胸腰椎结核外科治疗的研究进展

农伟鹏+叶婷

【关键词】胸腰椎结核；外科治疗；研究进展

中图分类号：R687.3 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.028

结核病是人类最古老的疾病之一。骨与关节结核是较常见的肺外结核，占所有结核病的 2%～3%，脊柱结核占骨结核的50%，多发于胸腰段以及胸段，前部椎体受累较多[1]。在全身营养支持和有效抗结核药物治疗基础上加以外科干预，对脊柱结核治疗的疗效已经得到证实。外科治疗该病需要遵循基本原则，选择适宜的手术方式。脊柱结核的手术方法较多，而疗效和安全性不尽相同。笔者就胸腰椎结核的外科治疗进展综述如下。

1手术治疗胸腰椎结核的进展

1.1手术指征以及时机手术是脊柱结核暂时不可替代的方法，虽然脊柱结核保守治疗的方法较多，也在不断发展，抗结核药物也越来越先进，但不可避免抗结核保守治疗失败需要采取手术治疗，手术指征为：脊髓神经和马尾受到压迫；硬膜、椎管内结核肉芽肿；多段椎体遭到破坏，塌陷或者缺失；保守治疗效果较差，抗结核治疗久治不愈者；化疗效果较差，结核持续存在或者久治不愈，或者严重的腰背痛，骨破壞以及脓肿在脊柱椎管内形成。而手术时机一般在化疗后6～8周，病变局限并且患者结核中毒症状有所好转或者消失；ESR<60 mm/h，HB≥100 g/L，患者体温低于37.5 ℃且结核杆菌培养阴性[2～4]。也有专家研究发现若患者胸腰椎结核并发截瘫，且截瘫进行性加重者，应尽早手术治疗，以恢复神经功能。因此，手术时机需根据患者的病情决定，不能一概而论。

1.2手术入路（1）前方入路。胸腰椎结核病灶多见于椎体，因此采取前方入路可以直达病变部位，对病灶进行彻底的清除，而前方入路的手术对病灶的清除也十分彻底，能够有效地解除受压的脊髓神经，并且能够一次完成植骨融合和清除病灶操作[5～6]。沈茂[7]等人，采用前路病灶清除自体骨植骨前路钢板内固定术，绝大部分患者切口一期愈合，并且恢复较好，说明了前方入路手术可较彻底地清除病灶，取得显著的手术效果，有利于患者术后康复。杨斌辉等[8]采用前方入路手术治疗胸腰椎结核患者31例，全部病例均跟踪随访，术前有神经损伤表现患者的神经症状术后基本消失，3例胸腰椎结核患者得以治愈的同时，后凸畸形也能明显纠正。目前被认为是病灶破坏轻、稳定性较好的胸腰椎结核的标准手术方式[9]。但前方入路也具有明显的缺点，例如显露范围较大，造成的创伤大，术中出血多，因此风险性较高，术后胸腹部并发症发生的概率也较大。（2）后方入路。后方入路病灶清除减压对于骨质破坏较少或有早期骨质破坏或仅有轻度畸形的患者是一种有效的治疗方式[10]。而后凸畸形患者后路植骨由于张力作用，致使植骨不融合而导致假关节，因此以往仅适用于后脊柱结核[11]。乔宁宁等[12]按照入路方法不同将病人分为前入路组和后入路组，均采用一期病灶清除植骨内固定术治疗，观察两组手术时间、术中出血量、并发症、神经功能恢复情况、术后1年Cobb角平均值、影像学评价和功能评价等，对比发现采用一期前路或者后路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核均取得可靠的疗效，胸腰椎结核患者Cobb角度较大时，一期后路手术比采用前路手术更有利于纠正脊柱畸形。因此，后方入路的优点在于对病灶的清除亦十分彻底，可充分缓解硬膜囊及神经根的压迫，同时较之前方入路创伤更小，固定更加可靠，术后可更顺利地取出内固定装置，大幅度降低了手术风险，但是存在适应证范围窄术后容易复发内植物感染等风险。后方入路显露局限，以往认为无法提供良好的手术视野，同时压缩了术中医师的操作空间，导致病灶清除不彻底，还可破坏后部结构[13]。随着椎弓根螺钉内固定技术的不断发展，后路内固定术是将来胸腰段结核外科治疗的主要方向，后方入路也成为较常用的手术入路方式。（3）前后联合入路。该术式主要用于腰骶段结核的患者，既能由前路彻底清除病灶，又能从后路完成后凸畸形的矫正，且内固定装置由后路植入，避免了与病灶直接接触，对于一些多节段或跳跃性脊柱结核病例也能使畸形矫正及获得可靠的内固定。国际上也比较推崇该术式。赵振东[14]对32例腰骶段脊柱结核患者行前后联合入路病灶清除、内固定手术治疗，术后全部患者切口均为甲级愈合，植骨融合所需时间平均为6个月，融合率为95.5%。但该术式的缺点也显而易见，完成手术需要双切口势必加大手术创伤，手术步骤繁琐、出血量较多，导致更大的手术风险，并且术中需要患者变换体位，手术时间长，对术者的技术水平要求较高，虽然经过改进可缩短手术时间，一定程度的降低风险，但仍然需要谨慎考虑使用。

