改良疼痛评估尺在骨科围手术期静息及活动性疼痛管理质量中的应用

庄美华，叶建芳，居晨霞，丁爱萍，陈文红，刘 芸

（常州市第四人民医院新北院区骨科19病区，江苏 常州 213000）

改良疼痛评估尺在骨科围手术期静息及活动性疼痛管理质量中的应用

庄美华，叶建芳，居晨霞，丁爱萍，陈文红，刘 芸

（常州市第四人民医院新北院区骨科19病区，江苏 常州 213000）

目的 探讨疼痛评估尺的改良及在骨科围手术期疼痛管理质量中的应用。方法 骨科手术后1天的患者120例分两组，实验组采用改良疼痛评估尺进行主客观评估静息性及活动性疼痛，对照组采用数字评定量表（NRS）评估疼痛程，两组根据评估疼痛程度结果实施干预措施。结果 观察比较护士评估疼痛准确率，比较两组术后24 h内疼痛控制情况：功能活动前自行按压持续输注量基础上增加额外剂量的按压次数、锁定时间10 min内无效按压报警调整镇痛泵剂量调整次数、镇痛药物种类增加比例、疼痛影响功能活动程度、患者满意度（P＜0.05）。结论 改良疼痛评估尺易于护士宣教和病人理解，制作简单，体积小，携带方便，在骨科围手术期评估静息及活动性疼痛疼痛管理中有助于提高疼痛管理质量。

改良疼痛评估尺；骨科活动性疼痛；疼痛质量

当患者进行深呼吸、关节功能活动等躯体功能活动时感受到的疼痛，通常被称作活动性疼痛[1-2]。骨科围手术期疼痛管理中，包括术前、术中、术后，术中由麻醉师承担，特别是创伤和术后1～3天，机体对痛觉处于高敏状态，是一种反射性、复杂性生理反应和感知，由组织损伤及疾病病理变化引起一种伤害性刺激，疼痛程度高、持续时间长、伴发炎症反应，不仅影响肢体功能恢复，而且引起患者出现焦虑、抑郁等负面情绪，还可造成睡眠障碍，对患者正常生活及工作造成严重不良影响[3]。近年临床疼痛管理“缓解疼痛”舒适目标逐渐向“控制活动性疼痛，促进术后功能活动早期开展”康复目标的转变[4]。评估是控制疼痛的第一步，贯穿始终，有效评估工具进行疼痛管理，简化疼痛的管理过程[5]。本研究旨在将主客观疼痛评估工具进行改良设计，在骨科围手术期静息及活动性疼痛护理实践评估中对疼痛质量的影响．本研究于2016年6～12月在我院骨科围手术期开展了相关研究，取得良好的效果，报告如下。

1 改良疼痛评估尺的制作

1.1 主观和客观评估工具改良设计

主观评估工具：包括由临床广泛应用的数字评定量表（NRS）、修订版面部表情疼痛量表、词语描述量表（VDS）、视觉模拟法（VAS）组成。

客观评估工具：由澳大利亚维多利亚州质量控制委员会VQC和ANZCA推荐FAS，功能活动能级分为A、B、C3个等级：（1）A级疼痛不影响功能活动，疼痛评分≤4分；（2）B级疼痛轻度，对躯体活动产生轻度限制，疼痛评分≤7分；（3）C级为疼痛明显，对躯体功能活动限制明显，疼痛评分＞7分。

