外侧裂区肿瘤的显微外科治疗

2017-09-23张敬泉迟风令张旗林光正耀

中国微创外科杂志 2017年9期

关键词：岛叶颞叶脑组织

张敬泉迟风令张弛张旗林彭涛袁林光正耀洪波

(上海中医药大学附属第七人民医院神经外科，上海 200137)

·经验交流·

外侧裂区肿瘤的显微外科治疗

张敬泉迟风令张弛张旗林彭涛袁林光正耀洪波*

(上海中医药大学附属第七人民医院神经外科，上海 200137)

外侧裂是位于额叶、顶叶、颞叶和岛叶之间的蛛网膜下腔，是大脑的自然裂隙，内含诸多血管和蛛网膜结构。正确利用其局部解剖特点，对顺利开展经外侧裂手术入路很重要[1]。现回顾性分析2008年9月～2016年6月33例外侧裂区肿瘤经外侧裂入路手术的临床资料，总结经验体会，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，男19例，女14例。年龄17～68岁，平均41岁。头痛16例，癫痫发作7例，对侧肌力下降6例，逆行性遗忘2例，眼底视神经乳头水肿1例，一侧肢体麻木无力1例。病程1个月～11年，中位数13个月。均行头部CT、CTA、MRI及MRA、MRV检查。病变位于左侧18例，右侧15例。肿瘤长径3～13 cm，平均5.5 cm。9例CT平扫病变为低密度，增强扫描无明显强化；24例CT平扫病变为等密度或高密度，增强扫描有明显强化，边界较清楚，周边水肿明显。33例MRI平扫病变均为长T1、长T2异常信号，增强扫描病变明显强化26例，不均匀强化7例。

病例选择标准：影像学资料显示外侧裂区脑膜瘤，排除外侧裂区巨大动脉瘤及动静脉畸形等病变。

1.2 手术方法

气管插管全麻，常规翼点入路。利用磨除蝶骨嵴、开放腰大池和控制性降压，获取更大的手术空间。充分显露肿瘤和外侧裂血管，显微镜下剪开外侧裂池蛛网膜，尽可能将外侧裂池充分打开，缓慢放出脑脊液，待颅压明显下降后，尽量充分显露肿瘤和边界。对于肿瘤边界清楚、血供丰富者，先做肿瘤瘤内分块切除，先于非主要功能区分离切除肿瘤，然后于主要功能区或血管旁分离切除肿瘤；对于边界不清、血供不丰富的肿瘤，先切除侵犯额、颞叶肿瘤，使深部肿瘤组织有较好暴露和增加手术操作空间，然后从肿瘤中心向外扩张至肿瘤被膜与脑组织界面，分离切除肿瘤。检查侧裂动脉和静脉保护完好，创面止血满意，无活动性出血，脑搏动良好，脑组织塌陷。修补、缝合硬膜，瘤腔注入生理盐水，硬膜外置引流管一根，另戳孔引出。还纳骨瓣，用颅颌面接骨板固定，缝合肌肉、皮肤。术后常规脱水、预防感染、抗癫痫、神经营养等对症治疗。

2 结果

肿瘤全切26例(图1～4)，次全切(切除肿瘤体积>90%)5例，大部分切除(切除肿瘤体积70%～90%)2例，无死亡。术后病理诊断星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级14例，脑膜瘤8例，星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级4例，少支胶质细胞瘤5例，转移性腺癌2例(其中1例来源于肺组织，另1例无法明确组织来源)。术后早期新出现神经功能缺失13例：偏身感觉障碍6例，术后6个月5例恢复，1例无变化；运动性失语5例，术后6个月1例完全恢复，3例改善，1例无变化；轻度偏瘫2例，术后6个月均恢复。33例随访3～15个月，平均12个月，3例肿瘤复发(2例星形细胞瘤Ⅳ级患者分别于术后4、5个月复发，1例转移性腺癌患者术后7个月复发)。