2病灶区植骨以及脊柱稳定性重建

病灶清除及植骨融合术是胸腰椎结核传统的手术治疗方案，自体骨移植在脊柱结核手术中广泛应用，植骨融合多选用自体骨，但某些情况下，受到诸多不利因素影响而自体骨的获得和临床应用受到限制，此时多采用异体骨、人工骨或者钛网植骨替代，在结核病灶清除后骨缺损的修复与重建领域，有着广阔的前景。陈欣等人[15]研究显示，采用钛网松质骨及自体髂骨移植融合率很高。李坛珠等[16]将人工骨加自体骨移植与单纯的自体骨移植进行了可行性和安全性比较，两者手术效果相当，由于人工骨可补充植骨量，达到骨性愈合的时间甚至比单纯使用自体骨植骨更短，且人工骨与机体未发生免疫排斥反应，因此具有较高的可行性。但部分专家认为，局部病灶的结核杆菌通常很难彻底清除，钛网结构相对复杂，表面粗糙，与结核杆菌有较大的接触面，而抗结核药物的局部渗透性差，浓度低，容易成为抗结核药物的死角，为结核菌的生长创造有利条件。部分复诊病例中，钛网取出后植骨床出现冷脓肿，故主张术中将病灶清除的同时，应尽可能减少骨质缺损，一期重建脊柱序列不应首选钛网[17]。虽然人工骨前路椎体间钛网可有效地对抗脊柱应压力，短期内稳定性很好，但不适合严重的骨质疏松症患者使用，避免出现钛网下沉，同时价格昂贵，不利于临床推广。

3内固定endprint

随着内固定装置种类、材质不断地改进、优化，稳定性越来越高，为脊柱结核的治疗做出贡献。由于脊柱遭到结核杆菌的感染破坏，导致脊柱失稳，术后骨性融合不良，导致植骨块被溶解、吸收，继发脊柱后凸畸形。内固定裝置通过直接有效的稳定脊柱，防止植骨块滑脱、骨折，显著提高植骨融合率，缩短骨融合时间，保证脊柱后凸畸形的矫正效果，但其可能引发异物反应。然而胸腰椎结核清除病灶后单纯植骨，其疗效很难与使用内固定者相比较。而内固定装置的发展使得胸腰椎结核的手术治疗发生了重大的变革，主要适用于脊柱失稳和后凸畸形较为严重的病例，也可用于脊柱结核综合治疗效果不佳的患者中。脊柱外科医生应当根据患者的病情以及医生本人对不同入路手术的熟练程度，选择不同入路和内固定方法。国内相关研究显示，在不锈钢和钛质的内固定材料上结核杆菌黏附能力弱[18]。此实验研究在为植入内固定装置的胸腰椎结核手术中安全的应用提供了重要理论依据。

4微创技术

成人胸腰椎结核外科治疗近年有了长足的发展，特别是微创技术，对人体的创伤实现了微小化，在减少患者的手术创伤及术后并发症的同时，解决了需要开放式手术解决的问题。随着显微内窥镜技术的发展和微创手术器械与设备的临床应用，脊柱外科医师通过一个或多个微小的切口就能完成以往常规开放式手术的操作[19]。脊柱结核微创手术包括胸腔镜手术、经皮局部化疗等。

