最佳运动耐量训练对慢性心衰病人临床疗效及预后的影响

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最佳运动耐量训练对慢性心衰病人临床疗效及预后的影响

官春梅，艾宏亮，施翔

目的观察最佳运动耐量训练对老年冠心病心衰病人临床疗效及预后的影响。方法将心功能Ⅱ级～Ⅲ级136例老年冠心病心衰病人随机分为对照组和治疗组，对照组给予单纯西药治疗，治疗组在西药基础上结合最佳运动耐量训练治疗，在治疗1个和2个疗程后，对比两组心功能、心脏储备功能、生活质量和预后。结果治疗组病人心功能、运动耐量、明尼苏达生活质量评分均较对照组明显改善，且以2个疗程效果更佳(P<0.05)；心率、再住院率较对照组明显降低(P<0.05)。结论最佳运动耐量训练较单纯西药治疗能够明显提高老年冠心病心衰病人的临床疗效，改善生活质量和预后。

冠心病；心力衰竭；运动康复治疗；运动耐量

慢性心衰是一种以运动能力下降、疲劳和劳力性呼吸困难为特点的一组临床综合征，是众多心血管疾病的严重阶段和最终转归之一。随着国际心血管疾病治疗技术的不断发展和提高，冠心病、高血压的死亡率得到了一定控制，但慢性心衰的发病率却日益升高。这与社会老龄化的进程加快、医疗水平提高、心脏病病人存活时间的延长关系密切。而这种增高的趋势，在相当长的一段时间内将会持续下去。如何提高心衰病人生存质量、降低医疗费用、延长存活时间，成为医疗工作者努力的方向。本研究观察了最佳运动耐量训练对老年心衰病人临床疗效及预后的影响，以探索有效的心脏康复治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方案，选择2014年10月—2015年6月潍坊市中医院门诊或住院的年龄60岁～80岁，心功能Ⅱ级～Ⅲ级且病情稳定1个月以上的冠心病病人136例，随机分为治疗组和对照组各68例。

1.2 诊断标准 根据1979年国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组制定的缺血性心脏病命名及诊断标准[1]诊断。根据NYHA心功能分级方案[2]进行分级。

1.3 治疗方法 对照组给予冠心病心衰常规治疗，包括如阿司匹林、地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂等。治疗组在常规治疗基础上，给予最佳运动耐量训练。通过6 min步行试验评估初始运动耐量，6 min步行距离达到200 m及以上者(相当于心功能Ⅲ级或更好)，开始最佳运动耐量训练。训练方案：采用平地步行训练，训练过程中有医护人员及家属陪同，并备有硝酸甘油等急救药品。首先通过6 min步行试验获得初始运动耐量，根据此运动耐量，制定相应的训练标准，即“6 min平均步行速度=6 min步行距离(m)/60(min)”。病人前4周被要求以60%的6 min平均步行速度进行训练，每训练n分钟(n≤15，是病人能耐受的训练时长)，休息5 min～10 min作为适应阶段，每日实际步行时间为20 min～40 min，每周训练4次～6次，以病人能耐受为宜。之后以75%的6 min平均步行速度进行训练，每训练n分钟，休息5 min～10 min(n≤20)，每日实际步行时间为30 min～50 min，每周训练4次～6次。每月测定一次6 min平均步行速度，以根据病人的状态更新最佳运动耐量训练计划。6个月为1个疗程，共2个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 心脏储备功能 采用6 min步行试验进行评估，每月进行1次。

1.4.2 心脏功能 心脏超声心动图测定左室射血分数(LVEF)、舒张晚期与舒张早期峰值流速(A/E)比值、左室舒张末期内径(LVEDd)。以明尼苏达生活质量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)[3]评估生活质量。通过分析再住院率和死亡率了解对病人预后的影响。

1.4.3 安全性观察 根据需要随时监测心率、血压、心电图等，暂停运动的指征：运动中出现程度较轻的心前区不适、心悸、胸闷、气短、头晕、疲劳等，休息后缓解，可继续运动。终止运动的指征：运动中出现程度较重的心前区不适、心悸、胸闷、胸痛、气短、面色苍白、极度乏力、头晕、眼花等脑缺血及周围循环不良症状；心率不随运动强度增加而增加；听诊发现肺啰音、奔马律；有明显的心电图异常、严重心律失常等。

2 结 果

2.1 对心脏功能和心肌重塑的影响 治疗组治疗1个疗程、2个疗程LVEF、A/E比值和LVEDd 较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗2个疗程较1个疗程改善明显(P<0.05)；与对照组比较，治疗组治疗2个疗程LVEF、A/E比值和LVEDd改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组LVEF、A/E和LVEDd比较(±s)

2.2 对心脏储备功能的影响 与对照组相比，治疗组病人治疗1个疗程和治疗2个疗程后其运动耐量均明显增高(P<0.05)。而对照组运动耐量改善不明显(P>0.05)。详见表2。

