关节镜手术治疗5例肩关节米粒体性滑囊炎

葛冠男 钱军

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

关节镜手术治疗5例肩关节米粒体性滑囊炎

葛冠男 钱军*

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

背景：肩关节米粒体性滑囊炎较少见，既往多数研究均为个案报告，且个案报道中多数患者接受开放性滑膜切除手术，目前并无针对本病进行关节镜手术治疗的报道，亦缺乏长期随访评估其治疗效果。目的：探讨肩关节米粒体性滑囊炎的临床特点，关节镜手术治疗方法及预后。方法：回顾性分析2014年3月至2016年3月收治的5例肩关节米粒体性滑囊炎患者的临床资料。男1例，女4例；超敏C-反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP）仅在2例中均有不同程度升高；1例类风湿因子（rheumatoid factor,RF）阳性，其余4例无免疫系统疾病；MRI检查示5例均表现为肩关节肩峰下大量类圆形等T1长T2信号。全部患者均接受关节镜下关节腔清理、米粒体切除术。结果：5例均接受6～30个月随访，平均12个月。术后无并发症发生，关节疼痛、肿胀好转，活动范围正常。术后Constant肩关节评分与术前相比有统计学意义（P＜0.05）。1例RF阳性患者复查肩关节MRI见少量米粒体复发。结论：关节镜手术治疗肩关节米粒体性滑囊炎的安全性好、效果佳，RF可能对判断本病预后有提示意义。

肩关节；米粒体性滑囊炎；关节镜检查

米粒体性滑囊炎是一种少见疾病，1895年Riese首次于1例结核性膝关节炎病例中发现并报道[1]。目前，学界普遍认为米粒体性滑囊炎多发生于类风湿性疾病患者中，少部分结核性、血清阴性关节病中也有出现[2-4]。其形成原因及病理机制尚无定论。米粒体多附着于滑囊，膝关节[5]、腕关节[6]、肘关节[7]较为多见，肩关节米粒体性滑囊炎较少见，均为个案报告[3,4,8-13]，且多数患者接受开放性滑膜切除手术[8-12]，仅2例接受全关节镜手术[4,13]，并无长期随访评估治疗效果。本研究回顾性分析2014年3月至2016年3月诊治的5例肩关节米粒体性滑囊炎患者，均接受关节镜手术治疗，并进行至少6个月随访，以探讨肩关节米粒体滑囊炎的临床特点，关节镜手术方法及预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料

肩关节米粒体性滑囊炎5例，男1例，女4例。平均病史为2周～9年。4例存在肩关节疼痛；5例均出现肩关节肿胀；2例存在肩关节活动范围受限。术前患者疼痛程度应用VAS评分评估为0～9分，平均5.6分。2例患者的超敏C-反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP）存在不同程度升高。1例患者类风湿因子（rheumatoid factor,RF）呈阳性（表1）。

表 1 患者临床特点及实验室检查

5例均行肩关节（正位+冈上肌出口位）X线片检查及肩关节MRI检查。X线片均未见骨质破坏等明显异常。MRI表现较为相似：关节周围软组织可见不同程度水肿，肩峰下可见积液，以及大量直径不等（1～10 mm）的类圆形占位，与周围肌肉组织相比呈等T1稍长T2信号（图1A～D）。

1.2 手术方法

图1 病例2，女，63岁，肩关节疼痛及肿胀3年，肩关节米粒体性滑囊炎

5例均接受关节镜探查，关节腔清理，滑膜及米粒体切除术，全部手术均由同一名经验丰富的医师完成。手术采取肩峰下前外、后外切口，术中经关节镜探查，可见肩峰下满视野极大量纤维样游离小体，直径1～10 mm不等（图1E）。5例患者术中均未见明显肩袖损伤，同时全部患者关节软骨面均未见明显侵蚀破坏，肩峰下滑囊未与关节腔连通。滑膜大量增生，肥厚水肿。遂于关节镜下摘除米粒体并以刨削刀切除增生滑膜。

1.3 病理检查

5例摘除的米粒体均送病理检查，结果一致。大体外观：质地较韧，实性，表面光滑的纤维样，切开后中心表现为灰白、透明状。组织学表现：镜下主要由纤维蛋白及周围散在的炎性细胞构成，符合非特异性慢性滑膜炎改变（图1F）。

