随访 P 值Lysholm 43.4±4.3 86.4±6.4 < 0.05 Larson 45.3±5.5 85.4±4.8 < 0.05 IKDC 18 ( 23.7% ) 72 ( 94.7% ) -

讨论

ACL 损伤可分为完全断裂和部分束支断裂，ACL 完全断裂后其功能亦完全丧失即不能防止胫骨前移。无论是 ACL 完全断裂还是部分束支断裂，其止点大多会有残端纤维残留[3]。ACL 断裂后，其残端韧带纤维将暴露于关节液中，其中一部分将被吸收，另外一部分将被滑膜包裹形成残端瘤。有研究统计表明 ACL 损伤断裂大部分集中于股骨端[4]，胫骨端将残留较多韧带纤维，所以本研究的所有手术过程中不对 ACL 残端进行清理，保留胫骨端韧带残端。将移植韧带从残端韧带纵轴穿过，使残端韧带包绕移植韧带表面。

ACL 损伤后手术时机的选择一直是备受争议的话题。一般主张为早期手术治疗会加大关节纤维化的风险，应在急性期过后即关节积液消失，肿胀消退，肌力恢复，关节活动度正常后手术治疗[5-6]。但ACL 损伤大多表现为股骨端断裂，胫骨端残留大部分韧带纤维[7]。急性期过后，残端韧带会逐渐吸收消失，亦会继发半月板损伤及关节软骨损伤。因此有学者认为应在急性期进行手术治疗[8]，以利于本体感觉的恢复。ACL 损伤的急性期，断端滑膜有新鲜出血，这有利于残端的愈合。此时亦可有效地尽早建立移植韧带的再血管化[9-10]，尽可能的恢复膝关节的本体感觉[10]，保证膝关节的整体稳定性与功能。本研究更倾向于应在急性期进行手术治疗，对于 ACL 急性期损伤进行手术的患者应早期加强康复锻炼，避免膝关节粘连的发生。本研究患者术后均未发生膝关节僵硬等不良反应。

移植韧带在关节腔内愈合需经历：缺血坏死、再血管化、细胞增殖及重塑 4 个阶段[11]。缺血坏死期韧带的生物学强度最低。在移植物的愈合过程中缺少再血管化会导致 ACL 移植物弹性降低，使得移植物在康复阶段变性、断裂[12]。ACL 残端纤维有十分丰富的血供，保留残端会使韧带的血管化提前[9]，有利于韧带的再血管化[10]。

Tsuda 等[13]研究表明 ACL 纤维中存在 Ruffini小体、Pacinian 小体和 Golgi 小体等本体感受器，这些本体感受器与膝关节的本体感觉有关，保留 ACL残端重建 ACL 有利于术后膝关节本体感觉恢复，有利于增强膝关节稳定性。本组患者术后患膝关节Lysholm 评分和 IKDC 主观评分与术前比较差异有统计学意义，术后膝关节稳定性良好。

保留残端 ACL 重建有利于骨道内口封闭，避免发生独眼损伤 ( cyclopleision )。交叉韧带重建后，关节液进入骨隧道可能会影响肌腱与骨隧道间的愈合，造成骨隧道扩大[14-15]，造成独眼损伤。残端的封口效应有可能会阻止这种不利现象的发生。

残端重建也有缺点，保留残端会影响术者的视野，不利于骨隧道的定位，由于骨道的位置将决定手术的效果，所以对术者的技术要求较高[17-18]。保留残端容易造成髁间窝撞击[16-18]，骨道定位和手术方式选择可有效避免此类现象发生[19]。

总之，本组病例结果显示：保留残端重建 ACL术后恢复快，膝关节稳定性良好，近期疗效满意。

[1] Junkin DM Jr, Johnson DL. ACL tibial remnant, to save or not[J]. Orthopedics, 2008, 31(2):154-159.

[2] Lee BI, Kwon SW, Kim JB, et al. Comparison of clinical results according to amount of preserved remnant in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled hamstring graft[J]. Arthroscopy, 2008, 24(3):560-568.

[3] Crain EH, Fithian DC, Paxton EW. Variation in anterior cruciate ligament scar pattern: does the scar pattern affect anterior laxity in anteri or cruciate ligament-deficient knees[J]. Arthroscopy, 2005, 21(1):19-24.

[4] Ahn JH, Lee YS, Ha HC, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction with preservation of remnant bundle using hamstring autograft. Technical note[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2009, 129(8):1011-1015.

[5] Shelbourne KD, Patel DV. Management of combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligaments[J]. Instr Course Lect, 1996, 45(3):275-280.

[6] Iwasa J, Ochi M, Adachi N, et a1. Proprioceptive improvement in knees with anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Clin Orthop Relat Res, 2000, 38(1):168-176.

[7] Sherman MF, Lieber L, Bonamo JR, et al. The long-term follow up of primary anterior cruciate ligament repair. Defining a rationale for augmentation[J]. Am J Sports Med, 1991, 19(3): 243-255.