4.1胸腔镜手术胸腔镜作为外科的重要辅助器械，做出了巨大的贡献，与传统的开胸手术比较，胸腔镜手术治疗成人脊柱结核造成的创伤明显更小，出血少，患者住院时间短，且并发症发生率较少[20]。胸腔镜的出现，使得胸椎结核的微创治疗有了巨大进展。虽然需要特殊的手术器械，但成本依然不高，并且经过不断的改良，目前胸腔镜手术时间和开胸手术相差无几，依靠胸腔镜提供的手术视野，医师完全可以顺利完成手术，保证治疗效果。前后联合入路的开放式手术会对患者造成极大的手术创伤，而柳远春等[21]在胸腔镜辅助下，采用前后联合入路手术对胸椎结核进行了治疗，结果显示，全部患者植骨融合，胸背痛症状缓解，神经功能明显恢复，Frankel分级E级，复查血沉及CRP均正常，肯定了胸腔镜手术的效果。舒文政等[22]进行的一项对照研究，将微创手术与开放式手术对脊柱结核的治疗效果进行了对比，观察组采用微创手术，患者的术中出血量、手术时间以及骨性融合时间均优于对照组，说明胸腔镜手术较开放式手术更有优势。今后，胸腔镜技术在微创脊柱外科领域必将得到更广泛的应用。

4.2腹腔镜手术腹腔镜辅助下手术主要用于腰椎结核的微创治疗，主要用在清除局部病灶及脓肿引流。而腰椎前路腹腔镜技术多来源于普外学科的腹腔镜技术。陈荣春等[23]应用腹膜后腹腔镜手术结合前外侧小切口治疗腰椎结核22例，随访16～50个月，内固定装置无松动，结核无复发。证明了腹膜后腹腔镜手术结合前外侧小切口治疗腰椎结核的创伤小，并发症较少，是一种安全有效的手术方法。该技术的应用目前正处于研究中，有关文献报道还比较少，还需进一步研究与总结。

4.3CT引导下经皮穿刺局部化疗经皮穿刺置管引流是治疗髂腰冷肌脓肿的一种简易、安全、微创、有效的治疗方法，在此基础上，局部注入抗结核药物进行局部化疗，可提高病灶内药物浓度。经皮穿刺局部化疗是较为新颖的一种成人脊柱结核治疗方法，通常作为手术的辅助治疗方法存在。其可减少术中出血，并且使局部和全身化疗的时间缩短，降低并发症发生率及术后复发率。侯晓华等[24]对CT引导下经皮局部化疗治疗脊柱结核的疗效进行了观察，所有患者均未出现手术并发症，局部化疗时间为28～75天，平均化疗时间（44±12）天，随访期间患者脓肿消失，并且均无复发，VAS评分明显下降，肯定了经皮局部化疗的有效性。张泽华等[25]通过该术式治疗35例结核性椎旁脓肿和腰大肌脓肿，患者均临床治愈，无神经功能障碍等并发症。局部化疗使用的抗结核药物浓度很高，可以对结核杆菌进行迅速而有效的杀灭，采用CT引导，在病灶内置管进行局部化疗对脊柱结核有着显著的治疗效果。

4.4超声引导下经皮穿刺局部化疗目前主要用于冷脓肿的引流。超声检查费用更低，灵活性更大，可在病房内床边进行操作，避免X线辐射对医患双方造成的伤害。王静等人[26]对21例髂腰肌冷脓肿在全身抗结核治疗基础上，行超声引导下经皮穿刺置管引流术，并加以局部化疗，除1例复发经再次置管引流而愈合外，其余20 例均得到治愈无复发，所有病例无结核性窦道、混合感染等。此方法还需进一步探索与总结。

5展望

成人脊柱结核在药物抗结核治疗或化疗效果不佳，治疗失败后需要采用外科治疗，根据情况选择手术入路以及植骨方式，同时在适应证适宜时进行内固定。目前脊柱结核的手术治疗多种多样，随着胸腔镜技术以及影像学技术的不断发展，微创手术以及经皮局部化疗等方法迅速进入了人们的视线，并且占据了重要地位，其中微创手术以创伤小、恢复快、风险低、疗效确切等优点正在逐步取代开放性手术，代表了脊柱结核外科治疗的一种发展趋势。但微创手术对脊柱结核的治疗仍存在一定局限，并不能适用于严重脊柱畸形和神经压迫病例，且对手术者的操作技术和设备要求较高。相信随着医学科技的不断进步，广大医护人员对脊柱结核的认识更加深入，将对现有治疗方法进行不断改进，为成人脊柱结核的外科治疗做出更大的贡献。

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