1.4 术后随访及评价标准

术后接受至少6个月随访，随访时复查肩关节MRI。全部患者术前及术后肩关节功能评估采取Constant肩关节评分系统。

2 结果

5例全部完成随访，随访时间6～30个月，平均12个月。采取Constant肩关节评分系统对手术前后的肩关节恢复进行评估，手术后肩关节Constant评分明显提升。5例均于术后6个月随访时复查肩关节MRI。其中4例术后无疼痛、关节肿胀及活动受限等不适主诉，肩关节MRI未见米粒体复发；另1例（病例2）于术后6个月出现关节肿胀，MRI提示肩峰下滑囊内少量米粒体复发（表2，图1G、H）。

表 2 患者随访结果

3 讨论

1895年Riese于1例结核性膝关节炎患病例中首次发现并报道了米粒体性滑囊炎[1]，之后有少量报道发现米粒体可存在于膝关节[5]、腕关节[6]、肘关节[7]中，而肩关节米粒体性滑囊炎的报道鲜见，经查阅近30年英文文献中少于10篇，且均为个案报告[3,4,8-13]。本研究回顾性分析了我院关节镜手术治疗的5例肩关节米粒体性滑囊炎的临床资料，并对本病的临床特点、关节镜手术治疗方法及预后进行探讨。

3.1 米粒体的形成机制

关于米粒体的形成机制尚存争议[5]。一种观点认为，滑膜出现“微梗塞”导致部分滑膜坏死，随后坏死的滑膜组织释放进关节腔，而后由滑液中沉淀的纤维蛋白进行包裹形成米粒体；另一种观点则认为，米粒体形成与滑液无关，早期米粒体来源于一种新形成的物质，随着后来纤维蛋白的聚集迅速增大最终成型[14]。本研究中5例米粒体的组织学表现基本相同，镜下可见大量纤维蛋白，周围散在炎性细胞，呈现类似非特异性慢性滑膜炎的组织学形态。

3.2 肩关节米粒体性滑囊炎的临床表现

根据既往文献报道[3,4]，其主要临床表现为关节疼痛、肿胀及关节活动受限。本研究中5例全部首先出现肩关节肿胀；其中4例存在不同程度的肩关节疼痛，其中2例逐渐出现关节活动范围受限。疼痛程度（VAS评分）与病史长短呈正相关。以上数据提示：早期关节内米粒体数量较少时，患者首先出现关节积液，故首先多表现为关节肿胀；随着疾病进展，关节内米粒体数量逐渐增多，部分患者逐渐出现关节疼痛；如疾病继续进展，最终关节功能将受到影响，表现为关节活动范围不同程度受限。

3.3 肩关节米粒体性滑囊炎的实验室检查

既往个案报道中提出，米粒体性滑囊炎可导致hs-CRP及血沉升高，同时RF抗核抗体可能呈阳性，提示其与类风湿关节炎密切相关。Popert等[2]认为，在类风湿关节炎中出现米粒体的概率高达72%。但本研究中的5例情况并非如此，仅1例RF阳性，其余4例的病程及实验室检查均无免疫系统疾病。另外仅2例出现hs-CRP升高。因此认为肩关节米粒体性滑囊炎可能并不像之前报道中所述多发生于类风湿关节炎患者，而是一种非特异性的滑膜炎的特殊表现。但这一结论需要大宗病例报道进一步证实。

3.4 肩关节米粒体性滑囊炎的影像学检查

在多数个案报道[8-13]中，肩关节米粒体性滑囊炎的X线片表现无特异性，多数依赖MRI进行诊断。在T1加权像中，与周围肌肉组织相比，米粒体多呈等或稍低信号。在T2加权像中，米粒体信号明显低于其周围包裹的关节积液信号，与周围组织信号相当，有极高的辨识度及特异性，有助于临床医师做出诊断。本研究中5例MRI的表现较为相似，关节周围软组织可见不同程度水肿，肩峰下可见积液，以及大量直径不等（1～10 mm）类圆形占位，与周围肌肉组织相比呈等T1稍长T2信号。与以往的个案报道较为符合。

