经皮肾镜取石或输尿管镜碎石术后尿源性脓毒血症13例报告

2017-09-23行永利张亚玲

中国微创外科杂志 2017年9期

关键词：毒血症肾镜尿路

行永利张亚玲杨楠

(郑州市第十人民医院外科，郑州 454000)

·经验交流·

经皮肾镜取石或输尿管镜碎石术后尿源性脓毒血症13例报告

行永利*张亚玲杨楠

(郑州市第十人民医院外科，郑州 454000)

尿源性脓毒症是因泌尿系感染引起的脓毒血症，也是经皮肾镜或输尿管镜下腔内碎石术后严重并发症之一，处理不及时后果严重，病死率明显增加[1]。我院2015年1月～2016年9月处理13例尿源性脓毒症，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男7例，女6例。年龄48～72岁，平均59岁。结石病史>半年12例，<半年1例。肾结石8例，其中单发2例，多发6例，结石大小2.6～4.2 cm；输尿管结石5例，其中单发3例，多发2例，结石大小0.9～1.3 cm。术前尿培养细菌阳性2例，使用免疫抑制剂2例。行经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)8例，经输尿管镜碎石术5例。合并尿路梗阻13例，2型糖尿病10例，尿路感染5例。术中均有腔内高灌注压过程。手术时间72～150 min，平均98 min。13例术后体温38.5～39.8 ℃，平均39.1 ℃；呼吸20～29次/min，平均24次/min；心率95～132 次/min，平均113次/min；WBC(1.30～1.85)×109/L，平均1.62×109/L；中性粒细胞>0.9～0.95，平均0.92。上述指标最早出现在术后第8小时，最晚在术后第52小时。2例分别在术后第22、25 h收缩压低至70、76 mm Hg。均在术后72 h内确诊。

尿源性脓毒症诊断标准[2]：尿路感染出现临床感染症状且伴有全身炎症反应征象，发热T>38.0 ℃或<36.0 ℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min，无其他原因导致收缩压<90 mm Hg或较基础血压下降>40 mm Hg，外周血白细胞>1.2×109/L或<4000×109/L或未成熟细胞≥10%。

1.2 方法

首先进行“高危患者”评估[3]：年龄>65岁,结石时间>半年，血糖>7.0 mmol/L，有长期使用皮质激素史患者，合并尿路梗阻，有尿路感染史，尿检细菌阳性，手术时间>60 min，其中≥2项者；或发生肾或输尿管腔内损伤者，确定为高危患者给予实施预警。预警方法：术后3、8、14、24、48、72 h连续6次动态监测血液降钙素原(PCT)、血小板(PLT)、WBC、中性粒细胞、杆状核比值、C-反应蛋白(CRP)、凝血酶原时间、纤维蛋白原及D-二聚体，结合患者体温、心率、呼吸、血压、神志变化，进行趋势性分析。本组9例术后第8～16 h内出现PCT升至0.5～8.5 μg/L，平均4.5 μg/L；PLT低至40～90×109/L，平均56×109/L；WBC(1.55～1.82)×109/L，平均1.69×109/L；同时体温升至38.5～39.8 ℃，平均39.1 ℃；呼吸20～29 次/min，平均24次/min；心率95～132次/min，平均113次/min。立即行尿液、血液及分泌物培养及药敏监测。当发生趋势性加重变化，符合疑似尿源性脓毒症时，即早期更换抗生素为泰能；符合疑似合并真菌感染者加用氟康唑首剂0.4 g/d，以后0.2 g/d，静滴，疗程为3周(或伊曲康唑，第1、2天200 mg,2次/d，以后200 mg，1次/d，静脉点滴，持续1周)。同时给予复苏、抗休克及支持治疗。待培养结果出来后及时调整用药。一旦符合尿源性脓毒症标准及时确诊，给予重症监护、复苏、支持、高效能抗生素，同时畅通腔内引流，控制合并因素。

2 结果

本组13例术前评估均为高危，术后预警均及时确诊，经早期更换抗生素及积极抗休克治疗，9例术后第6天进入稳定康复期，2例发生严重脓毒血症、顽固性休克，经后续抗休克、生命支持等综合治疗2周后生命体征稳定好转，2例合并真菌感染经加用伊曲康唑治疗9 d后稳定康复。术后恢复时间9～16 d，平均12 d。尿培养均检出致病菌，11例尿培养细菌阳性，2例真菌阳性；血培养检出致病菌6例，见表1。

