乳腺癌改良根治术后一期乳房再造术中应用背阔肌肌皮瓣的价值

2017-09-13梁帮强陈剑英王光连胡欢

右江医学 2017年4期

梁帮强+陈剑英+王光连+胡欢

【摘要】目的探讨在乳腺癌改良根治术后一期乳房再造术中应用背阔肌肌皮瓣的安全性及可行性。方法选取2012年10月至2016年10月收治的乳腺癌患者90 例，将其随机分为两组，各45 例。对照组单用乳腺癌改良根治术，观察组术后行一期背阔肌肌皮瓣乳房再造术。评估观察组乳房美容效果，比较两组术后恢复情况、并发症发生率。结果观察组乳房美容优良率为95.56%，对照组患侧乳房完全缺失。两组术后恢复情况及并发症发生率相近，差异无统计学意义（P>0.05）。结论在乳腺癌改良根治术后一期乳房再造术中应用背阔肌肌皮瓣安全可行，操作相对简单，乳房美容效果较佳。

【关键词】乳腺癌改良根治术；背阔肌肌皮瓣；乳房再造

中图分类号：R737.9 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.022

【Abstract】ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of laissimus dorsi mycoutaneous flap（LDMF）in one-stage breast reconstruction after modified radical mastectomy.Methods90 patients with breast cancer admitted to hospital from October，2012 to October，2016 were randomly divided into control group and observation group with 45 cases in each.The control group were given pure modified radical mastectomy，and based on which the observation group were given one-stage LDMF breast reconstruction.The breast cosmetic effect of the observation group was assessed.And the postoperative recovery and the incidence of complications of two groups were compared.ResultsThe cosmetic excellent rate of breast in the observation group was 95.56%，and the diseased breast completely missed in the control group.The postoperative recovery rate and the incidence of complications of two groups were similar，difference was not statistically significant（P>0.05）.ConclusionLDMF in one-stage breast reconstruction after modified radical mastectomy is safe and feasible with easy operation and better breast cosmetic effects.

【Key words】modified radical mastectomy；LDMF；breast reconstruction

乳腺癌是危害女性健康的常见疾病，近年来发病率逐渐增加，且年轻患者数量不断增多。乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的主要手段，但术后易造成乳房缺失、腋窝凹陷、胸壁畸形、姿态变形等问题，使得患者产生生理與心理上的痛苦[1]。因此，乳腺癌理想的治疗模式是既能够根治肿瘤，亦可保持乳房美观度。乳房再造术为保持相对美观的乳房形态，减轻患者心理负担提供了一个新选择，并逐渐成为乳腺癌治疗过程中重要的一部分[2]。乳腺癌根治术后一期乳房再造目前已逐渐开展于国内临床，本研究分析扩大背阔肌肌皮瓣在乳房再造术中的应用价值，旨在进一步完善乳房再造效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年10月至2016年10月我院收治的乳腺癌患者90 例，将所有患者随机分为两组，每组45 例。观察组年龄34～50岁，平均（42.73±4.21）岁；临床分期：Ⅰ期24 例、Ⅱa期12 例、Ⅱb期9 例。对照组年龄33～50岁，平均（43.65±4.36）岁；临床分期：Ⅰ期23 例、Ⅱa期13 例、Ⅱb期9 例。两组患者年龄、临床分期等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2入选及排除标准 ①纳入标准：入选患者均根据《当代乳腺癌的诊断和治疗》[3]诊断，经手术病理学确诊为乳腺癌，肿块<3 cm，与乳晕距离超过4 cm。临床分期低于Ⅱb期，其中Ⅰ期患者经病理学检查显示，因肿瘤局部因素或生物学特性，不适于行乳房保留术；患者自行要求切除乳房；保乳失败，需行乳房切除术者；Ⅰ期患者局部肿瘤体积较小、淋巴结转移≤4枚，乳房切除术后完成各项治疗，经1年以上时间观察，无肿瘤复发征象，无乳腺癌改良根治术及乳房再造术禁忌证。肩胛下动脉完整无损，确保术后可形成腋襞，能够制成圆锥状乳房，且可保持下垂感。患者均知晓并自愿参与本研究，已签署知情同意书，本研究获我院伦理委员会审核通过。②排除标准：乳头异常，呈湿疹样或偏斜改变，乳头溢液，炎性乳腺癌；合并其他恶性肿瘤；伴有严重的心、肝、肾等器官功能障碍；临床资料不全；认知功能障碍、精神异常，无法有效完成随访。