3 讨论

3.1 外侧裂的解剖及其临床意义

从脑表面看，常将外侧裂以前Sylvian点(外侧裂前点)分为前、后两部分，分别称为蝶部和岛盖部。该点位于额下回三角部的下方、岛盖部的前下方，与Rolandic下点(中央沟下端在外侧裂的投影)大约相距2 cm[1]。外侧裂是大脑额叶和颞叶返折形成的天然解剖裂隙，毗邻重要的运动、感觉和语言中枢，大脑中动脉和大脑中静脉及其分支从中穿行，是颅内重要解剖区域[2]。外侧裂区肿瘤是指环绕或跨越、紧密毗邻外侧裂的额、颞叶肿瘤，临床多见胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等[3]。肿瘤常侵犯额、颞、岛叶，内侧还可侵袭内囊、丘脑等重要结构。手术获得成功的关键在于尽可能全切肿瘤的同时注重对脑血管的保护[4]。经脑沟显微手术入路已经推广20多年，取得了肯定的结果。外侧裂实际上是显著宽大的脑沟，大脑外侧裂是容纳大脑中动、静脉及其分支，以及到达岛叶、脑底面前部和颅底的重要通道，是神经外科中对岛叶、基底核区等部位选择手术入路的重要部位[5]，因此，经外侧裂手术入路在理论上是可行的，但在具体技术上必须关注每一个解剖细节。术前充分的影像学检查如CTA、MRA、MRV等可提示动脉主干的方位和数目，指导手术入路，具有重要的临床指导意义。

图1～3 术前头部MRI示侧裂区脑膜瘤约4 cm×6 cm 图4 术后2天复查头部CT示肿瘤全切

3.2 手术入路及肿瘤暴露

王鑫等[2]报道在神经导航下经单纯外侧裂入路能处理岛叶肿瘤和大脑中动脉动脉瘤；对于主体位于额叶、颞叶或顶叶的胶质瘤，若明显侵入外侧裂或累及岛叶，也是经外侧裂入路的良好适应证，可以最大限度减少医源性创伤。对于侧裂区肿瘤的显微手术切除来说，适宜的手术入路应符合以下条件[6]：①最大程度地暴露病变；②距离病变部位最近；③能够尽早地阻断病变的血供；④对脑组织牵拉程度较轻。我们在临床实践中体会，外侧裂区肿瘤一般可通过翼点入路或改良翼点入路获得较好的暴露。根据术前影像学确定的肿瘤大小、瘤体供血特点及其与外侧裂的关系，决定额颞瓣的大小及硬膜的切开范围，并且根据术前DSA(或CTA、MRA)提示的肿瘤与大脑中动脉及其分支的关系，使暴露后的瘤体和外侧裂血管基本位于术野中心，这样操作便于显微镜下充分解剖侧裂池，降低颅压，进行肿瘤探查与分离。磨除蝶骨嵴时，也应遵循同样原则，满足手术需要即可。如需控制大脑中动脉，则可充分磨除蝶骨嵴，达到与眶后壁平齐。如肿瘤较为深在，跨越侧裂，可选择经外侧裂岛叶入路；如肿瘤巨大，周边脑组织水肿明显，可以将肿瘤表面部分无功能区脑叶切除，有利于迅速暴露肿瘤，避免脑组织牵拉导致的脑挫裂伤、出血等不良后果[7]。但是要注意：①术前对肿瘤病灶精确定位；②术中保护外侧裂岛叶重要功能区域；③妥善保护穿越肿瘤的血管和外侧裂岛叶区重要的血管。

3.3 肿瘤切除体会

外侧裂区星形细胞瘤在临床并不少见，本组占70%(23/33)。肿瘤通常以额叶或以颞叶为主，多以外侧裂为中心生长。肿瘤位于不同半球处理原则有所不同，对位于左侧者要保护语言中枢，应以切除额叶肿瘤为主；位于右侧则可同时切除额叶及颞叶的肿瘤；侵及岛叶的星形细胞瘤则应考虑内囊前肢、后肢、视束等重要结构以避免产生相应的功能障碍。随着显微外科技术的进步，对星形细胞瘤达到安全的外科全切除或近全切除已经成为可能。本组18例星形细胞瘤，镜下全切除14例，次全切除2例，大部分切除2例。术后早期新出现神经功能缺失5例，随访6个月1例遗留永久性神经功能障碍。