表1 13例尿源性脓毒症患者血、尿培养结果

3 讨论

尿源性脓毒症在上尿路结石行腔内微创手术后时有发生，进展凶险，可致休克甚至多器官功能衰竭,泌尿外科医生须高度重视[4]。通过对13例尿源性脓毒症的治疗经验，我们体会PCNL或经输尿管镜碎石术前应进行高危患者评估：结石时间>半年，血糖>7.0 mmol/L，有免疫低下疾病，合并尿路梗阻，有尿路感染史，尿检细菌阳性，手术时间>60 min，其中≥2项者；或发生肾或输尿管腔内损伤者，即为高危，要留取术中尿标本培养，为后期诊治提供确切依据。术后重点预警观察：生命体征及血液PCT、PLT、WBC、中性粒细胞、杆状核比值、CRP、凝血酶原时间、纤维蛋白原及D-二聚体这9项检验指标在术后3、8、14、24、48、72 h连续动态变化，综合分析做出趋势性判断，达到早发现、早处理的目的。

疑似尿源性脓毒症标准：一般指标为术中碎石液混浊或有脓液，T>38.0 ℃或<36.0 ℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min，无其他原因导致收缩压<95 mm Hg或较基础血压下降>35 mm Hg；检验指标为PCT>0.5 μg/L且有持续升高趋势，PLT<90×109/L且有持续下降趋势，外周血WBC>1.2×109/L或<4000×109/L或未成熟细胞≥10%，外周血中性粒细胞占比>90%，杆状核比值>10 %。其中一般指标≥3项，同时检验指标≥1项者，即为高度疑似尿源性脓毒症。

疑似合并真菌感染标准：术中有大量丝絮状漂浮物，有真菌性皮肤病、糖尿病，接受化疗或皮质激素，使用免疫抑制剂，长期腔内或血管内置管，术后出现除发热外的精神症状或恶心、呕吐等，应高度警惕真菌性败血症。本组2例真菌感染，1例为肾结石，1例为输尿管结石，病史均超过半年，术中均发现结石粉碎后有大量的丝絮状、团块状漂浮物，且伴有腔内黏膜损伤。

对符合疑似尿源性脓毒症标准者应果断更换高效抗生素泰能；符合疑似合并真菌感染者，及时加用氟康唑或伊曲康唑，同时抗休克及支持治疗。一旦出现休克血压者要及时确诊，并在1 h内抢救，方可取得较好的预后。本组13例均根据预警期间指标变化，在确诊前期即高度疑似尿源性脓毒症后及时使用泰能，9例在早期得到控制，低血压得到纠正，2例加用氟康唑后，真菌感染被治愈，2例顽固性休克经进一步生命支持治疗14 d后逐步稳定进入康复期，说明早期干预的重要性。教训一是术前如果存在感染必须控制，二是术中肾及输尿管腔内灌注液压力尽可能保持低压状态，减少术中灌注液和细菌毒素吸收[5]。细菌及真菌培养有助于术后合理选用抗菌药物，能显著提高治疗效果[6]，但其结果略滞后，早期仍需根据临床经验用药。观察发现血清PCT逐渐增高及PLT计数逐渐降低的变化较早[7]，多在术后8～14 h出现，外周血中白细胞、中性粒细胞、杆状核细胞在粒细胞中占比、CRP的变化在术后14～24 h，凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体的变化相对滞后，多在术后24～72 h。我们认为建立评估、预警，进行危险因素分析[8]，做趋势性判断，能够及时诊断，早期抗感染、抗休克治疗[9]有助于降低术后严重并发症的风险。

1 周立新.尿源性脓毒症.医学新知识杂志，2012，22(1)：13-15.

2 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.第1版.北京：人民卫生出版社，2014.428-429.

3 黄洁夫，湛海伦，刘小彭，等.尿源性脓毒血症的防治.中华临床医师杂志(电子版),2012,6(7)：164-166.

4 申吉泓，张白羽.泌尿外科医生必须高度重视的尿源性脓毒血症.现代泌尿外科杂志,2014，19(4)：219-221.

5 段康，刘齐贵，王跃力，等.自制测压吸石输尿管扩张鞘在输尿管软镜治疗肾结石中的应用(附33例报告).中国微创外科杂志,2015,15(12)：1107-1110.

6 关小峰，黎承扬，邓耀良，等.上尿路腔内取石术并发尿源性脓毒血症的防治策略.微创医学，2016，11(3):326-328.

7 姚远，王伟，周毅，等.血清降钙素原与C反应蛋白及血常规检测诊断尿源性脓毒血症的评价.中华医院感染学杂志，2015，25(20)：4659-4661.

8 谢旭敏，潘铁军.经皮肾镜取石术后尿源性脓毒血症的危险因素分析.中华泌尿外科杂志,2015,36(1):53-54.

9 孙青，徐宗源，刘坤，等.上尿路结石术后致尿源性脓毒血症的诊断和治疗.江苏医药,2016,42(16):1840-1841.

(修回日期：2017-07-12)

(责任编辑：李贺琼)

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