直接前入路髋关节置换前 100 例并发症分析

郭文利 晋陶然 李昊 郑连杰

. 关节外科 Joint surgery .

直接前入路髋关节置换前 100 例并发症分析

郭文利 晋陶然 李昊 郑连杰

目的探讨早期学习直接前入路 ( direct anterior approach，DAA ) 并发症的发生情况。方法回顾性分析 2014 年 6 月至 2016 年 2 月，本院行 DAA 髋关节置换前 100 例患者的资料，其中全髋关节置换术( total hip arthroplasty，THA ) 共 59 例 ( 68 髋 )，半髋关节置换术 ( hip hemiarthroplasty，HHA ) 41 例 ( 41 髋 )。疾病种类：股骨颈骨折 61 例，股骨头坏死 19 例，髋关节炎 20 例；其中男 31 例，女 69 例，年龄 43～95 岁，平均 ( 71±12 ) 岁。嘱患者术后 1、3、6、12 个月门诊回访，之后每年随访 1 次。结果88 例获 6～22 个月的随访，平均 ( 15±5 ) 个月。住院时间 5～22 天，平均 ( 13±4 ) 天，手术时间 THA ( 108±25 ) min，HHA ( 80±15 ) min；失血量 THA ( 388±78 ) ml，HHA ( 119±45 ) ml。股外侧皮神经 ( lateral femoral cutaneous nerve，LFCN ) 损伤 20 例，大转子撕脱骨折 2 例，股骨距骨折 2 例，髋臼骨折 1 例，大转子切割 2 例，股前痛23 例，术后脱位 1 例，切口浅表感染 2 例，切口血肿形成 2 例，下肢不等长 9 例。未发生深部感染、严重骨水泥反应及深静脉血栓形成。末次髋关节 Harris 评分 THA ( 91±23 ) 分；HHA ( 89±19 ) 分。结论DAA 髋关节置换术学习曲线陡峭，早期并发症发生率较高，但通过经验的积累，并发症发生率会明显降低。

手术后并发症；关节成形术，置换，髋；髋关节

人工关节置换术被认为是治疗多种严重髋关节 疾病最成功的矫形外科手术之一[1]，随着快速康复理念在关节外科领域里的不断渗透，越来越多的学者热衷于对微创髋关节置换术的探索[2-3]。直接前入路 ( direct anterior approach，DAA ) 髋关节置换术是经肌间隙入路进入髋关节，不切断肌肉，具有组织损伤轻，术后恢复快，关节稳定等优势[4-5]，被认为是微创髋关节置换较理想且最常采用的手术入路之一。但其学习曲线较长，因而早期手术术后并发症较多[2,6]。度过学习曲线后，DAA 髋关节置换术可取得较好的临床效果，术后早期优势体现明确[6-8]。笔者整理了本院前 100 例 DAA 髋关节置换术的患者资料，以探讨 DAA 学习曲线过程中各种并发症的发生情况，分析其原因并提出防范措施，帮助初学者缩短学习曲线。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2014 年 6 月至 2016 年 2 月，在我院行髋关节置换者；( 2 ) DAA 手术者；( 3 ) 初次髋关节置换者；( 4 ) 前 100 例初次髋关节置换者。

2. 排除标准：( 1 ) 髋关节骨肿瘤及感染患者；( 2 ) 髋关节畸形患者；( 3 ) 肥胖患者，BMI＞35 者；( 4 ) 先天性髋臼发育不良 III 型及 IV 型患者。

二、一般资料

本组共纳入全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty，THA ) 患者 59 例 ( 68 髋 )，其中男 19 例，女40 例，年龄 43～93 岁，平均 65 岁；半髋关节置换术 ( hip hemiarthroplasty，HHA ) 41 例，男 12 例，女 29 例，年龄 63～95 岁，平均 74 岁。疾病种类：股骨颈骨折 61 例，股骨头坏死 19 例，髋关节炎20 例，随访中死亡 5 例，失访 7 例，88 例获 6～22 个月随访，平均 ( 15±5 ) 个月。