表2 两组6 min步行试验比较(±s) m

2.3 对生活质量的影响 治疗组病人与对照组相比，生活质量评分明显增高(P<0.05)，对照组生活质量评分无明显提高(P>0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后MLHFQ评分比较(±s) 分

2.4 对预后的影响 再住院率：治疗1个疗程和2个疗程后，与对照组相比，治疗组的再住院率有所降低，以治疗2个疗程后明显，差异有统计学意义(P<0.05)。死亡率：治疗1个疗程和2个疗程后，与对照组相比，治疗组的死亡率减小，以治疗2个疗程后明显，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组治疗6个月、12个月再住院率和死亡率比较 例(%)

2.5 对血压、心率的影响 两组治疗前后血压比较差异无统计学意义。治疗组治疗2个疗程后静息心率有显著下降(P<0.05)，对照组治疗前后心率无明显变化(P>0.05)。两组治疗2个疗程后静息心率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5、表6。

表5 两组治疗前后血压的变化(±s) mmHg

表6 两组治疗前后静息心率的变化(±s) 次/min

3 讨 论

国内外多项研究已反复证实，有氧运动训练对于慢性心衰病人不仅安全而且有多重益处，尤其能改善预后，接受运动训练者心衰再住院率和心血管死亡率明显减低[4-5]。2012年ESC急慢性心衰诊疗指南强烈推荐心衰病人进行规律的有氧运动以改善心功能和减轻症状(Ⅰ类推荐，A级证据)[6]。但临床上病人具体应该在什么情况下进行多大强度的训练，指南中并无具体方案可供参考。各个临床中心所开展的运动训练强度、频率和时间更是差异甚大。这导致了病人要么求愈心切运动过度而导致病情加重甚至入院治疗，要么稍有不适即惧怕病情加重而运动不足，错过了运动训练的大好时机。

在临床工作中观察到，病人在进行初始运动训练时，其运动耐量是最小的，而随着运动训练的逐渐进行，运动耐量会随之不断改善。而固定方案运动训练计划的缺陷就是对心衰病人初始运动时的运动量相对偏大，而运动训练一段时间后，则又相对偏小，不能满足病人的运动需求。为使不同程度心衰病人通过运动尽可能多获益，本研究设计了最佳运动耐量训练方案，既可动态调整病人的运动计划，又相对稳定地适应病人对运动的耐受程度。通过6 min步行试验定期测定运动耐量，在此基础上调整病人运动强度、时间和频率，因人、因时制宜，确保该方案与病人的运动能力相适应。运动方式上，选择步行这种最为简单和安全的有氧运动方式。在运动时间和运动频率上，考虑到不同心功能病人的耐受程度不同，灵活地安排了步行与休息的间歇期。该方案的特点是：简单安全，因人而异，动态调节，循序渐进。

本研究证实最佳运动耐量训练可以显著改善老年冠心病心衰病人的心脏功能，延缓心室重塑，提高运动耐量，改善心力储备，降低再住院率和死亡率，有利于病人回归家庭和社会。其作用机制可能通过降低交感神经和肾素-血管紧张素系统的活性，减轻左室重构，减低外周血管阻力，增加四肢肌肉的血流量，提高骨骼肌对氧的摄取和利用能力，从而提高了运动能力；另外还可能增加冠脉侧支循环，改善心肌供血，增强心肌收缩力，从而改善老年冠心病心衰病人的心力储备、生活质量和预后。总之，最佳运动耐量训练方案在实践中可操作性强，病人依从性好。

[1] 国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准[J].中华心血管病杂志，1991，9(1)：75.

[2] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：194.

[3] 奚悦文，范维琥.明尼苏达心力衰竭生活质量调查表适用性的评价[J].上海医学，2004，27(4)：222-225.

[4] Belardinelli R，Georgiou D，Ginzton L，et al.Effects of moderate exercise training on thallium uptake and contractile response to low-dose dobutamine of dysfunctional myocardium in patients with ischemic cardiomyopathy [J].Circulation，1998，97：553-561.

[5] Giannuzzi P，Temporelli PL，Corra U，et al.Anti-remodeling effect of long-term exercise training in patients with stable chronic heart failure[J].Circulation，2003，108：554-559.

[6] ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of cute and chronic heart failure 2012 [J].Eur Heart J，2012，33(14)：1787-1847.

(本文编辑郭怀印)

山东省潍坊市卫生局中医药科研计划项目(No.2016YX054)

山东省潍坊市中医院(山东潍坊 261041)，E-mail：faixiang1982@163.com

信息：官春梅，艾宏亮，施翔.最佳运动耐量训练对慢性心衰病人临床疗效及预后的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(16)：2022-2025.

R541.6 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.021

：1672-1349(2017)16-2022-04

2016-12-06)