参照WHO三阶梯镇痛分类：1～3分轻度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛。

1.2 尺寸

长14 cm×宽8 cm硬质纸塑封。

2 临床应用

2.1 病例的选择及分组

本研究通过常州市第四人民医院的伦理审批，采用便利取样法选取2016年4月～2017年04月收治由同一组医生实施实行髋部、股骨、胫腓骨骨折手术患者120例；护士均已接受评估工具使用方法的培训。入组标准：均为手术患者24 h内，思维清晰，能进行语言交流；术后均接受静脉自控镇痛疗法（PCIA）；术前经健康教育后能够使用评估工具自评疼痛强度；④病情允许进行骨科康复（如有效咳嗽、深呼吸、轴线翻身、腰背肌、抬臀、直腿抬高、膝关节屈伸、股四头肌等长收缩及踝泵、下床活动等）功能活动；⑤患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：手术1 d内发生并发症；合并心脑血管重症疾病，凝血功能异常，重度贫血，血红蛋白含量过低等影响愈合的因素；精神疾患等不合作者；退出标准：因任何原因中途退出的患者；如疾病严重疾病影响患者康复或导致死亡的患者。本研究共纳入120例患者作为研究对象。其中实验组60例，平均年龄（69.07±10.91）岁；男34例（72.9%）、女26例（37.1%）；按照手术部位分析：股骨粗隆13例（21.67%）、股骨颈骨折15例（25%）、股骨20例（33.33%）、胫腓骨12例（20%）。对照组60例，平均年龄（68.67±12.95）岁；男35例（64.3%），女25例（35.70%）；手术部位：股骨粗隆15（25.00%）、股骨颈骨折10例（16.67%）、股骨17例（28.33%）、胫腓骨18例（30.00%）。术后均接受静脉自控镇痛疗法（PCIA）。比较两组间患者年龄、性别等一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 方 法

3.1 研究工具

3.1.1 改良疼痛评估尺

3.1.2 数字评定量表（NRS）：以患者主观评价为疼痛程度主要判断标准[2]。应用方法：由0～10，共11个数字表示疼痛程度，“0”表示患者无任何痛感，“10”表示最痛，患者根据自身所感，选取相应的数字表示疼痛程度。

3.2 干预方法

实验组：护士采用改良疼痛评估尺评估静息及活动性疼痛：①每4 h评估疼痛1次（8-12-16-22-04）或电子控制镇痛泵锁定时间10 min内无效按压报警时评估疼痛。静息疼痛（如静卧、静坐）时疼痛强度；活动性疼痛是指以肢体舒适开展（有效咳嗽、深呼吸、轴线翻身、腰背肌、抬臀、膝关节屈伸、直腿抬高、股四头肌等长收缩及踝泵等）功能活动为目标。②疼痛控制目标，护理人员对患者活动性疼痛进行评分，FAS评分结果≤B，患者疼痛程度自评分NRS≤4。若发现FAS为“B”且NRS≤7，增加PCIA按压频率。如FAS为“C”/“B”且NRS＞7，可判断为镇痛效果欠佳，联系医生对镇痛方案进行调整。③护士再次评估疼痛和干预，直至控制目标，恢复常规疼痛评估。④护理记录活动性及静息痛强度。

对照组：护士采用NRS评估尺评估疼痛:①每4h评估疼痛1次（8-12-16-22-04）、电子控制镇痛泵锁定时间10min内无效按压报警、患者告知护士自身疼痛时，适当提升评估疼痛发作的频度。②疼痛控制目标，患者自评疼痛程度（NRS≤4）。当NRS＞4，采取相应干预措施，增加PCIA按压频率，或者联系医生，针对现有情况适当调整镇痛治疗方案。③护士再次评估疼痛和干预，直至患者自评NRS≤4控制目标，恢复常规疼痛评估。④护理记录疼痛强度。

3.3 评价指标

疼痛评估正确性率：研究者查阅护理病历，摘录护士疼痛评估内容、方法和结果，回访同一时间点患者疼痛强度，疼痛评估的正确性。

FAS和患者自评的疼痛强度：术后24 h时间点收集3项信息：FAS评级结果、患者自评的静息性、活动性疼痛强度。

疼痛管理质量评价：评估根据为美国疼痛学会修订急性疼痛管理质量评价指标，结合本课题研究目的选择5项评价指标，设计调查问卷。在术后24h，通过回访调查方式收集以下信息，0～10分，0分无痛，10分最痛：①请患者术后24h内自评疼痛最严重程度分数。②请患者术后24h内自评疼痛最轻程度分数。③请患者术后自评经历中特别剧烈疼痛频率，1～5分，一直持续至从未发生。④请患者功能活动前是否提前按压镇痛泵。⑤请患者术后主观评价控制疼痛满意度，0～10分，满意度由低到高。

镇痛方案治疗调整比例：比较两组术后24 h内电子镇痛泵自动控制系统监测：患者按压次数（按压持续输注量基础上增加额外剂量）、锁定时间10 min内患者无效按压报警适当增加镇痛泵剂量；查阅医疗记录镇痛药物种类，便于适当增加调整比例。