三、手术方法

所有手术由同一名医生主刀完成，术前 30 min予静脉点滴五水头孢唑林钠 ( 1 g ) 及氨甲环酸注射液( 1 g )。麻醉采用全麻或椎管内麻醉。麻醉生效后，仰卧于外科手术床，双下肢消毒，铺无菌巾，耻骨联合平对手术床腰桥部，背板可下折。取髂前上棘后 3 cm、下 1 cm 处斜向外下腓骨小头方向作一个长约 8 cm 切口，逐层切开皮肤皮下组织，显露阔筋膜张肌肌膜并纵行切开，与肌肉纤维分开后，向外牵开肌肉，暴露 Hueter 间隙，电凝或结扎旋股外动静脉血管束。股骨颈内外侧置入 Cobral 拉钩，切除关节囊前方脂肪垫，倒“T”形切开关节囊，充分暴露股骨颈，按术前测量截断股骨颈，取出股骨头。

THA：清理髋臼盂唇及骨赘，充分显露髋臼，普通髋臼锉磨锉至软骨下骨渗血，植入髋臼杯及内衬，安放角度一般外展 40°～45°，前倾 15°～20°。显露股骨侧：床尾背板下降 30°～40°，健肢保持中立位，患侧下肢极度内收外旋，患侧膝关节微曲，置于健肢下；彻底松解髋关节囊的前下缘及外上缘，至骨钩可上下移动股骨近端；大转子外上侧置入提升拉钩，上抬股骨近端，同时进一步松解外上方的关节囊。髓腔锉扩髓，安放股骨假体及股骨头复位关节。检查髋关节活动度及稳定性，行双下肢长度测试。术野创面注射“鸡尾酒”式混合镇痛剂 ( 罗哌卡因 180 mg，肾上腺素 0.3 mg，喷他佐辛30 mg，生理盐水 50 ml )。缝合前关节囊，放置引流管 1 枚，缝合阔筋膜张肌肌膜及皮下，皮内缝合皮肤，自引流管注入关节腔氨甲环酸注射液 50 ml ( 0.5 g )。假体均采用非水泥型全髋关节，采用 Pinnacle髋臼和 Tri-lock、Corail 股骨柄 ( 强生，美国 )。

HHA：髋臼侧切除残余圆韧带之后，进行同上的股骨侧准备，调好骨水泥，安放骨水泥型股骨假体，骨水泥凝固后安放双极人工骨股头，复位关节，余同 THA ( 威高亚华，北京 )。

四、术后处理

术后 24 h 常规应用五水头孢唑林钠 ( 一日2 次，每 次 1 g ) 预防感染，住院期间皮下注射低分子肝素，出院后口服利伐沙班至术后第 35 天。夹闭引流管后 4 h 开放，24 h 内拔除引流管，并指导患者下地行走。术后体位无特殊限制，一般 4～14 天酌情出院。

五、统计学处理

应用 SPSS 19.0 ( IBM 公司，美国 ) 进行相关统计学分析，计量资料以±s 表示。

结 果

住院时间 5～22 天，平均 ( 13±4 ) 天；手术时间 THA ( 108±25 ) min；HHA ( 80±15 ) min；失血量 THA ( 388±78 ) ml，HHA ( 119±45 ) ml；随访时间 6～22 个月，平均 ( 15±5 ) 个月。大转子撕脱骨折 2 例，股骨距骨折 2 例，髋臼骨折 1 例，大转子切割 2 例，切口浅表感染 2 例，切口血肿形成2 例，下肢不等长 9 例。股外侧皮神经 ( lateral femoral cutaneous nerve，LFCN ) 损伤 20 例，股前痛23 例，本组患者均未发生深部感染、严重骨水泥反应及深静脉血栓形成 ( 表1 )。末次髋关节 Harris 评分 THA ( 91±23 ) 分；HHA ( 89±19 ) 分。

表1 本组并发症发生情况Tab.1 Occurrence of complications

讨 论

DAA 髋关节置换术为一种理想的微创髋关节手术，但因其学习曲线较长，初学者可能出现较多围手术期并发症，导致无法获得预期手术效果。笔者体会，导致学习曲线中并发症较多的因素主要有早期经验不足、手术要点掌握不充分、没有或缺少配套的手术器械及匹配的关节假体、病例选择不当等。正确认识和分析 DAA 髋关节置换术学习曲线中的常见并发症，可缩短学习曲线，获得更好的手术效果。

