宫腔镜电切术改善剖宫产术后轻中度子宫切口憩室临床症状的效果分析

唐莉鸿 张爱华 张洪娟

(首都医科大学良乡教学医院妇产科 首都医科大学妇产科学系，北京 102401)

·临床研究·

宫腔镜电切术改善剖宫产术后轻中度子宫切口憩室临床症状的效果分析

唐莉鸿 张爱华 张洪娟*

(首都医科大学良乡教学医院妇产科 首都医科大学妇产科学系，北京 102401)

目的探讨宫腔镜治疗剖宫产术后轻中度子宫切口憩室的效果。方法2010年9月～2014年9月，对102例轻中度剖宫产术后子宫切口憩室行B超监护下宫腔镜电切术。结果手术均顺利完成，无手术并发症。术后1年疗效评价，治愈89例(87.3%，症状完全消失，月经恢复正常)，好转7例(6.9%，经期缩短5～7 d，有或无下腹部隐痛，经期加重)，无效6例(5.9%，症状无改善或轻微改善)。结论对轻中度剖宫产术后子宫切口憩室患者，无生育要求而仅要求改善临床症状者，宫腔镜电切术是一项安全、有效、微创的治疗方法。

剖宫产； 子宫切口憩室； 宫腔镜； B超

剖宫产术后子宫切口憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)是剖宫产手术的远期并发症。指剖宫产子宫切口由于愈合缺陷出现凸向浆膜层的凹陷，除了导致不规则阴道出血、慢性盆腔痛等症状外，经血持续淤积，影响宫颈黏液栓，阻碍精子通过宫颈管，妨碍胚胎种植，可导致继发不孕[1]。2010年9月～2014年9月，我们对102例无生育要求的经B超及宫腔镜检查诊断的剖宫产术后轻中度子宫切口憩室行宫腔镜电切术，观察其缓解临床症状的效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组102例，年龄28～45岁，平均37.7岁。剖宫产史1次93例(91.2%)，2次8例，3次1例。末次剖宫产前月经均正常，无痛经。末次剖宫产至出现症状8个月～7年。月经周期及月经量无改变，月经期延长至10～20 d，平均13.2 d，淋漓不尽，77例月经间期不规则阴道出血，65例仅在月经第1天轻微痛经，无需口服药物治疗，16例在月经第1～3天痛经明显，需口服止痛药物治疗。病程6个月～8年，平均37.8月。均行经阴道子宫彩色超声检查，提示子宫下段前壁憩室，顶端上方肌层距离浆膜层厚度2.5～9 mm，平均4.2 mm，其中6例<3 mm，96例>3 mm。术前均经宫腔镜检查，提示宫腔内未见占位病变，双侧输卵管开口可见，子宫前壁下段切口处扩大，增宽憩室状改变，憩室腔内可见陈旧积血，冲洗憩室腔可见子宫内膜及异常粗大的血管。术中同时取内膜病理，均未提示内膜病变。均经B超、宫腔镜、诊断性刮宫、TCT和血hCG等检查，除外黏膜下肌瘤、内膜息肉、胚物残留、子宫内膜病变及宫颈病变。均经抗炎、止血等对症治疗，治疗效果欠佳，无口服激素类药物史。均无生育要求。

按石琦等[2]的方法根据临床表现及阴道超声检查将剖宫产子宫切口憩室分为3度：轻度(图1)，表现为子宫下段切口处肌壁的裂隙状缺损，多如“V”形改变，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁，浆肌层连续，临床表现轻，仅有少量阴道淋漓出血或腰痛与下腹胀痛，最多见；中度，子宫前壁下段切口肌壁缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆膜层尚平整、连续，此型多表现为经期延长、经血过多或伴随月经周期而加重的下腹胀痛不适；重度，病情延续与发展，可因伤口愈合不佳导致子宫下段薄弱，切口处可见内膜肌层及浆肌层呈疝囊样向外突出，形成明显的憩室改变，常见剖宫产术后阴道持续出血、月经量时多时少及产妇体温升高等，临床表现重。本组轻度35例(34.3%)，中度67例(65.7%)，无重度病例。

图1 轻度子宫切口憩室

病例选择标准：B超检查轻度或中度剖宫产术后子宫切口憩室，患者迫切要求改善月经延长、痛经等症状。

1.2 方法

月经干净后3～7天手术，术前晚宫颈管内置海藻棒以扩张宫颈口。静脉全身麻醉，膀胱截石位，整个手术过程均以B超监护，避免子宫穿孔甚至损伤膀胱。消毒外阴及阴道，暴露宫颈，再次消毒阴道及宫颈管，扩宫棒扩张宫颈4.5号至10.5号，以生理盐水作为膨宫介质，膨宫压力80～100 mm Hg，流速200～400 ml/min，置宫腔电切镜，等离子电切环切除憩室下缘瘢痕组织，使憩室引流通畅，以利于经血外流。清除憩室腔积血及坏死内膜，滚球电极电凝憩室内增生血管、出血点及内膜组织。

1.3 随访及疗效评价

术后1、3、6、9、12个月复查，B超检查了解憩室内液性暗区变化，术后第1个月行宫腔镜检查，了解憩室清除、憩室内内膜、憩室周围血管及切除瘢痕处内膜生长情况，询问月经改善情况。

采用李瑞英等[3]的疗效判断标准分为治愈、好转、无效3个等级：治愈，症状完全消失，月经恢复至剖宫产术前；好转，经期缩短5～7 d，有或无下腹部隐痛，经期加重；无效，症状无改善或轻微改善。

