1例3D打印超长人工椎体植入治疗脊柱脊索瘤的护理

2017-09-23岳立娜刘忠军许蕊凤李小卫

中国微创外科杂志 2017年9期

关键词：乳糜椎体静脉

岳立娜刘忠军许蕊凤李小卫刘敏

(北京大学第三医院骨科，北京 100083)

·护理园地·

1例3D打印超长人工椎体植入治疗脊柱脊索瘤的护理

岳立娜刘忠军许蕊凤*李小卫刘敏

(北京大学第三医院骨科，北京 100083)

脊索瘤起源于胚胎脊索的残迹组织，是脊柱最常见的低度恶性肿瘤之一，发病率较低，占原发恶性骨肿瘤的1%～4%[1]。目前，彻底手术切除结合放疗的综合治疗是脊索瘤的最佳方案[2]。本文报道1例采用3D打印技术量身定做超长人工椎体植入治疗脊柱脊索瘤，手术跨越5个椎体，达19 cm，手术涉及的节段多，术后引流多，住院时间长，且手术方式与以往有很大区别，现总结相关护理体会。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

患者男，40岁，主因“腰背部疼痛半年”门诊以“胸腰段脊柱脊索瘤”于2016年5月3日入院。患者于半年前无明显诱因出现腰背部疼痛持续加剧，视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)疼痛评分7分，需口服止痛药盐酸羟考酮缓释片20 mg 12 h一次，夜间痛明显，无向下肢放射，无双下肢麻木乏力，无大小便障碍，无咳嗽咯血，无腹痛便血，无血尿。我院腰椎MRI示T12～L1椎体肿瘤(图1)，外院行PET-CT检查及我院在CT监测下经皮穿刺活检病理诊断脊索瘤。行1个疗程放疗，疼痛减轻，但出现双大腿根部酸胀感。专科查体：胸腰段及腰椎棘突压痛，无放射痛，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，未引出病理反射。

1.2 手术方法

因一次手术难以完成肿瘤彻底清除，手术分两期：一期手术于2016年5月6日在全麻下行T10～L2全椎切除术(经瘤)，后路椎管内外软组织肿瘤切除，后壁切除，椎旁游离，T7/8/9-L3/4/5椎弓根固定术；二期手术于2016年6月12日在全麻下行经左侧前方入路T10～L2椎体(肿瘤)切除，T9～L3椎体间人工椎体(3D打印定制)(图2)植入，后方入路T9～L3椎间加压，椎弓根固定系统与前方人工椎体连接固定术。

一期手术：俯卧位，后正中切口，约20 cm。①切开皮肤、皮下、棘上韧带，将椎旁肌骨膜下剥离，显露T7～L5棘突、椎板和关节突。椎板、附件未见破坏。②于T7、T8、T9-L3、L4、L5双侧椎弓根钻孔，插入克氏针，透视位置良好。游离两侧第10、11肋间及T12、L1、L2横突，肋骨切除3～4 cm，显露壁层胸膜，菲薄，双侧壁层胸膜完整。钝性剥离椎旁软组织至椎间孔水平。③见背侧骨质正常，切除T9～L2椎板、棘突、椎弓根、关节突，分块完成。椎弓根止血，见T9～L2双侧神经根孔内外肿物。肿物挤压硬膜囊，取出硬膜外肿物，冰冻病理回报：脊索瘤？转移瘤？④切断T10、T11、T12神经根(妨碍游离、牵拉脊髓)，神经根处肿瘤包裹，分开。游离硬膜囊腹侧，肿瘤包膜菲薄。双极电凝处理。左侧椎旁游离至椎体中央1/2，右侧游离至椎旁。⑤脊髓减压满意，表面光滑。蒸馏水、顺铂依次浸泡创面。切除T9/10与L2/3椎间盘。使用Stryker公司提供Xia+钛网(钛合金)。椎弓根螺钉与钛棒连接，拧紧螺帽。透视示固定满意，辅以横连接。彻底止血并冲洗伤口。两侧填充明胶海绵，硬膜外喷涂生物蛋白胶，椎板、关节突表面粗糙化，再次覆盖明胶海绵。⑥放置负压引流管一根，可吸收线逐层缝合椎旁肌、胸背肌筋膜、皮下组织和皮肤。术后下肢活动如术前。