1.3手术方法两组患者均行乳腺癌改良根治术治疗，将肿瘤原发病灶作为中心点做切口，呈椭圆形或圆形，切口边缘与肿瘤距离5 cm以外，行腋窝前哨淋巴结活检（SLNB），快速冷冻病理组织，递送检查，若SLNB呈阳性，给予全腋窝淋巴结清扫术，对于SLNB检测为阴性者，仅将胸小肌外侧淋巴结清扫。将皮瓣真皮游离，随后注入肾上腺素盐水，促进皮瓣分离、止血。皮瓣分离厚度约0.6 cm，根据距离肿瘤远近调节皮瓣分离厚度。将整个乳腺组织、胸大小肌筋膜及含有肿瘤的部分乳腺皮肤切除。腋窝清扫：做斜行切口与腋褶线平行，长7 cm左右，清扫至腋窝Ⅱ、Ⅲ站，使胸背、胸长神经及腋静脉充分显露。注意避免损伤胸背动静脉。留置引流管。观察组在根治术后应用扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术，取侧卧位，做好乳房下皱襞标记。取肩胛下角下做背阔肌皮瓣切口，呈新月形或梭形，宽7 cm左右，根据乳房切口确定长度。参照健侧乳房确定肌皮瓣切取范围，于真皮下血管网下分离皮瓣，背阔肌表面尽可能地保留皮下脂肪。将背阔肌前沿侧胸部脂肪、髂嵴上方脂肪与肌皮瓣联合处切开，分离至腋窝部肌止点肱骨，将肌皮瓣血管分离，并转移肌皮瓣至胸部，将负压引流管置于腋窝与背部切口，固定胸大肌、背阔肌肌皮瓣，缝合，塑形乳房。endprint

1.4评价指标①美容效果：自制乳房美容效果评分测评表，包括乳房大小、两侧乳房位置对称情况、乳头与皱襞线水平情况等维度，采用4级评分制，总分40分，其中35分以上为优：与健侧乳房大小、形态相比，再造乳房基本相等，两侧乳房位置对称，乳头与乳房下皱襞线保持水平，患者十分满意；30～35分为良：相比于健侧乳房大小、形态，再造乳房略有差异，乳头与乳房下皱襞线基本持平，患者着装后双乳区别不明显；20～29分为一般：两侧乳房大小、形态差异明显，位置不对称；20分以下为差：再造乳房变形十分严重，患者不满意。②术后情况：引流时间、住院时间、开始辅助治疗时间。③并发症：皮缘部分坏死、皮瓣积液、患肢活动障碍。

1.5统计学方法采用SPSS 21.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2 检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1术后美容效果比较对照组术后患侧乳房完全缺失，无乳房美容效果，观察组术后乳房美容效果优24 例、良19 例、一般1 例、差1 例，优良率95.56%（43/45）。观察组乳房美容效果明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2 =82.340，P<0.01）。

2.2两组术后情况比较两组术后引流时间、住院时间相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3两组并发症发生率比较两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。3讨论

乳腺癌改良根治术是目前治疗乳腺癌的主要方式，但手术本身不仅给患者造成巨大的生理痛苦，同时术后身体残缺导致患者出现严重的自卑情绪。乳房再造术因其能够较好地满足患者对乳房美观度的要求而备受青睐[4]。乳房再造可分为Ⅰ期与Ⅱ期，其中Ⅰ期的优势在于同时完成两种手术，从而避免二次手术创伤，提高手术安全性[5～6]；另外，乳房形态较佳，并避免患者经历乳房缺失，有助于减轻心理障碍。故本研究选用乳腺癌根治术后Ⅰ期乳房再造。

乳房再造通常包括自体组织再造、假体植入再造、二者联合再造三种方式，国内较为成熟的方式为自体组织再造，与假体植入再造相比，手术操作更为复杂，但术后塑形较佳，质地及下垂感较为理想[7]。同时能够解决腋前襞缺损与锁骨下凹陷问题，并避免植入假体引起的感染。背阔肌肌皮瓣与带蒂横形腹直肌（TRAM）肌皮瓣是乳房再造术中常用的两种自体组织，带蒂TRAM皮瓣质量较多，可实现良好的再造乳房外形与手感，但与背阔肌肌皮瓣再造手术相比，操作过于繁琐，创伤较大，同时背阔肌肌皮瓣能够满足东方女性对乳房大小的需求[8～9]，故本研究着重探讨背阔肌肌皮瓣在再造术中的应用效果，结果显示，观察组乳房美容效果优良率高达95.56%，而对照组患侧乳房完全缺失，两组术后情况及并发症发生率相近，提示乳房再造术中应用背阔肌肌皮瓣可获得相对理想的乳房美容效果，且对根治术治疗情况未造成明显影响。手术时需注意如下几点：①术前准确定位，设计精准的肌瓣与皮下组织面积，保证植入假体后可获得良好的双侧对称性[10]。②肌瓣解剖过程中重视对血管神经的保护，以防扭曲、损伤，对于断面应严密止血。③修复乳腺缺损时，中间脂肪层无须缝合，以免引起脂肪挛缩及再造乳房萎缩。通常再造乳房体积需大于健侧10%～30%；保留胸背神经，可防止背阔肌出现失用性萎缩[11]。④肿瘤直径不足5 cm，肿瘤与乳头乳晕相距2 cm以外，乳头无溢液，外观正常以及同侧腋窝无淋巴结肿大者，可采取保留乳头乳晕术式，从而提高再造乳房的完美性[12]。此外，一期乳房再造应严格把握手术适应证，选取临床分期为0～Ⅱ期患者。

综上所述，背阔肌肌皮瓣在乳腺癌改良根治术后一期乳房再造术中安全可行，且能够在保证根治手术疗效的同时，达到良好的乳房美容效果。

参考文献

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