加减会厌逐瘀汤喷剂治疗中风后假性球麻痹病人吞咽困难的临床观察

2017-09-18，，，，，，，

中西医结合心脑血管病杂志 2017年16期

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张惠利，王文刚，薛秀娟，李淮安，赵鑫，相希，王亚静，王珊珊

目的观察加减会厌逐瘀汤喷剂治疗中风后假性球麻痹吞咽困难的临床疗效。方法将80例确诊为中风后假性球麻痹，洼田饮水试验评价3级以上的急性期病人，随机分为治疗组和对照组，每组40例，在常规内科治疗的基础上，治疗组给予加减会厌逐瘀汤喷剂喷涂口咽部，分别于治疗前、治疗1个疗程后采用洼田饮水试验评价。结果治疗1个疗程后，治疗组治疗总有效率为87.5%，对照组治疗总有效率为72.5%，治疗组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论加减会厌逐瘀汤喷剂喷涂口咽部治疗中风后假性球麻痹疗效显著，简便易行。

中风；假性球麻痹；吞咽困难；加减会厌逐瘀汤喷剂；洼田饮水试验

吞咽困难是中风后假性球麻痹(pseudobulbar palsy，PBP)病人最常见的症状之一。中风后约有45%的病人有假性球麻痹症状[1]。由此引起的吸入性肺炎、营养不良、代谢紊乱等会严重地影响病人的生存质量，给社会和家庭带来沉重的负担，并可能会出现一些恐惧、绝望、烦躁、焦虑等心理变化，导致病人失去康复的信心[2]，进而导致机体抵抗力下降和体能不足，最终引起病人病情加重和病死率的增加，严重影响中风病人的预后。目前虽然中西医疗法多样，但整体疗效仍有待提高。自2011年以来，依托于河北省中医药管理局中医药中风病假性球麻痹省重点研究室工作，笔者对本病进行了文献和临床等一系列系统研究。在探索针灸治疗的同时，不断探索其他的治疗方法。发现采用口咽部直接喷药的治疗方法，能够明显改善中风后吞咽困难，疗效显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料从2015年5月—2016年7月在秦皇岛市中医医院脑病科就诊的病人，采用随机原则，选取80例中风(脑梗死)后假性球麻痹之吞咽困难病人作为研究对象。年龄50岁～85岁。中风病诊断符合《中风病诊断与疗效评定标准》诊断标准[3]。西医诊断参照1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》脑卒中诊断标准及《22个专业95个病种中医诊疗方案》(2010年国家中医药管理局医政司颁布)的假性球麻痹诊断标准。经头颅影像检查证实为缺血性脑血管病，并洼田饮水试验评价3级以上的急性期病人(发病7 d以内)。排除意识障碍病人。将入选病例随机分为治疗组和对照组各40例。其中治疗组男22例，女18例，年龄(67.78±7.37)岁；对照组男19例，女21例，年龄(68.13±7.96)岁。两组病人性别、年龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法两组病人根据中国脑血管病防治指南(2010)给予常规药物治疗，包括抗血小板聚集、自由基清除剂、改善循环、脱水剂、神经保护剂等。血压、血脂、血糖等方面根据临床指南均给予对症治疗。必要时控制水电解质紊乱、防治感染、营养支持等治疗。并采用吞咽功能治疗仪进行咽部神经肌肉电刺激治疗，每日1次。

治疗组给予加减会厌逐瘀汤喷剂喷涂口咽治疗。加减会厌逐瘀汤由桃仁、红花、甘草、桔梗、生地、当归、玄参、柴胡、枳壳、清半夏、陈皮、冰片等组成。将原药200 g煎煮浓缩取汁200 mL，盛于喷雾瓶中冷藏备用。喷药时病人尽量取坐位，卧位亦可。每日3次，分别于早、中、晚餐前1 h喷于口咽部。每次喷涂1～3下，以病人口咽部湿润而不至于药液自咽喉部向食道下流而引起呛咳为度。15 d为1个疗程。观察1个疗程。对照组采用常规药物治疗，吞咽功能治疗仪进行咽部神经肌肉电刺激治疗与治疗组相同。不给予加减会厌逐瘀汤喷剂治疗。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 洼田饮水试验分别于治疗前、治疗1个疗程后由同一位经过专业培训的医生对病人进行洼田饮水试验评价。采用日本洼田氏饮水试验方法[4]：病人端坐，喝下30 mL温开水，观察所需时间及呛咳情况。1级为能顺利的一次咽下；2级为分两次以上、能不呛的咽下；3级为能一次咽下但有呛咳；4级为两次以上咽下，有呛咳；5级为全量咽下困难，频频呛咳。

1.3.2 疗效评定标准[5]根据病人饮水试验评定及吞咽障碍改善情况，对吞咽功能康复效果进行综合评估。痊愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；显效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级；好转：吞咽障碍稍有改善，饮水试验评定3级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定3级以上。

1.4 统计学处理采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较(见表1) 治疗组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较例(%)