二期手术：①右侧卧位，垫胸枕，用C臂机定位确定T10～L2椎体及切口位置，常规消毒皮肤，沿左侧11肋骨斜行切口前达腋前线，后达腋后线。逐层切开皮肤、皮下、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及部分后锯肌，显露第11及12肋骨。行骨膜下游离切除第11、12肋骨，注意保护肋间神经。行胸膜及腹膜后游离，暴露T9～L3椎体左侧方及前、后缘。切除T9/10及L2/3椎间盘。切开前纵韧带，游离T10～L2椎体周围软组织索条及其与硬膜囊腹侧之粘连索条，将T10～L2椎体整块取出。刮出T9下缘及L2椎体上缘终板软骨，见T11、T12水平胸膜近椎动脉壁部位附着一软铁饼状组织团块，约5 cm×5 cm大小，予切除，冰冻病理报告为“脊索瘤”。分别用蒸馏水及稀释顺铂液浸泡伤口，将备好之3D打印钛合金人工椎体(北京爱康宜诚医疗器械有限公司提供)植入T9～L3椎体之间，上下端各以2枚螺钉(Stryker公司)固定T9及L3椎体。用生理盐水冲洗伤口，逐层缝合伤口。前路手术剥离及显露过程中胸膜撕破一小口，即刻缝合修补。②将患者改为俯卧位，沿原手术切口瘢痕切开，显露T7～L5椎弓根螺钉固定内置物。先拆除横连装置及左侧螺钉尾端螺帽，取出连接圆棒。于人工椎体上拧入2枚椎弓根螺钉(Stryker公司)，安装左侧T7～L3连接圆棒(与人工椎体螺钉相连)，同法行右侧螺钉、圆棒取出及重新安装。于T9～L3椎间加压状态下，拧紧各椎弓根螺钉尾端螺帽，固定，将横连接装置重新安装。冲洗伤口，伤口内放置负压引流管2根。透视检查示内植物位置良好，彻底止血。用抗菌可吸收线逐层缝合肌肉、韧带、皮下及皮肤。术后下肢活动如术前。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理肿瘤常给患者造成沉重的精神负担，甚至失去生活信心，应多关心、理解患者，使之配合治疗[3]。责任护士每天巡视病房时与患者交流，安慰、鼓励患者，与患者建立良好的护患关系，使患者能够更好地配合治疗与护理。此患者3D打印椎体长19 cm，手术节段长，可能术中出血多，风险高，住院时间长，心理波动较大，责任护士及手术医生通过3D打印模型向患者及家属讲解手术的大致过程，通过科室讨论制定完善的手术方案，增强患者及家属手术的信心，患者表示理解配合。

1.3.2 术后护理及并发症处理

1.3.2.1 生命体征的观察及发热的护理严密监测生命体征，每日查血常规+电解质。发热的护理措施：①护士在进行各种操作时遵循无菌原则，病房减少探视人员，保持病房环境清洁；②每日观察伤口敷料有无渗出，保持敷料清洁，每日伤口换药，有渗出时及时更换；③保持床单位整洁，每日更换床单位，有污渍及时更换；④责任护士向患者宣教术后饮水量的重要性，每日2000 ml，注意保暖；⑤与主管医生沟通，及时请药剂科会诊，查血药浓度，更换敏感抗生素。

1.3.2.2 肝功能异常的护理一期术后监测肝功能，如有异常及时处理，观察用药后反应，定期复查肝功能，正常后才能二期手术。

1.3.2.3 营养状况的观察禁食期间，锁骨下中心静脉置管给予静脉高营养[脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)]，静脉输入脂肪乳及复方氨基酸注射液(18AAⅡ)(乐凡命)。留置锁骨下静脉导管后要严格无菌操作，每天更换输液器，输液针头需全部插入肝素帽内。更换敷料，常规每天更换一次性3M透明敷料，每次更换时用3%碘酊、75%乙醇消毒穿刺部位及导管周围皮肤，疑有污染时，随时消毒、更换敷料[4]。可进食期间，护士向患者宣教饮食营养的重要性，多食优质蛋白及补血食物，如动物肝脏、绿色蔬菜、红枣等。严密观察血红蛋白及白蛋白变化，出现低蛋白血症时，及时静脉输入血浆、悬浮红细胞及人血白蛋白，记出入量。

1.3.2.4 神经功能观察术后每日2次观察询问四肢感觉、运动功能情况，与术前进行对比，如肢体功能有异常，及时汇报医生。如四肢肌力正常，在支具保护下尽早下床活动。

1.3.2.5 切口及引流的护理切口长，一期手术切口20 cm，二期手术切口25 cm。一期手术引流管为1根，二期手术引流管为2根。保持切口无菌，合理使用抗生素。每日伤口换药，有渗出随时更换敷料。每周更换抗反流引流袋。每日观察引流液颜色和量，如颜色由暗红色血性液转变为淡血性液，考虑存在脑脊液漏的可能，向患者宣教多饮淡盐水，去枕平卧位，保持头低位，若有头痛及时对症处理。每日10%氯化钠静脉滴入，补充钠盐的摄入，定时检查血钠，有异常及时处理。本例未出现脑脊液漏。