[8] Sterett WI, Hutton KS, Briggs KK, et al. Decreased range of motion following acute versus chronic anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Orthopedics, 2003, 26(2):151-154.

[9] Gohil S, Annear PO, Breidahl W. Anterior crueiate ligament reconstruction using autologous double hamstrings: a comparison of standard versus minimal debridement techniques using MRI to assess revascularization. A randomized prospective study with a one-year Follow-up[J]. J Bone Joint Surg (Br), 2007, 89(9):1165-1171.

[10] Lee BI, Min KD, Choi HS. Arthroscopic anterior cruciate 1igament reconstruction with the tibial-remnant preserving technique using a hamstring graft[J]. Arthroscopy, 2006, 22(3):340-347.

[11] 刘玉杰, 敖英芳, 陈世益. 膝关节韧带损伤修复与重建[M].人民卫生出版社. 2008: 79-81.

[12] Fenwick SA, Hazleman BL, Riley GP, et al. The vasculature and its role in the damaged and healing tendon[J]. Arthritis Res, 2002, 4(4):252-260.

[13] Tsuda E, Okamura Y, Otsuka H, et a1. Direct evidence of the anterior cruciate ligament-hamstring reflex arc in humans[J]. J Spoas Med (Am), 2001, 29(8):83-87.

[14] Georgoulis AD, Pappa L, Moebius U, et a1. The presence of proprioceptive mechanoreceptors in the remnants of the ruptured ACL as a possible source of re-innervation of the ACL autograft[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrose, 2001, 9(7):364-368.

[15] Junkin DM, Johnson DL. ACL tibial remnant, to save or not[J]. Orthopedics, 2008, 31(4):154-159.

[16] Ochi M, Adachi N, Deie M, et a1. Anterior cruciate 1igament augmentation procedure with a 1-incision technique: anteromedial bundle or posterolateral bundle reconstruction[J]. Arthroscopy, 2006, 22(4):463-465.

[17] Adachi N, Ochi M, Uchio Y, et a1. Anterior cruciate 1igament augmentation under arthroscopy. A minimum 2-year followup in 40 patients[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2000, 120(3-4): 128-133.

[18] Ochi M, Adachi N, Uchio Y, et a1. A minimum 2-year followup after selective anteromedial or posterolateral bundle anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Arthroscopy, 2009, 25(2): 117-122.

[19] Ahn JH, Lee YS, Ha HC. Anterior cruciate ligament reconstruction with preservation of remnant bundle using hamstring autograft: technical note[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2009, 129(8):1011-1015.

Short-term effectiveness of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendon allograft with remnant preservation

ZHANG Zhen-jun, HE Ming, BAI Lun-hao. Department of Joint Surgery Sports Medicine, ShengJing Hospital, China Medical University, Shenyang, Liaoning, 110002, China

ObjectiveTo investigate the short-term effectiveness of arthroscopic anterior cruciate ligament ( ACL ) single-bundle reconstruction using hamstring tendon allograft with remnant preservation.MethodsThe clinical data were retrospectively analyzed from 76 patients treated by arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendon allograft with remnant preservation from January 2013 to December 2015. There were 53 males and 23 females with an average age of 30.4 years ( range: 18 - 51 years ), including 50 cases of left knees, 26 cases of right knees. Fifth-one cases were diagnosed preoperatively while 25 cases during the operation. The disease duration lasted from 2 days to 4.5 years ( mean, 1.3 months ). Rolimeter test, Lysholm scores and international knee documentation ( IKDC ) grading were used for the evaluation before the operation and in the follow up.ResultsAll the 76 patients were followed up for 12 - 34 months ( mean, 19 months ). All incisions healed by the first intention. No fever, infection or rejection reaction occurred. Postoperative synovial fluid appeared in 4 cases, and disappeared after its removal in 2 weeks and conservative treatment. Anterior drawer test was positive in 2 cases. Lachman test was negative in all cases. Lysholm scores were increased from ( 43.4 ± 4.3 ) pre-operation to ( 86.4 ± 6.4 ) post-operation. Seventytwo patients got normal IKDC scores ( 94.74% ). Larson scores were increased from ( 45.3 ± 5.5 ) pre-operation to ( 85.4 ± 4.8 ) post-operation. Pivot shift test of all patients was negative. Joint range of motion was normal.ConclusionsArthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with remnant preservation is beneficial for the stability of the knee and further recovery, and the short-term effectiveness is satisfied.

Arthroscopes; Anterior cruciate ligament reconstruction; Allografts; Knee joint

BAI Lun-hao, Email: bailh@sj-hospital.org

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.006

R687.4, R616.5

110022 沈阳，中国医科大学附属盛京医院关节外科及运动医学科

白伦浩，Email: bailh@sj-hospital.org

2017-02-08 )

( 本文编辑：李贵存 )