应用护理不良事件提高手术室安全管理

吴永红，苏润霞，苏丽婧

（广东省妇幼保健院手术室，广东 广州 511442）

应用护理不良事件提高手术室安全管理

吴永红，苏润霞，苏丽婧

（广东省妇幼保健院手术室，广东 广州 511442）

目的 探讨护理不良事件在手术室安全管理中的作用。方法 对手术室发生的护理不良事件除了上报医院内部网络不良事件报告系统，同时设手术室护理日记，对手术室当天发生的及潜在的护理安全问题进行实时记录，进行根本原因分析并采取相应的措施。设手术室护理不良事件专册，每月组织质量安全分析会，并对上个月的护理安全问题进行回顾与追踪。到年中与年终再对年度不良事件进行总结回顾学习。结果 实施手术室专门护理不良事件管理两年后效果显著，手术室护理人员风险意识明显提高，护理不良事件明显减少，手术室安全管理系统日臻完善。结论 通过护理不良事件的上报系统及手术室专册不良事件的管理模式，手术室护理人员上报不良事件的主动性得到明显提高，手术室护理安全质量不断提升。

不良事件；手术室；安全管理

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件[1]。不良事件按事件的严重程度分4个等级。I级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良事件）：在疾病诊疗过程中是因护理治疗活动而非疾病本身造成患者机能与功能损害。III级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全恢复。IV级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

手术室是一个高风险科室，围手术期的护理安全一直是手术室护理管理关注的重点。如病人在手术室发生跌倒、坠床、压疮、烫伤、手术部位或患者识别错误、手术标本处理错误、用药错误、违反无菌操作、手术用物清点不清等等，均是手术室容易出现的护理不良事件，严重危害手术病人的安全。截至2006年，美国已建立了4个全国性医疗差错和不良事件自愿报告系统，并取得了显著的效果[2]。不良事件报告制度作为一项医疗护理风险管理的有效手段，已经在国内广为普及。

我院自2006年开始引进不良事件报告制度，采取非处罚、主动报告、激励上报的原则在医院内部网络直接上报。近十年来取了的显著的成就，不良事件管理理念深入人心，不良事件报告率逐年提高。但由于管理权限设置的限制，绝大部分护理人员无法对上报的不良事件进行查询、回顾。不清楚其他人上报的不良事件。不能充分发挥护理不良事件上报对护理安全质量持续改进的作用。

本科室自2014年1月开始采取院内直接上报与科室专册不良事件管理相结合的办法，对手术室发生的不良事件进行管理，至2016年6月取得了良好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科室共有手术间10间，护士43人，年龄23～43岁，平均27.9岁。工作年限在3年以内的占29.4%；3～5年的占29.4%；5～10年的占26.5%；≧10年的占14.7%；年手术量11000余台。近2年半共发生护理不良事件25例（见表1），包括未造成后果事件与隐患事件。其中II级事件1例（4%）；III级事件23例（92%）；IV级事件23例（4%）。见表1。

表1 2014年1月～2016年6月手术室不良事件汇总

1.2 方法

手术室设《手术室日记》登记本，对每天手术室发生的或潜在发生的护理安全问题进行记录，一般由护长记录，也可以是任何护理人员。采用不处罚、鼓励上报的原则。信息来源包括护士发现主动报告、护长巡查发现、其他科室反馈问题等。针对这些问题及时寻找原因并采取对应措施，并在次日晨交班会作为主要内容提醒全科护理人员注意。如果已经造成不良影响的护理不良事件，则24 h内在医院内网上报并同时要求当事人在科室内部填写不良事件登记专册存档。科内不良事件登记模版内容包括：不良事件主题、发生时间、发生地点、事件经过、处理方式、原因分析、避免事件再次发生的建议等六项内容。采用不记名不处罚方式。但如果当事人隐瞒不报或没有在科内专册登记则予以适当处罚。手术室不良事件登记专册有专人负责监督与整理。

对于休假人员在返回工作岗位时可以及时查阅《手术室日记》，保证人人知晓。对于科内上报不良事件除了当时予以积极处理外，每个月初召开一次质量安全分析会，对上个月的发生的不良事件进行汇总，集体讨论、畅所欲言进行根本原因分析并拟定对策，必要时修订现行的工作流程，进行持续质量改进。并对前几个月的不良事件进行追踪。每年至少组织两次手术室风险管理的培训课程。尤其针对新毕业生与低年资的护士，学习手术室不良事件的案例。每年年中与年底再对本年度的所有不良事件进行回顾总结学习。同时也汇总借鉴全院发生的典型护理不良事件及外院的一些案例进行护理风险教育。

对于主动发现科室安全隐患并提出合理化建议的护理人员进行适当的表扬与奖励，鼓励全员参与科室管理。

2 结 果

经过2年实施手术室科内护理不良事件管理模式以来，我科的护理人员风险管理意识大大增强，每个人都能陈述手术室常见不良事件的种类与近几年我科发生的不良事件。护士主动发现和上报护理安全事件的积极性得到提高，护理不良事件上报率提高，而不良事件的例数与严重程度明显下降。护士对不良事件的分析能力与解决问题的能力相应增强，能从多个角度去看问题，分析问题，并提出合理化建议。

2年来手术室共发生不良事件24例。没有发生I级不良事件。II级不良事件1例（4.2%），III级与IV级不良事件占主要比例（95.8%），其中III级不良事件12例，IV级不良事件11例。

3 讨 论

“医疗质量”和“患者安全”是医疗工作永恒的主题，建立医院安全文化是管理者主要工作内容之一。对护理不良事件的科学管理是提高护理质量的重要内容之一[3]。采用院内护理不良事件上报与科内不良事件专册管理相结合的模式能够帮助手术室护士更及时、有效地发现护理安全问题、分析原因，制定整改措施。采取不处罚、主动报告、不记名的科内专册登记方式有效保护了不良事件主体的自尊心及病人隐私的同时增强了基层护士对科内不良事件的知晓度，启发护士对不良事件发生原因的深思，激发护士的的管理潜能，集体参与科内不良事件的管理。在科内营造学习他人“错误”，增长自己“经验”的良好氛围。有利于护士在复杂、繁忙的工作岗位上时刻保持警惕、严格遵守操作规范、严防不良事件的发生，从而保障手术病人的安全。

护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一，护理人员自身风险防范意识不足是导致不良事件发生的重要因素。强化不良事件培训，加强制度建设与落实，鼓励全员参与优化工作流程，从而提高护理安全管理的效果。

[1] Leape LL.Reporting of adverse events[J].N Engl J Med,2002,347(20):1633-1638

[2] 任中杰.美国的医疗差错和不良事件报告系统[J].中华医院管理杂志,2006,22(6):425-427.

[3] 徐林珍,黄丽华,胡斌春,等.浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[J].中华护理杂志,2009,44(12):1101-1102.

本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2017.31.154.02