1.3.2.6 乳糜漏的护理术后监测引流液，如为乳白色，苏丹Ⅲ染色阳性，确诊乳糜漏。护理措施：①禁食禁水，锁骨下深静脉高营养支持(卡文)，静脉输入脂肪乳、氨基酸，静脉输注血浆促进乳糜漏口愈合，同时向患者讲解禁食的重要性。②观察静脉输液部位皮肤有无红肿渗出。③定期复查电解质及血常规，监测引流液苏丹Ⅲ染色。④重点关注引流管情况,引流袋位置低于引流部位，及时倾倒引流液[5]。观察引流液的颜色、量、性质，保持引流管处皮肤无菌。⑤引流液转为淡黄色后持续禁食禁水，宣教饮食的过渡，先口服葡萄糖、盐水，逐渐过渡米汤、面汤、菜汁、果汁，禁用油脂。苏丹Ⅲ染色持续2周阴性后，由流食转为软食，过渡到正常饮食。

1.3.2.7 血栓的预防采用Caprini模型进行血栓风险因素评估，脊柱恶性肿瘤为7分，属超高危。护理措施：①每班护士密切关注肢体皮温、色泽、弹性，观察有无水肿、肿胀，肢体周径增大，足背动脉搏动异常，下肢感觉异常。②每天鼓励、督促患者在床上主动屈伸下肢作趾屈和背伸运动，内、外翻运动，足踝的环转运动，每小时5～10分钟。③保持大便通畅，避免因腹压增高而影响下肢静脉回流。④采用物理机械预防方法，穿梯度压力袜，尺寸合适，穿着正确，松紧以可容一指为宜，每3天更换一次。如出现心慌憋气症状，应高度警惕有无肺栓塞可能。向患者宣教卧床、双下肢制动、禁止按摩热敷，持续监测生命体征，持续低流量吸氧2 L/min，观察口唇甲床色泽，查血D-二聚体、心肌损伤标记物排除心脏疾病。

2 结果

一期手术时间560 min，术中出血2400 ml，术中输血2200 ml；二期手术时间427 min，术中出血800 ml，术中输血800 ml。一期后路术后10天X线片(图3)示内固定位置好，二期后路+侧前方入路术后23天X线片(图4)示内固定位置好。石蜡病理诊断脊索瘤(图5)。

术后并发症：①肝功异常：一期术后持续肝功能异常，血丙氨酸氨基转移酶(ALT)最高282 U/L，持续静脉点滴保肝药，还原型谷胱甘肽1800 mg，5%葡萄糖250 ml+多烯磷脂酰胆碱465 mg，异甘草酸镁100 mg，每日1次，持续2周保肝治疗，ALT降至58 U/L，行二期手术。②发热：二期术后第9天及第35天出现高热，体温最高39.5 ℃，考虑不排除院内感染，根据血培养药敏结果更换抗生素，0.9%氯化钠100 ml+万古霉素1 g 12 h一次静脉滴入，连续5天，体温正常。③乳糜漏：二期术后第3天引流液为乳白色，苏丹Ⅲ染色阳性，确诊为乳糜漏，给予禁食禁水，锁骨下深静脉置管给予静脉高营养，口服葡萄糖、盐水，逐渐过渡到米汤、面汤、蔬菜果汁，禁油脂，引流液转为淡血性，术后3周苏丹Ⅲ染色持续阴性2周，饮食逐渐恢复正常。④低蛋白血症：二期术后第1天血白蛋白最低，为28 g/L，输血浆400 ml，悬浮红细胞及脂肪乳、氨基酸营养支持，二期术后第38天升至33 g/L。

一期手术引流管术后第5天拔除，二期手术引流管术后30天拔除。无伤口感染，愈合良好。无脑脊液漏、下肢静脉血栓、肺栓塞。8月20日步行出院，四肢肌力均为Ⅴ级。术后3个月复查(图6)，人工椎体固定确切，无松动、移位，其他部位未见肿瘤转移。

3 讨论

图1 术前MRI示：T12～L1椎体肿瘤，考虑恶性可能图2 3D打印定制T9～L3钛合金人工椎体。A.模型；B.人工椎体；C.模型与人工椎体组合，用于向患者解释手术图3 一期后路术后10天X线片，内固定位置好图4 二期后路+侧前方入路术后23天X线片，内固定位置好图5 冰冻、石蜡病理诊断：(椎旁组织)结合病史，符合脊索瘤，(肿瘤边界神经根)送检组织中可见脊索瘤(HE染色 ×40)图6 术后3个月X线片，内固定位置好，未见肿瘤转移