一、LFCN 损伤

LFCN 损伤被认为是 DAA THA 最常见的并发症[3,9-14]，其发生率报道各有不同 ( 2%～81% )[15-18]，可能与对症状认识偏差有关。Goulding 等[12]报道LFCN 损伤的发生率为 81% ( 107 / 132 )，他认为LFCN 损伤因为切口周围感觉异常的混淆而导致过度报道。LFCN 起自 L2，3，在髂前上棘内侧约 3 cm，自腹股沟韧带下方穿出，走行于缝匠肌筋膜下，在髂前上棘下方 5 cm 处分为前后两支，距髂前上棘2～10 cm 穿出缝匠肌外缘处支配股前外侧皮肤，损伤后表现为股前外侧麻木感[3,13]。Homma[3]和Goulding 等[12]的前瞻性研究结果显示，术后 LFCN损伤患者中约 32% 自发性恢复，平均 6.4 个月，并不影响术后关节功能。本组 20 例主观表现为 LFCN损伤，占 22.7%，随访查体时发现，LFCN 损伤患者常在触摸时略感麻木，少有主诉，因而常被忽略。18 例在半年内恢复，余 2 例 1 年半症状减轻但尚未完全恢复。本组未发现感觉异常性骨痛的神经瘤[3]表现。笔者认为对于 LFCN 损伤不必过分看重，其与膝交叉韧带重建和全膝关节置换术时髌下隐神经分支损伤相似[3]，常可被忽略。LFCN 损伤在很多并发症相关的文献中也被忽略[4,7,19-21]，如 Steven等 4473 例多中心大样本 DAA 并发症的报告中未提及 LFCN 损伤[22]。DAA 手术难免损伤 LFCN 微小分支[11]，Krista 认为多机制导致其损伤包括牵拉、受压、裂伤及瘢痕形成[12]。防范要点是切口宜偏外，注意拉钩方向及拉勾压力可减少 LFCN 损伤。

二、围手术期骨折

围手术期骨折是并发症最常见的一种[6,14,23]，其中大转子骨折、股骨距骨折和假体股骨远端穿出较多[24-25]，由于髋关节置换多为中老年患者，常伴有骨质疏松，加之手术操作过程中大转子后伸张力增加，大转子提升拉钩的撬拨，易产生大转子撕脱。股骨侧手术操作被公认为 DAA 的难点，也是并发症最容易发生的地方。肥胖、股骨颈短、颈干角小、肌肉强壮者操作更为困难。Jewett 等[25]总结了800 例初次 THA 手术经验，19 例 ( 2.3% ) 出现大转子骨折，其中 15 例术中骨折是发生在前 200 例之内。Masonis 等[23]报告 300 例 DAA 全髋置换病例，其中所有的股骨骨折均出现在前 62 例，在学习曲线初期发生率较高。上述文献显示 DAA 行髋关节手术股骨骨折的高风险，但随着外科医生经验的累积会逐渐降低。Petis 等[26]认为准备股骨侧操作时软组织张力过高以及多方面形成的合力而导致术中骨折。本组 2 例大转子撕脱骨折，骨折无明显移位，未对关节稳定性造成影响，发现无明显移位。故均未行特殊处理。随访中亦未见臀中肌无力及髋部疼痛等症状。在学习曲线初期发生过 2 例股骨距骨折，予以捆扎钢丝内固定 ( 图1 )，术后未予特殊制动。随访中骨折愈合良好，无假体松动及假体下沉。股骨距骨折可由于髋后伸不足，患肢内收外旋不够所致，也可能与假体柄选择及是否应用偏距扩髓工具有关。1 例髋臼骨折，未做特殊处理，目前随访结果良好。规范的股骨近端抬高操作步骤是：抬高前，大转子提升拉钩宜放置在距离大转子尖4 cm 的背侧，避免大转子尖的撕脱骨折，髋关节囊前下方、外上方彻底松解，股骨近段有一定的提拉松弛后，再行上抬大转子，同时患肢内收外旋位，微曲膝关节可以减少髋关节过伸张力。减少髋部过伸张力是预防股骨侧骨折的要点。

股骨近端假体穿出也时有报道，Berend 等[27]报告在他们开始的早期患者中出现股骨侧假体穿出，并认为完全是因为技术操作失误造成的，后面这种情况就再也没有出现。本组未出现此类并发症。

文献未见大转子切割的报告，仅见 1 篇综述性文献中提及在外侧入路髋关节置换中会有大转子切割情况发生[28]。本组 2 例发生大转子切割，且骨块较大。该 2 例均在学习曲线后期发生，其原因考虑为股骨颈截骨偏多，下肢在外旋位状态致摆锯切割大转子。第 1 例患者术后第 1 天出现后脱位，手法复位后又出现前脱位，完全复位后再次摄片显示骨块位置尚好，行髋外展支具制动 3 个月，随诊未见再次脱位，摄 X 线片见骨折已愈合 ( 图2 )。第 2 例切割骨块移位较大，遂行克氏针张力带钢丝内固定( 图3 )，术后 3 个月随访未发生脱位，患肢单足站立征阴性。笔者认为股骨颈截骨时，下肢保持适当内旋 10° 左右，初学者采用二次股骨颈截骨法可减少大转子切割发生。如发现大块大转子切割，宜即时行复位内固定术。

