鸡胸微创外科治疗59例报告

段贤伦章 鹏 商子寅 钟稳稳 祝宝丰 孙迪文

(安徽省儿童医院胸外科，合肥 230051)

·临床研究·

鸡胸微创外科治疗59例报告

段贤伦*章 鹏 商子寅 钟稳稳 祝宝丰 孙迪文

(安徽省儿童医院胸外科，合肥 230051)

目的探讨微创胸骨沉降术治疗鸡胸的可行性。方法2009 年8 月～2016 年9 月我院应用微创胸骨沉降术治疗鸡胸59例，其中单纯胸骨体前凸型鸡胸38例行微创胸骨沉降术，选取两侧腋中线做切口，经前胸壁最高点皮下置入矫形钢板，将突起的胸骨下压至胸廓平坦理想高度；21 例复杂型鸡胸采取个体化手术方案：微创胸骨沉降术+Nuss手术矫正19 例，胸骨横行截骨+微创Nuss术1 例，微创胸骨沉降术+神经纤维瘤切除术1例。结果59 例均顺利完成手术，无围手术期并发症。38例微创胸骨沉降术手术时间(125±20)min，出血量(12.5±2.4)ml；19例微创胸骨沉降术+Nuss手术矫正手术时间(192±47)min，出血量(19.3±4.1)ml；1例胸骨横行截骨+微创Nuss术手术时间170 min，出血量20 ml；1例微创胸骨沉降术+神经纤维瘤切除术手术时间150 min，出血量35 ml。术后按照钢板置入术后1、4、12、24个月进行随访， 28例取出钢板的时间为(22.9±5.9)月，随访至取出钢板术后1年，矫形效果满意。结论微创胸骨沉降术治疗鸡胸安全可行。对于复杂型鸡胸需采取改良的个体化手术方式，以达到满意的效果。

鸡胸； 微创胸骨沉降术； 胸外科

鸡胸即胸骨向前隆起, 占胸部畸形的6%～22%, 男∶女约为3∶1，约1/3的患儿有胸壁畸形家族史[1]。轻度鸡胸对身体影响较小，严重者影响患儿生理及心理发育，应积极治疗。传统胸骨沉降术或改良术创伤大，瘢痕长，美容效果不佳。2005 年Abramson等[2]介绍微创胸骨沉降术，受到广泛关注。2009年8月～2016 年9月，我院应用微创手术方式治疗鸡胸59例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组59 例，男56 例，女3 例。年龄8～17岁，<10岁2例，(13.4±1.5)岁。临床表现为胸前区胸肋骨向前异常隆起，1例有长期咳嗽、气喘，1例胸痛、胸闷及心悸，3例反复呼吸道感染、活动后呼吸短促，54例畸形进行性加重，对美观、生活质量及患儿心理造成巨大影响，表现为害羞、内向、拒绝上学、少言或孤僻等心理障碍。单纯胸骨体前凸型鸡胸38 例,复杂型鸡胸21 例，其中19例合并赫氏沟(Harrison groove)明显凹陷，1例球形鸽胸合并漏斗胸，1例合并神经纤维瘤病。所有患儿术前行胸部CT检查，CT Haller指数1.65～2.57，(2.14±0.19)。