脊柱肿瘤病人行前后联合入路脊柱肿瘤切除术可重建脊柱的稳定性，改善神经功能，解除脊髓压迫，缓解疼痛，提高生存质量，促进康复[6]。3D打印人工椎体能量身定制，将信息输入3D打印机，选择合适的材料打印出所需的椎体[7]。本例脊柱脊索瘤采用3D打印技术制作5个人工椎体植入体内，长达19 cm。我们的经验是：①大手术后可能发生肝功能异常，要注意监测，及时处理，二期手术前保持肝功能正常，以免增加术中出血。②术后密切观察生命体征变化，尤其体温，定期监测血白细胞，警惕伤口感染，根据血药浓度调整抗生素的使用。每日伤口换药，有渗出时随时更换敷料。同时，保持病室清洁，限制探视，将术后感染的风险降至最低。③本例乳糜漏的可能原因是，手术部位涉及T9～L3，术中可能损伤胸导管导致乳糜漏。乳糜漏是由于物理、炎症等原因切断或损伤淋巴管后自淋巴管漏出的乳糜样体液[8]。禁食可保证胃肠道充分休息，大大减少淋巴液的产生和丢失，缩短淋巴漏口的愈合时间。随淋巴液的漏出可丢失大量脂肪、蛋白质、水、电解质和维生素，早期给予全胃肠外营养支持是治疗的关键[9]。乳糜液的成分主要为脂肪微粒和蛋白质，比较黏稠，易堵塞引流管，营养成分较多，利于细菌和真菌繁殖，比较容易发生感染[10]，所以在护理时要观察引流管通畅度，颜色、量及性质变化，倾倒引流后消毒引流管口，操作时保持无菌。④术后严密观察血红蛋白及电解质变化，根据病情变化及时纠正，尤其是针对肿瘤及大手术患者，若出现低蛋白血症，要及时静脉输入血制品，同时静脉滴入人血白蛋白，及时纠正，促进伤口愈合。⑤外伤、手术可引起肺栓塞，可能的原因是：外伤及手术易造成静脉血管损伤，组织因子释放增多，从而造成大量的血栓聚集，容易形成大量血栓[11]。针对肿瘤大手术后患者，根据Caprini血栓评分，血栓评分≥3分属高风险，一定要警惕双下肢深静脉血栓的发生，术后健康宣教尤为重要。

1 Stacchiottj S，Sommer J，Chordoma Global Consensus Group.Building a global consensus approach to chordoma：a position paper from the medical and patient community.Lancet Oncol，2015,16(2)：e71-e83.

2 周华，刘晓光，姜亮，等.全脊椎切除手术治疗枢椎脊索瘤近20年手术方式演变.中华骨科杂志，2016，36(16)：1016-1024.

3 王志敏，朱加慧，陆婉晖，等.脊柱肿瘤稳定性重建手术的围手术期护理.国际护理学杂志,2007，26(4)：381-383.

4 谢春香，李赖方，林彩银.锁骨下深静脉置管术96例的护理.职业与健康，2007，23(17)：1575-1576.

5 王莉梅，周娟娟.腹腔双套管冲洗引流应用于肠外瘘的护理.临床护理杂志，2007，6(6)：32-33.

6 李小霞,梁伟,肖萍,等.颈椎肿瘤切除手术患者呼吸道并发症的预防与护理.中华护理杂志,2011,46(12):1221-1222.

7 钱文彬,杨欣建,蓝涛,等.3D技术打印椎体在全脊椎整块切除术中应用的初步探索.生物骨科材料与临床研究,2015,12(2):9-11.

8 纪伟平，王娟，邵卓，等.胰十二指肠切除术后乳糜漏的预防与治疗.中华普通外科杂志，2014，29(5)：348-350.

9 卢星榕，林惠铭，池畔.结直肠肿瘤根治术后腹腔乳糜漏的诊治.中华胃肠外科杂志，2010，13(11)：808-809.

10 刘靓.腹部手术后乳糜漏9例临床护理.齐鲁护理杂志，2012，18(29)：26-27.

11 何华斌，陈群，肖喜凤.下肢深静脉血栓患者致肺栓塞的危险因素分析.中国医师杂志,2015，17(4)：588-589.

(修回日期：2017-03-31)

(责任编辑：王惠群)