三、股前痛

本组 23 例出现股前痛，占 26.1%。其原因可能与上述髋关节后伸股直肌牵拉性损伤有关。症状存在及程度轻重与否，考虑与过伸持续时间及过伸强度有关。但在文献中未见此症的报告。疼痛位于切口下方股前侧，早期有局部触痛，常被误认为切口疼痛，其并非是文献介绍的感觉麻痹性股痛，常于1 个月内恢复，极个别持续数月。可表现为股前紧缩感，理疗、非甾体抗炎药有效。1 例术后近 1 年仍有活动后股前痛，局部封闭治疗后完全缓解。

四、切口问题

DAA 是直接从肌肉间隙进入髋关节，不切断任何肌肉，具有组织损伤小的特点。但是 DAA 术区暴露过程中，初学者常常盲目追求微创，切口选择偏小、髋关节过度过伸、微创拉钩使用不当均可导致术区软组织挫伤撕裂，影响切口愈合。Christensen等[9]报道了 505 例 DAA THA，其中 7 例 ( 1.4% ) 因为切口问题须再次手术处理，文献报道切口问题发生率在 1%～2%[25,29]。本组 2 例切口延迟愈合并发浅表感染，换药处理后愈合。2 例血肿形成，术后均未放置引流管，其中 1 例尿毒症患者，行清创缝合后愈合。另 1 例术后观察 1 个月血肿自行吸收。血肿形成原因可能与抗凝药物应用及自身疾病致凝血功能障碍、老年人骨质疏松、DAA 髋关节置换创面止血较为困难以及旋股外动静脉止血不彻底等因素有关。氨甲环酸的应用，缝合前关节囊，消灭死腔，严密缝合阔筋膜张肌肌膜很重要，术后切口内放置引流可有效预防血肿形成。

图1 同期双髋关节置换术，左股骨距骨折钢丝环匝内固定图2 左侧 THA，左大转子切割，髋关节前后脱位及复位后图3 右侧 THA，大转子切割张力带钢丝内固定Fig.1 Simultaneous two hips’ operations with the left femoral fracture tied by wireFig.2 Left total hip arthroplasty, large trochanteric incision, anterior hip dislocation, posterior hip dislocation, reductionFig.3 Right total hip arthroplasty, large trochanteric incision, Kirschner wire fixation

五、术后脱位

DAA 被认为是脱位率较低的手术入路，Restrepo等[4]报道显示微创 DAA THA 治疗患者 ( 2612 髋 )，平均随访 6 个月，脱位发生率为 0.15% ( 4 髋 )，同时认为 DAA THA 术后早期接受非限制性活动不会增加术后髋关节脱位发生率。理论上 DAA 发生前脱位的概率较高，Sariali 等[30]报告非牵引床治疗DAA THA 1764 例，其中 27 例术后很早发生脱位，占 1.5%。27 例中 13 例发生在住院期间，所有脱位都是前脱位。DAA THA 前倾角容易安放过大，防止髋臼杯前倾角过大及髋关节前关节囊缝合，对预防前脱位有一定的意义。本组病例术后采用无限制体位康复，包括早期下蹲，下肢内外旋动作，上下楼活动等，除 1 例 ( 1.1% ) 因大转子切割病例术后脱位外，其余无脱位发生，与文献报道相近。在 DAA髋关节置换术中，髋关节后方结构组织破坏较少，适度松解后上方关节囊，髋臼杯安放准确及术中摄X 线片[31-32]，可以降低术后脱位风险。

六、双下肢不等长

DAA 髋关节置换术采用平卧位，判断双下肢长度更为便利。据统计，人工髋关节置换后双下肢不等长的发生率为 50%～80%[10,33]。本组发生肢体不等长者 7 例，等长差为 0.6～1 cm，占 7.9%；其中＞1 cm者 2 例，占 2.3%。因此双下肢不等长的比率 ( 10.2% )明显减少。Gebel 等[32]回顾性研究早期 100 例 DAA THA 患者 99% 双下肢长度相差在 5 mm 内。