3.4 统计学方法

应用SPSS18.0软件进行数据的统计及分析，计数资料应用x2检验，“±s”表示计量资料，采用秩和检验非正态分布计量资料，检验水准仪∝=0.05。

4 结 果

4.1 两组护士评估疼痛的正确率，两组FAS的评级结果、静息性及活动性疼痛强度患者自评结果。

研究者通过回顾性调查收集患者和护理记录数据，评估疼痛的正确率；收集术后24 h时间点：FAS评级结果、静息及活动性疼痛强度患者自评结果的实验组均低于对照组（P＜0．05），见表1。

表1 两组护士评估疼痛正确、术后24 h时间点疼痛评估比较

4.2 镇痛方案的调整比例

术后24 h内，患者自评的疼痛最剧烈程度、中重度疼痛程度的发生频度、功能活动受疼痛的影响程度、镇痛方案调整的比例、功能活动前按压镇痛泵共5项评价指标均优于对照组（P＜0.05），见表2、3。

4.3 术后疼痛控制满意度，见表2。

表2 两组术后24 h内自评疼痛控制情况、功能活动及满意度比较

表3 两组术后24 h内镇痛治疗方案调整比例及功能活动前:按压镇痛泵比例比较

5 讨 论

5.1 改良疼痛评估尺提高评估正确率

疼痛的多重性，使单一评估方法难以对疼痛程度进行准确、全面的护理评估[6]。由于临床使用各种不同信效度、应答率的疼痛评估工具，没有一种方法或评价工具可以作为“金标准”使用。

本研究显示护士应用改良疼痛评估尺进行疼痛评估的正确率远高于对照组，改良疼痛评估尺是借鉴国外成熟的主客观疼痛评估工具，自评与他评相结合，全面开展静息及活动性疼痛护理评估。主观评估工具指应用疼痛评估工具的主体是患者,是通过衡量患者自身的主观疼痛感受评估疼痛，如：①NRS和VAS不适用于儿童、老人、文化程度低下、智力低下等理解力不足的患者。②VDS低等级VDS精确度是不够的，但容易被患者理解。③FPS-R适用能够理解图片的患者。易被患者掌握，无需特定的文化背景及性别的要求。对老人、小儿、语言表达能力丧失患者特别适用[7]。主观评估工具有其独特性，根据患者的年龄、社会文化背景和身体状况，指导患者使用合适的工具评估疼痛强度。其中因词语描述量表（VDS）表述相对复杂，护士宣教费时费力，效果评价研究常会评价病人的睡眠状况，所以本研究设计改良疼痛评估尺时以疼痛影响睡眠为指标简化描述。

主观评估工具易受认知发展水平、行为和情绪等多种因素影响，不能充分反映患者完成特定功能活动的能力,活动性疼痛评估中存在局限性。而客观评估工具指应用主体是医务人员，是活动性疼痛的一种客观评估方法，由澳大利亚维多利亚州质量控制委员会VQC制定推荐FAS．指导并规范医务人员评估和治疗活动性疼痛，其中国内常用的应用方法为医护人员观察患者尝试进行某项功能活动完成情况，疼痛影响功能活动程度进行评级，采取有效的镇痛措施，以此弥补主观疼痛评估工具的缺陷。所以，改良疼痛评估尺的设计在骨科围手术期全面开展主客观评估静息、活动性疼痛护理实践，能够提高评估疼痛强度正确性。

5.2 完善术后疼痛控制目标

我国护士55%低估疼痛强度，护患主诉不一致率高达77%，仅13%护士高评疼痛强度[8]，大部分医院缺乏术后评估活动性疼痛的护理实践，我国缺乏统一明确的疼痛护理规程，调查我国76家医院高达71.2%护士没有关注疼痛对患者功能活动的影响[9]，表明忽视活动性疼痛评估普遍地存在，导致术后疼痛管理质量不理想[10]。VQC指出，如何有效地结合自评与他评,应同时运用主、客观工具评估术后活动性疼痛。文献检索发现我国骨科围手术期的活动性疼痛护理评估实践研究尚属空白，从而导致骨科护士在实际的工作中出现盲区。美国、澳洲、瑞典等国家疼痛管理指南均已指出[11]：术后疼痛评估应同时评估静息性和活动性疼痛，已将术后活动性疼痛护理评估列为常规护理实践，为我们提高借鉴。本研究显示：术后疼痛控制目标，对照组患者自评疼痛NRS≤4，实验组护士评估活动性疼痛FAS≤B且患者自评疼痛NRS≤4，后者较前者更全面；③实验组活动性疼痛控制目标未达患者，护士采取有效干预措施，再次评估疼痛判断疗效；④活动前按压镇痛泵，在术后24 h内实验组比例为90%，远高于对照组31.67%（P＜0.05）；⑤改进的镇痛方案，实验组有30%患者接受率，比对照组高于6.67%比例（P＜0.05），表明实验组活动性疼痛治疗效果优于对照组。疼痛的治疗依赖于疼痛的评估，活动时的疼痛强度明显高于静息性疼痛，控制活动性疼痛比静息性疼痛更为重要[11]，改良疼痛评估尺利于全面开展主客观评估静息、活动性疼痛护理实践，从而完善术后疼痛控制目标。