2.2 两组并发症比较在治疗过程中，治疗组1例出现肺部感染，2例出现营养不良；对照组中3例出现肺部感染，5例出现营养不良。治疗后两组病人肺部感染、营养不良均痊愈。可见加减会厌逐瘀汤喷剂在改善吞咽困难的同时，也能明显减少并发症的发生。

3 讨论

假性球麻痹于1837年由Magnus首次报道[6]。临床表现为言语困难、构音困难和吞咽困难、情感障碍等。吞咽困难是脑卒中常见的一种严重并发症。现代医学通常认为脑卒中后双侧皮质脑干束受损，导致咀嚼肌、舌肌、颊肌、软鳄等肌肉的无力，或运动不协调，以及味觉、温度觉、触觉的减退或消失，常常造成食物或液体不能顺利咽下而引起呛咳。假性球麻痹归属于中医学 “中风”“喉痹”“喑痱”“噎膈”“类噎膈”等范畴。经过文献研究，结合临床观察，总结认为本病涉及脑、肝、脾、肾、任督二脉，病位在脑、咽、舌本，为本虚标实之证。《杂病源流犀烛·中风源流》云：“中脏者，病在里，多滞九窍”。总结病机为在肝、脾、肾三脏亏虚的基础上，产生风、火、痰、瘀。痰浊、瘀血互结，闭阻咽关，阻滞舌本，神机失用，而发为本病。终致舌咽部肌肉瘫痪，运动困难。同时，舌咽部神机失用，运动障碍，日久亦必生痰瘀，加重病情。

会厌逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》[7]，原文为“此方治痘五、六日后，饮水既呛”。用于治疗水痘、喉痹、乳蛾等导致的饮水呛咳。并记载：“会厌逐瘀是病源，桃红甘桔地归玄，柴胡枳壳赤芍药，水呛血凝立可痊”，明确指出“饮水即呛”乃瘀血凝阻会厌所致。其主治的病位、病机与中风后吞咽困难近似。会厌逐瘀汤作为六个逐瘀汤之一，受到近代医家的重视，在治疗中风后吞咽困难方面曾得到国医大师任继学教授等名医的极力推崇。我们在原方基础上加减化裁，采用局部用药的方法，创制加减会厌逐瘀汤喷剂，由桃仁、红花、甘草、生地、当归、玄参、柴胡、枳壳、清半夏、陈皮、冰片等组成。具有化痰逐瘀，开窍利咽之功效。方中桃仁、红花、当归、赤芍活血化瘀；半夏、陈皮燥湿化痰；配柴胡、枳壳调畅气机、行滞散结；桔梗起舟楫之用，引药直达病所；冰片可开窍、利咽、醒神，现代药理研究其具有增强药物透皮吸收的作用。纵观全方，可化痰、通络、逐瘀，标本兼治。

本研究改变传统的中药服用方法，将加减会厌逐瘀汤做成喷剂，每日数次喷于口咽部。药物喷于口咽部，直接透皮吸收，较传统中药内服方法更具有针对性，可局部吸收，直达病所。起到化痰逐瘀，开窍利咽，改善局部循环，恢复肌肉运动功能的作用。中药之气味可刺激病人出现反复的吞咽动作，使舌咽部肌肉自主运动，是反射疗法的一种，可直接起到康复锻炼作用。尤其对不能配合针刺及不能配合康复锻炼者尤为适合。本疗法弥补了中药汤剂口服困难的缺陷，开辟了中药治疗假性球麻痹的新途径。病人吞咽功能改善后可增加经口摄食量，提高机体抵抗力，减少吸入性肺炎及营养不良的发生，并能促进全身其他症状的恢复。本方法简便易行，疗效确切，契合病机，起效迅捷。

[1] 刘志顺.针刺治疗中风慢性期中重度吞咽障碍临床研究[J].中国针灸，2002，22(5)： 291．

[2] 杨广军，苏明浩，王永慧，等.经皮电刺激与冰刺激治疗脑卒中假性球麻痹吞咽障碍疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2015，24(19)：2131-2133.

[3] 袁平花，赵引棉.针刺列缺加廉泉穴治疗球麻痹30例[J].陕西中医，2002，23(3)：264.

[4] 大西幸子.摄食、吞咽困难康复实用技术[M].北京：中国医药科技出版社，2000：43.

[5] 韩淑凯，宗雪娇，郝海燕，等.自拟加味止痉散配合口针疗法对卒中致假性球麻痹患者吞咽功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13(1)：105-106.

[6] 蒋戈利，石学敏.针刺治疗假性延髓麻痹227例临床观察[J].北京中医杂志，1990(1)：38-39.

[7] 王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2005：44-45．

(本文编辑郭怀印)

河北省中医药管理局科研计划项目

河北省秦皇岛市中医医院(河北秦皇岛 066001)

王文刚，E-mail：agangnow@163.com

信息：张惠利，王文刚，薛秀娟，等.加减会厌逐瘀汤喷剂治疗中风后假性球麻痹病人吞咽困难的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(16)：2055-2057.