病例选择标准：10 岁以上胸骨隆起较重的鸡胸(除外有鸡胸手术史者)，因合并胸骨下段严重凹陷，压迫心肺；家长及患儿手术意愿强烈者于10 岁前手术。

1.2 方法

微创胸骨沉降术：选择单纯胸骨体前凸型鸡胸者(图1)。仰卧位，双上肢外展。气管插管全身麻醉。亚甲蓝标记胸骨前凸的最高点，沿胸壁表面做水平横线，与双侧腋中线相交。测量两交点间的距离即为所需矫形钢板的长度，选取相应型号的钢板。助手将突起的胸骨下压至胸廓平坦理想高度，根据此时的胸廓线将矫形钢板弯制成弓形。两侧腋中线处各做2.5 cm横切口，分离肌层，显露肋骨和肋间肌。选定固定片安放位置后，剥离相邻位置肋骨骨膜，显露肋骨硬肋，用钢丝将Nuss钢板固定片两端穿在相应的肋骨硬肋上，确保固定片与腋中线平行。长弯组织剪沿肋骨及胸骨前方皮下组织做隧道，沿水平标记横线小心游离隧道，尽量避免损伤胸膜而误入胸腔。胸骨前隧道贯通后，用20 号带针芯胸引管沿胸骨前皮下隧道穿至对侧，拔出针芯，胸引管一端插入另一根24号胸引管一端并缝合，牵拉20号胸腔引流管一端带入24 号胸引管穿过隧道，另一端插入弯制好的矫形钢板并缝线固定，牵引钢板穿过隧道，翻转钢板使其弓背向前。下压胸骨至前胸壁平坦，钢丝将矫形钢板两端分别与固定片牢固捆扎固定，最后拧紧固定片两端钢丝牢固固定在相邻肋骨硬肋上(应用Park钢板使用配套的螺栓、螺帽、固定片固定钢板两端，并经钢板两端的孔槽分别用4根钢丝拧紧牢固固定在切口处相应的1根肋骨的硬肋上)，彻底止血，逐层缝合切口，不需放置引流管。

微创胸骨沉降术+Nuss术：选择鸡胸合并赫氏沟明显凹陷者(图2)。在常规微创胸骨沉降术完成时，胸骨沉降至正常位置，但两侧赫氏沟凹陷严重，于凹陷最低点处行微创Nuss术，纠正凹陷。

胸骨横行截骨+微创Nuss术：选择球形鸽胸合并漏斗胸者(图3)。取胸骨隆起处做横行切口，切除隆起的胸骨，从骨膜下切除两侧隆起肋软骨，用8号钢丝缝合胸骨断端，胸骨隆起处矫正平坦，同时取两侧胸壁腋中线处做横切口，于胸骨凹陷最低点水平处置入Nuss钢板，翻转钢板，将凹陷胸壁矫平。

1.3 术后效果评价

出院前复查X线胸部正侧位片，同时进行胸壁外观满意度调查初次评估，此后定期复诊评估胸壁的矫形效果，参照以下4 个标准[3]：①术后X线侧位片胸骨变平坦；②胸廓外观平坦、对称；③患儿及家长对手术矫形效果满意；④胸廓的饱满程度、伸展性和弹性。符合4 个为优，3 个为良，2 个为中，0、1 个为差。

2 结果

59例患儿均顺利完成手术，矫形钢板45例采用美国Biomet Microfixation公司Nuss钢板，14 例采用韩国Medyssey公司Park钢板。59例患儿手术方式、手术时间、出血量及术后住院时间见表1。所有患儿均无围手术期并发症，术后第2天开始下床行走活动，常规带镇痛泵，术后疼痛可以忍受。所有患儿出院前复查胸部正侧位片，影像学表现为胸骨变得平直，同时进行手术效果满意度调查，结果均为优。术后1、4、12、24个月随访，术后效果均为优。根据胸廓发育情况及钢板位置变化确定二次取钢板手术时间，取钢板时间1～2.5年，(22.9±5.9)月取出。28例患儿取出钢板继续随访至取出钢板术后1年，矫形效果满意。

3 讨论

鸡胸的传统手术治疗方法主要为Ravitch胸骨沉降术或改良术式，采取胸部正中切口，游离两侧胸大肌，切断畸形的肋软骨，达到沉降胸骨的目的。手术切口长，需切断肋软骨，创伤大，恢复慢，可造成胸腔容积的缩小，从而影响心肺功能。近年来，漏斗胸广泛采用微创Nuss手术治疗，受其原理启发，Abramson 2005年报道微创治疗鸡胸的个案，2009 年总结40 例微创胸骨沉降术治疗鸡胸的初步结果[4]，取出钢板后优良率为90%，效果满意。相对于传统Ravitch胸骨沉降术及其改良术式，微创胸骨沉降术主要具有以下优点：矫形钢板放置于胸骨前皮下隧道，不进胸腔，避免损伤胸腔重要脏器，不影响心肺功能，不受胸膜粘连的限制，减少手术风险；胸骨沉降后胸廓向两侧扩展，不缩小胸腔容积[5,6]，有利于患儿的生长发育；手术时间短，出血少，不切肋骨，保持胸廓完整性；切口位于侧胸壁，无正中切口，美容效果好；住院时间短，恢复快，易为患儿和家长接受。