5.3 提高术后疼痛管理质量

国外研究表明，治疗活动性疼痛治疗的前提是护士恰当、正确地评估，促进患者早期开展功能活动．降低并发症发生率，缩短患者住院时间，促进患者术后快速康复。研究显示：术后24h时间点的功能能级评级结果及患者自评静息、活动性疼痛强度实验组均低于对照组（P＜0.05），术后24h内患者自评中重度疼痛发生频度、疼痛最剧烈程度、疼痛影响功能活动程度均低于对照组（P＜O.05），患者能舒适的开展功能活动，促进患者快速康复。

5.4 改良疼痛评估尺是客观相结合评估疼痛方法，全面评估疼痛，建立静息痛及活动性疼痛骨科护理实践评估规程。

5.4.1 人性化地开展疼痛评估及功能活动护士根据活动性疼痛强度评估结果指导患者循序渐进地开展功能活动，尊重“有尊严地接受疼痛评估和治疗”的患者权利。当患者因疼痛无法完成某项功能活动时，护士能够及时终止同时采取相应镇痛措施。

5.4.2 规范简化床边疼痛评估流程通过护患互动“三问一评”，快速判断患者自评疼痛强度的正确性，三问：一问疼痛是否影响睡眠，睡眠不影响静息疼痛＜4分；二问疼痛影响睡眠，影响睡眠静息疼痛≥4分；三问是否严重影响睡眠，静息疼痛＞7分；四评静息痛小于4分，请患者开展肢体功能性活动，判定活动性疼痛影响功能能级；护士根据评估疼痛强度结果采取相应干预措施。

5.4.3 完善骨科疼痛管理质量标准 ①完善护理记录书写动态记录骨科围手术期静息及活动性疼痛，从而开展功能活动情况及采取干预措施；②根据FAS分A、B、C3个等级，骨科功能评级标准制定：A级为疼痛没有限制功能活动（疼痛≤4），B级为疼痛轻度限制功能活动（疼痛≤7）．C级为疼痛严重限制功能活动（疼痛＞7）；③建立骨科舒适一功能疼痛管理目标及干预流程，即“患者能舒适地开展功能活动”的水平，即控制目标活动性疼痛FAS≤B，患者自评活动性疼痛NRS≤4。如果FAS是“B”且疼痛≤7，护士采取相应干预措施，重新再评估。如果FAS是“C”或FAS是“B”且NRS＞7，调整治疗方案，重新再评估和干预，直至控制目标实现后恢复常规评估；④完善骨科疼痛专科监测指标，定期抽查活动性疼痛评估质量，检查者通过回访询问病人，查阅护理记录单，实现功能评级在骨科同质化开展。

5.5 我国骨科应全面开展主客观评估骨科围手术期静息及活动性疼痛实践

骨科疼痛包括术前、术中及术后，术中由麻醉师承担，研究显示我国术后患者高达58.27%经历中度以上疼痛[12]，80%是镇痛力量不足，50%以上患者术后72 h经历疼痛[13]，同时需要指出，不仅重视术后疼痛，勿忽视术前疼痛，特别是骨科创伤患者，从受伤开始、手术治疗、创伤过程中始终伴随着疼痛，疼痛使患者不敢深呼吸和咳嗽、畏惧换药、畏惧体位更换和排泄、康复训练等，从而影响患者睡眠、食欲及功能康复。主客观相结合的改良疼痛评估尺，利于护士宣教和患者理解，全面开展骨科围手术期静息及活动性疼痛护理评估实践，提高护士评估疼痛正确率，有效控制疼痛，能够使患者早期舒适开展功能活动，促进快速康复，提高疼痛管理质量，同时改良疼痛评估尺制作简单，体积轻小，携带方便，以期为临床开展围手术期疼痛评估提供参考。

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本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2017.31.195.04