有较多报道 DAA 髋关节置换术失血量较多和手术时间较长[6,31,33-34]，Christensen 等[9]发现切口感染及血肿等并发症的发生率在手术量累及到 50 例左右后会明显下降。本组 THA 手术时间平均 THA ( 108±25 ) min，HHA ( 80±15 ) min，失血量 THA ( 388±78 ) ml，HHA ( 119±45 ) ml，与文献报道相似[23,35]。随着学习曲线的渡过，出血量、手术时间及并发症的发生率会逐渐减少。

本组 100 例前侧入路髋关节置换并发症情况，未对 THA 和 HHA 并发症分别阐述，如 HHA 患者多为老年人，患者依从性较差，常合并帕金森病、老年痴呆、脑血栓后遗症等神经肌肉疾病，平衡能力差，易发生脱位，故采用 DAA 以降低脱位风险，患者术后活动限制少，早期活动，减少卧床时间以降低褥疮、坠积性肺炎等发生率，但患者身体状况一般，多存在骨质疏松，所以早期患者 24 h 失血量较大，发生切口血肿等问题可能性增大，加上假体柄为水泥型直柄，双极头存在头大复位困难，其股骨侧骨折的可能性也较高。

本组结果显示 DAA 并发症在学习曲线内发生率较高，但随着经验积累在后期诸如大转子骨折、股骨距骨折、LFCN 损伤、失血量、手术时间及切口软组织等问题都有很大程度的改善。Barnett 等[22]报告 3 个中心 5 位具有 DAA 经验的医生施行的 4473 例DAA 病例，其各类并发症发生率为与其它入路相当，提示 DAA 是安全且很成功的手术入路。

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Aanalysis of complications in the first100cases with hip arthroplasty by the direct anterior approach

GUO Wen-li, JIN Tao-ran, LI Hao, ZHENG Lian-jie. Department of Arthritis, the second Hospital of Dalian Medical University, Dalian, Liaoning, 116027, China

ObjectiveTo discuss the complications of direct anterior approach ( DAA ) in the early experience to help the beginners to shorten the learning curve and assist patients in getting better results.MethodsWe retrospectively analyzed the data of first 100 patients with hip arthroplasty by DAA from June 2014 to February 2016 in our hospital. There were 59 patients ( 68 hips ) in total hip arthroplasty ( THA ) and 41 patients ( 41 hips ) in hip hemiarthroplasty ( HHA ). Classification of diseases: 61 cases were of femoral neck fracture, 19 cases of femoral head necrosis, 20 cases of hip arthritis. There were 31 males and 69 females with the mean age of ( 71 ± 12 ) years ( range: 43 - 95 years ). The patients were required to have a regular follow-up at 1 month, 3 months, 6 months and 12 months after operations, and then followed up once a year.ResultsThere were 88 patients followed up for ( 15 ± 5 ) months ( range: 6 - 22 months ). The mean length of stay was ( 13 ± 4 ) days ( range: 5 - 22 days ). The average duration of THA was ( 108 ± 25 ) min and the average HHA was ( 80 ± 15 ) min. The blood loss was THA ( 388 ± 78 ) ml and HHA ( 119 ± 45 ) ml. There were 20 cases of lateral femoral cutaneous nerve ( LFCN ) injury, 2 cases of large trochanter avulsion fracture, 2 cases of femoral fracture, 1 case of acetabular fracture, 2 cases of large trochanteric incision, 23 cases of pre-femoral pain, 1 case of dislocation, 2 cases of incision superficial infection, 2 cases of incision hematoma formation, 9 cases of unequal length of both lower limbs. There were no deep infection, severe bone cement reaction or DVT in our cases. The hip Harris scores were ( 91 ± 23 ) for THA and ( 89 ± 19 ) for HHA.ConclusionsDAA has a long learning curve and a high rate of complications in early stage but the incidence of complications will be significantly reduced with the accumulation of experience.

Postoperative complications; Arthroplasty, replacement, hip; Hip joint

ZHENG Lian-jie, Email: zhenglianj@sina.cn

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.003

R687.4, R619

116027 大连医科大学附属第二医院关节外科 ( 郭文利、李昊、郑连杰 )；100068 北京博爱医院骨关节康复科 ( 晋陶然 )

郑连杰，Email: zhenglianj@sina.cn

2017-03-14 )

( 本文编辑：李贵存 )