图1 男，13岁，单纯胸骨前凸型鸡胸 a.术前固定器固定肋骨位置的选择及切口设计；b.钢板与固定片之间固定；c.术后前胸壁外观；d.术后钢板位置的影像学表现；e.术后胸骨变得平直的影像学表现 图2 男，14岁，胸骨前凸合并赫氏沟严重凹陷 a.术前胸部外观：赫氏沟凹陷严重； b.术前赫氏沟凹陷的影像学表现；c.术后胸壁切口外观及切口设计；d.术后钢板放置位置的影像学表现 图3 男，9岁8个月，球形鸽胸合并漏斗胸 a.术前胸骨下段凹陷，胸骨角前凸严重；b.胸部侧位片测定胸骨柄与胸骨体成角近90°；c.胸骨横行楔形截骨，钢板置于胸骨后方；d.术后胸壁外观及切口设计；e.术后胸骨平直及钢板放置位置的影像学表现

表1 59例术中、术后情况

手术方式手术时间(min)出血量(ml)术后住院时间(d)微创胸骨沉降术矫正(n=38)90～160(125±20)5～15(12．5±2．4)5～12(7．1±1．0)微创胸骨沉降术+Nuss手术矫正(n=19)107～280(192±47)5～20(19．3±4．1)6～8(7．1±0．5)胸骨横行截骨+微创Nuss术(n=1)170207微创胸骨沉降术+神经纤维瘤切除术(n=1)150357

手术成功的关键是矫形钢板的测量、塑形7及可靠固定，否则可出现矫形钢板脱出移位，是术后的主要并发症。矫形钢板与固定片、固定片与肋骨，都靠钢丝捆扎固定，可承担下压胸骨的较大力量。本组未出现并发症，术后近期效果满意，我们的经验如下：①剥开肋骨骨膜后穿钢丝，可防止损伤胸膜，还可避免对肋间血管和肋间神经的损伤，减轻术后疼痛。②固定片每个孔用2根钢丝固定，防止沿肋骨滑动。③严格保证固定片与腋中线平行，使力量作用均匀。④选用质量较好的进口钢丝8号钢丝，Nuss钢板两端边缘均有凹槽，钢丝固定不至于滑脱，Park钢板两端有长1.5 cm侧孔，有利于钢丝固定。⑤游离皮下隧道时，沿胸大肌、胸骨和肋软骨前方皮下脂肪进行操作，防止误入胸腔。⑥用肌层覆盖包裹植入的钢板、固定片及钢丝，减少切口感染的发生机会。⑦术后避免弯腰、扩胸、翻滚及剧烈上肢运动。

鸡胸微创胸骨沉降术手术指征包括2 个或2 个以上标准[7]：①CT Haller指数<2.30；②肺功能、心电图和超声心动检查提示心功能异常、限制性或阻塞性气道病变异常等；③畸形进展或合并明显症状；④外观的畸形患者不能忍受。对于鸡胸手术时机的选择目前意见仍不一致，一些学者认为应早期手术，早期手术骨骼重塑能力强，术后恢复快，对患儿心理健康影响小[8]。有些学者认为3岁后的患儿应用外用特制的矫形支具持续压迫凸起的胸骨一定时间，可达到良好的矫形效果[9，10]。但一部分患儿存在佩戴支具依从性差，胸壁僵硬、畸形不对称以及支具治疗终止后复发等情况，仍需要再次手术干预[11，12]。关于手术最佳时机，国内学者认为青春期早期是最佳手术时期，此时胸肋骨弹性好，患儿手术耐受力、术后恢复及效果均较青春期后期及成人期好，而青春期以前手术存在复发的风险，并可能影响软骨的生长[13,14]。儿童胸廓较软，可塑性强[15]，10岁以下可采用支具压迫进行矫治，效果满意，10岁以上或进入青春期后，快速发育，胸骨畸形随着畸形肋软骨的生长更为凸出，肋骨硬度加大，此时胸廓的弹性仍较好，应采用微创胸骨沉降术矫形，效果满意。故我们认为青春期快速发育而且胸廓发育相对成形是应用这种手术方式治疗鸡胸的最佳年龄段。