单纯外侧裂脑膜瘤非常少见，多指肿瘤主体位于外侧裂内，大多由大脑中动脉及其分支供血，肿瘤与血管粘连紧密，术中强行分离或分离不当容易出现出血、梗死、失语及神经功能缺失等严重并发症。与其他部位脑膜瘤手术相比，外侧裂脑膜瘤更容易引起神经功能缺失以及术后水肿加重。手术时以蝶骨嵴为中心，弧形剪开硬脑膜后，在显微镜下，首先解剖侧裂池，充分释放脑脊液，结合控制性低血压和开放腰大池，让脑组织塌陷后，额颞叶自然分离，便于显露侧裂区的肿瘤。因为这样可以先寻找、分离并保护穿越肿瘤的大脑中动脉及大脑中深静脉，适当确认并保护后，再大胆向外侧裂两侧推进操作。此时，这些已被显露的血管也同时构成了确定方位的重要参照物。我们的体会是，这种做法要比最后才处理外侧裂区更科学，减少了对重要血管的盲目顾虑和损伤。对边界清楚、血供丰富的肿瘤，仔细分离肿瘤表面的粘连后，若是瘤体较大，完整取出易损伤周围重要的脑组织和血管，因此我们主张采用囊内、分块切除方法切除肿瘤，逐步缩小肿瘤体积后再游离包膜，尽量烧灼肿瘤包膜使其皱缩，再沿肿瘤与脑组织间隙由浅入深，电凝切断瘤周毛细血管和供血动脉，游离并切除肿瘤，同时尽可能减少重要脑组织的牵拉，减少术后并发症。对边界不清、血供不丰富的肿瘤，先切除侵犯额、颞叶肿瘤，使深部肿瘤有较好暴露和增加手术操作空间，然后采用从肿瘤中心向四周逐渐切除的方法，分块切除肿瘤。必要时术中可做快速病理检查，以正确判断病灶的位置和性质，处理好彻底切除肿瘤与保护神经功能的关系，在不危及生命和不过多损害重要功能的前提下尽量切除肿瘤。用水冲洗脑组织，最大程度地减少周围组织的机械性损伤和电凝高热辐射造成局部损害。

我们体会，对于侧裂区血管的保护是预防术后神经功能缺失的关键。对于血管动脉性出血的处理，要采用弱电流来精确电凝；若动脉出现痉挛，可以用罂粟碱棉片湿敷处理[8]；手术结束前用罂粟碱棉片湿敷大血管及尼莫地平液按照1∶5稀释后冲洗术野有助于预防严重的血管痉挛。对静脉性出血，尽量不采用电凝灼烧，用明胶海绵或止血纱布压迫止血即可收到较好的效果。对于较大的引流静脉及Labbe静脉的保护更加重要，损伤后往往会引起脑组织水肿，引起脑功能缺失。关颅还纳骨瓣时，使用颅颌面接骨板固定及螺钉固定较好，因为有用颅骨锁固定骨瓣引起硬膜外血肿的可能性[9，10]。本组术后偏瘫2例，失语5例，是因为肿瘤与大脑中动脉粘连紧密，肿瘤包绕血管难以分离，残留少许肿瘤包膜于血管壁，术者对残留的肿瘤包膜使用弱电凝反复烧灼，引起血管痉挛。所以，不损伤和过多地刺激大脑中动脉及其分支是该手术成功的关键。对术前肿瘤水肿明显或术中损伤血管者，应给予硬膜扩大修补缝合，必要时去骨瓣减压，以避免术后因水肿加重出现难以恢复的偏瘫、失语，或再次手术减压。

3.4 术后处理

在侧裂区肿瘤切除过程中的手术创伤、血管痉挛及恶性肿瘤浸润都可能引起脑组织水肿，因此术后常规应用脱水剂，不宜过早停用(原则上不少于1周)，并适当应用钙离子拮抗剂，以缓解血管痉挛。术后及时复查头部CT或MRI，明确有无严重脑水肿或出血，如达到手术指征，应毫不犹豫地选择再次手术。本组无再次手术病例，13例神经功能缺失患者6个月随访，2例偏瘫、5例失语恢复不甚理想。此7例若术后及时再次手术，可能神经功能缺失的恢复要比现在好。

总之，对于侧裂区肿瘤，手术切除并不是很困难，但术后并发症较多，容易出现水肿加重，严重者需再次手术减压，甚至出现死亡。所以，在充分做好术前准备的同时，采用经外侧裂入路是最为符合脑组织解剖的选择。手术的关键在于细致、锐性分离侧裂池蛛网膜，尽量避免损伤额、颞叶脑组织和侧裂内的脑血管。