3.5 肩关节米粒体性滑囊炎的治疗方法

本病的相关报道较少，目前尚无广泛接受的治疗方法。Lin等[12]认为，对于免疫相关的米粒体性滑囊炎（类风湿关节炎，成人still's病等），疾病早期可以通过保守治疗（激素、免疫抑制剂等）得到控制。绝大多数个案报道中患者均接受了手术治疗，开放性手术及关节镜手术均可获得良好的疗效。本研究中5例均行关节镜探查、关节腔清理，滑膜及米粒体切除术。术中于肩峰下滑囊摘除米粒体达数千枚，并以刨削刀切除大量增生的水肿滑膜。术后患者恢复良好，未出现手术相关并发症。

3.6 肩关节米粒体性滑囊炎的疗效及预后

为评价关节镜手术对肩关节米粒体性滑囊炎患者肩关节功能的治疗效果，对5例进行了6～30个月，平均12个月的随访。其中4例随访中未再出现肩关节疼痛、肿胀及活动范围受限等不适，MRI未见米粒体复发；仅1例于术后6个月患侧肩关节再次出现肿胀，无疼痛及活动范围受限，MRI示肩峰下滑囊出现少量米粒体复发，且是唯一1例RF阳性患者。提示RF可能是判断本病预后的一项标准，但这一假设仍需更多临床资料检验。本研究中应用Constant肩关节评分系统对手术前后的肩关节功能进行评估，术后随访的Constant评分较术前明显提高（表2）。说明关节镜手术治疗肩关节米粒体性滑囊炎的安全性好，疗效佳。

综上所述，肩关节米粒体性滑囊炎是一种相对少见的疾病，主要表现为肩关节内大量米粒样游离肿物形成。其早期多出现关节肿胀，随着疾病进展逐渐出现关节疼痛，部分患者甚至可能出现关节活动受限。本病在女性中发病倾向似乎高于男性，各年龄段患者均可能罹患本病。部分病例会出现hs-CRP不同程度的升高。本研究的病例分析提示，肩关节米粒体性滑囊炎与免疫疾病的相关程度较低，与以往的个案报道结论不同。MRI T2加权像上多见与周围关节积液相比非常明显的类圆形低信号，可通过这一影像学表现对本病做出初步诊断，依靠手术所见以及病理结果做出最终诊断。关节镜手术治疗肩关节米粒体性滑囊炎的安全性好、效果佳，部分病例存在术后复发的可能性。RF可能对判断本病预后有提示意义，但这一结论仍需大宗病例报道来验证。

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Application of arthroscopic debridement in rice body formation in subacromialsubdeltoid bursitis:five case reportss

GE Guannan,QIAN Jun*

(Department of Orthopedics,Peking Union Medical College Hospital,CAMS&PUMC,Beijing 100730,China)

Background::Rice body formation in subacromial-subdeltoid bursitis is a rare disease.Only several case reports focusing on this disease have been published so far.In most of cases,traditional synovectomy was performed.Up to now, no arthroscopic debridement used for this disease has been reported and there is either no evaluation of long-term effect.Objecttiivee::To analyze the clinical features,arthroscopic debridement and prognosis of rice body formation in subacromial-subdeltoid bursitis.Methodss::Clinical data of five patients with rice body formation in subacromial-subdeltoid bursitis hospitalized from March 2014 to March 2016 were retrospectively reviewed.There were 1 male and 4 female patients.High sensitive C-reactive protein(hs-CRP)increased to different levels in 2 patients.Rheumatic factor(RF)test was positive in one patient.MRI scan showed that there were a large number of quasi-circular signals with iso-intensity on T1WI and hyper-intensity on T2WI in subacromial space of all patients.All patients underwent arthroscopic debridement to remove rice bodies. Resullttss::All patients were followed up for 6-30 months with an average of 12 months.No complications occurred,the pain and swelling ameliorated,and shoulder joint moved normally after operation.Shoulder joint function Constant score increased significantly after operation compared with before operation(P＜0.05).The patient with positive RF relapsed by MRI scan during follow-up.Conclusiionss::Arthroscopic debridement is proven to be safe and effective in the treatment of rice body formation in subacromial-subdeltoid bursitis.RF is likely to be a prognostic factor for rice body formation.

Shoulder Joint;Rice Body Bursitis;Arthroscopy

2095-9958（2017）06-0 212-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-08

*通信作者：钱军，E-mail：qj@medmail.com.cn