本组矫形钢板选取有2种：Nuss钢板和Park钢板。Nuss钢板的固定片宽大、厚重，需要固定在相邻两根肋骨上，操作过程比较复杂、费时，易导致周围组织骨化。Park钢板两端用螺栓、螺帽及固定片固定，以防钢丝滑动，钢板两端分别用4根8号钢丝固定在一根肋骨上，操作简单、省时、不易形成周围组织骨化，易于临床医师及患儿接受，本组患儿在钢板选取为家长自愿选取，我们体会Park钢板固定更方便，手术操作更简单，手术时间明显缩短。

微创胸骨沉降术也存在一定的局限性，因其只能下压胸骨，不能矫正肋软骨畸形，故只适用于胸骨单纯前凸型鸡胸。对于复杂型鸡胸应采取灵活的个体化手术方法，在临床中遇见一些球形鸽胸合并漏斗胸常采用微创Nuss术联合截骨术，方可达到满意效果。另一些患儿鸡胸合并赫氏沟凹陷严重，当通过微创胸骨沉降手术矫正抬高的胸骨时，常出现更加严重的赫氏沟凹陷，影响矫正外观，这部分患儿需在凹陷最低处采用漏斗胸微创Nuss术的矫形方法在肋骨凹陷下方置入钢板，顶起下陷的赫氏沟，以达到胸壁饱满的效果。

综上所述，微创胸骨沉降术治疗鸡胸的方法安全可行，应大力推广，常需要联合Nuss手术扩大鸡胸的治疗范围，对于复杂型鸡胸患者，教条地选择微创胸骨沉降术常不能达到满意的手术效果，通过联合手术能够获得满意效果，在钢板长度的选择、置入位置的选取、是否多根钢板置入、是否联合手术等问题上需要术前仔细设计，以期达到满意的矫形效果。

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15 徐 波,刘吉福,谭 健,等.微创双板矫治漏斗胸的术中力学测量及影响因素.中国微创外科杂志,2014,14(7):637-640，643.

(修回日期：2017-05-25)

(责任编辑：李贺琼)

Reportof59CasesofMinimallyInvasiveSurgeryforPectusCarinatum

DuanXianlun,ZhangPeng,ShangZiyin,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,AnhuiProvinceChildren’sHospital,Hefei230051,China

Correspondingauthor:DuanXianlun,E-mail:duanxl0551@126.com

ObjectiveTo explore the practical feasibility of minimally invasive sterna sedimentation for the correction of pectus carinatum.MethodsFrom August 2009 to September 2016, we applied minimally invasive sterna sedimentation for the correction of 59 cases of pectus carinatum. For 38 cases of common type, we chose axillary as incision from both sides of the chest wall, then set in orthopedic plat subcutaneously from the highest point, which allowed the sternum chest drop down to the ideal height. For the other 21 cases of complex type of pectus carinatum, we applied personal therapeutics: 19 cases of minimally invasive sterna sedimentation plus Nuss procedure, 1 case of sterna osteotomy combined with minimally invasive Nuss procedure, and 1 case of minimally invasive sterna sedimentation plus neurofibromatosis resection.ResultsAll the operations were successfully completed, without perioperative complications. In 38 cases undergoing minimally invasive sterna sedimentation, the average operation time was (125±20) min and the amount of bleeding was (12.5±2.4) ml. In 19 cases of minimally invasive sternal settlement correction plus Nuss procedure, the average operation time was (192±47) min and the amount of bleeding was (19.3±4.1) ml. For one case of sternal osteotomy combined with minimally invasive Nuss procedure, the operation time was 170 min and the amount of bleeding was 20 ml. For one case of minimally invasive sternal sedimentation plus neurofibromatosis resection, the operation time was 150 min and the amount of bleeding was 35 ml. All patients were followed up at 1, 4, 12, and 24 months after plate placement. The time of removing the plate was (22.9±5.9) months in 28 patients. The orthopaedic effect was satisfactory at 1 year after the removal of the plate.ConclusionsMinimally invasive sterna sedimentation for the correction of the pectus carinatum is safe and feasible. For complex type of pectus carinatum, individualized operation should be considered in order to achieve satisfactory results.

Pectus carinatum; Minimally invasive sterna sedimentation; Thoracic surgery

A

：1009-6604(2017)09-0818-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.016

2016-12-06)

*通讯作者,E-mail：duanxl0551@126.com