2 结果

102例手术均顺利完成，未发生子宫穿孔、稀释性低钠血症等手术并发症。手术时间17～39 min，平均25.6 min，术中出血<30 ml。术后常规预防应用抗生素24 h，术后3 d出院。102例均按计划完成随访，术后1年评价治疗效果，治愈89例(87.3%)，好转7例(6.9%)，无效6例(5.9%)。其中90例经阴道彩超检查提示子宫下段液性暗区消失，12例仍有液性暗区。复查宫腔镜检查提示86例子宫切口憩室凹陷基本消失，憩室内无内膜生长，7例憩室凹陷变浅，憩室内可见少量内膜生长，9例憩室凹陷较前无明显改变，憩室内仍有内膜生长，可见少量积血。

3 讨论

剖宫产切口憩室发生原因很多，Thurmond等[4]认为切口位于子宫下段，宫体边缘厚于宫颈边缘，切口两端收缩强度有差异，收缩力不同的两端复旧引起子宫憩室形成。陈美红等[5]报道其病因与子宫下段剖宫产时选取切口部位过高或过低，切口缝合过密，切口感染，子宫切口内膜异位等有关。

目前关于剖宫产切口憩室的治疗方法尚无统一标准。保守治疗包括口服避孕药、中成药物、止血药及抗生素等，有效率低，不良反应较多，停药后复发率高。手术治疗包括阴式手术、宫腔镜电切术、宫腹腔镜联合手术。阴式手术经阴道前穹隆切开并切除子宫瘢痕，手术在阴道内进行，视野较小，暴露困难，要求术者有较好的阴式手术技巧及临床经验。宫、腹腔镜联合手术中宫腔镜可明确憩室部位，引导术者经腹腔镜对憩室进行准确的切除修补。Donnez等[6]认为憩室上方残存子宫肌层厚度≤2.5 mm或憩室深度≥80%邻近子宫肌壁厚度为腹腔镜修补的手术指征。但宫、腹腔镜联合手术难度大，对术者腔镜下操作技术水平要求高，需要较高水平的团队配合，术中需要全麻。

与阴式手术、宫腹腔镜联合手术相比，单纯宫腔镜手术观察病灶准确，手术时间短，出血少，无需全身麻醉，术中操作技术容易掌握，术后恢复快，术后临床症状改善明显，基层医院更易开展。但单纯宫腔镜手术存在无法彻底切除病灶，术中可能发生子宫穿孔、稀释性低钠血症的缺点。故行宫腔镜电切术时，需在腹部B超监测下，当电极及电凝所形成的强回声团达憩室子宫肌层深部接近浆膜层时即停止局部操作，避免发生子宫穿孔或膀胱损伤。宫腔镜电切术治疗憩室失败的原因可能是术中憩室的纤维组织切除不够，电切环未沿着憩室顶部与宫颈平行方向电切，球形电极电凝憩室内内膜及增生的小血管不够彻底所致。

通过本组病例分析，我们认为对于术前经阴道子宫彩色超声提示憩室顶端上方肌层距离浆膜层厚度>3 mm，临床分度为轻、中度，无再次生育要求，仅迫切需要改善临床症状者，宫腔镜电切术是一种安全、有效、微创的治疗方法。

1 Florio P, Filippeschi M, Moncini I, et al.Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility.Curr Opin Obstet Gynecol,2012,24(3):180-186.

2 石 琦，王渠源.剖宫产子宫切口憩室的临床现状及进展.中国妇幼保健，2014,29(21):3530-3532.

3 李瑞英，李长东，冯 颖，等.宫腔镜治疗剖宫产切口憩室所致异常子宫出血的效果观察.北京医学，2015,37(7):623-625.

4 Thurmond AS,Harvey WJ,Smith SA.Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding: diagnosis by sonohysterography.J Ultrasound Med,1999,18(1):13-16.

5 陈美红，张晓玲.宫腔镜治疗子宫切口憩室20例临床疗效分析.中国医学创新，2013,10(26):102-103.

6 Donnez O,Jadoul P,Squifflet J,et al.Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section.Fertil Steril,2008,89(4):974-980.

(修回日期：2017-05-13)

(责任编辑：王惠群)

ClinicalEffectsofHysteroscopicResectionforMild-to-moderateUterineIncisionDiverticulumAfterCesareanSection

TangLihong,ZhangAihua,ZhangHongjuan.

DepartmentofObstetricsandGynecology,LiangxiangTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing102401,China

Correspondingauthor:ZhangHongjuan,E-mail:zhangyang8299@sina.com

ObjectiveTo investigate the effects of hysteroscopic resection for mild-to-moderate uterine incision diverticulum after cesarean section.MethodsFrom September 2010 to September 2014, hysteroscopic resection was performed under B-ultrasonography in 102 cases of mild-to-moderate uterine incision diverticulum after cesarean section.ResultsThe operation was completed successfully in all the cases, without surgical complications. Outcome evaluation at 1 year after surgery showed cured in 89 cases (87.3%, complete disappearance of symptoms and recovery of normal menstruation), improved in 7 cases (6.9%, menstrual period shortened by 5-7 d, with or without lower abdominal dull pain and menstrual exacerbation), and ineffective in 6 cases (5.9%, no or slight symptom improvement).ConclusionHysteroscopic resection is a safe, effective, and minimally invasive method for mild-to-moderate uterine incision diverticulum after cesarean section in patients demanding clinical symptom improvement without desire of fertility.

Cesarean section; Uterine incision diverticulum; Hysteroscopy; B-ultrasonography

A

：1009-6604(2017)09-0798-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.010

2016-12-29)

*通讯作者，E-mail：zhangyang8299@sina.com