86例胸腹联合伤的诊断和治疗

向 毅，杨 泉，郭小川，孙晴宏，吉洛哈古，郑 君，张永川

(1.四川省第四人民医院 a.胸外科，b.心内科，四川 成都 610016；2.四川省喜德县人民医院，四川 喜德 616750；3.四川省达州市中心医院，四川 达州 635000)

86例胸腹联合伤的诊断和治疗

向 毅1a，杨 泉1b，郭小川1a，孙晴宏1a，吉洛哈古2，郑 君3，张永川3

(1.四川省第四人民医院 a.胸外科，b.心内科，四川 成都 610016；2.四川省喜德县人民医院，四川 喜德 616750；3.四川省达州市中心医院，四川 达州 635000)

目的总结胸腹联合伤的诊断及治疗经验。方法回顾性分析1996年 9月至2016年12月诊治86例胸腹联合伤，对患者合并伤、手术时间、术中出血量、住院时间及预后进行总结。结果患者左侧膈肌破裂54例，右侧膈肌破裂32例；经胸手术治疗45例，经腹手术治疗35例，先经胸后经腹手术治疗3例，先经腹后经胸手术治疗2例，胸腹联合切口1例。其中治愈82例，死亡4例，病死率4.87%。结论胸腹联合伤是一种特殊类型的损伤，选择合适的手术径路进行治疗，是减少创伤、降低并发症的关键。

胸腹联合伤；诊断；治疗

胸腹联合伤是一种同时累及胸腹脏器和膈肌的严重损伤，早期症状、体征易被掩盖而可能出现严重后果，及时、正确的诊断及手术治疗尤为重要[1，2]。

1 资料与方法

1.1一般资料1996年9月至2016年12月，四川省第四人民医院共诊治86例胸腹联合伤患者，男75例，女11例，年龄12～68岁，平均28.8岁。其中穿透性损伤56例，主要为锐器刺伤；钝性损伤30例，其中交通伤26例。

1.2方法采用回顾性分析方法，对86例患者合并伤、手术时间、术中出血量、住院时间及预后进行总结。

2 结果

2.1患者合并症情况本组患者合并肋骨骨折38例，脾破裂36例，肝破裂16例，胃破裂9例，系膜血管损伤8例，小肠破裂5例，肾破裂5例，食管破裂2例，横结肠损伤1例，胸腔积液积气86例(其中左侧50例，右侧35例，双侧4例)。入院时伴休克56例(65.11%)，左侧膈肌破裂54例，右侧膈肌破裂32例，无双侧膈肌损伤。损伤严重度评分(ISS)均大于15分，平均27.28分(见图1，2)。

图1 CT冠状切面显示胸腹联合伤

图2 CT矢状切面显示膈肌破裂、结肠疝入左侧胸腔

2.2手术情况所有患者入院后均经积极建立静脉通道、补充血容量及胸腔闭式引流等措施后，行手术治疗。其中经胸手术治疗45例(其中扩大膈肌破裂口行腹腔脏器修补和切除15例)；经腹手术治疗35例，并行腹腔脏器修补或切除；先经胸后经腹手术治疗3例；先经腹后经胸手术治疗2例；胸腹联合切口1例。膈肌裂口均以7号或10号丝线间断褥式全层缝合。见表1。

2.3预后情况本组患者并发症：肺部感染3例、肺不张2例，均经抗炎、支持等保守治疗治愈；急性呼吸功能衰竭1例，经使用气管插管呼吸机辅助通气等措施治疗后治愈。治愈82例，死亡4例。死亡原因为：失血性休克2例、多器官功能衰竭2例。

表1 胸腹联合伤患者的临床资料表

3 讨论

3.1胸腹联合伤定义及特点胸腹联合伤是一种特殊类型的损伤，其定义争论仍较多，尚未完全统一；除膈肌损伤外，常合并胸腔、腹腔多个脏器损伤[3]。目前胸腹联合伤较趋向一致的定义是穿透性或钝性伤所致创伤性膈肌破裂；若胸部和腹部同时损伤但不伴膈肌破裂则互称为合并伤。本文所指胸腹联合伤即为创伤性膈肌破裂。患者常因合并呼吸、循环功能障碍，以及胸腹腔脏器破裂、大出血、胃肠穿孔而死亡。

由于膈肌呼吸运动处于下胸部，与上腹部呈相互重叠的活动状态，故胸腹联合伤常伴胸腔、腹腔脏器损伤。患者多因第4前肋水平以下的胸部穿透伤、腹部刺伤，以及严重钝性损伤所致[4、5]。本组患者1例合并结肠损伤，即因左胸刀刺伤致左侧膈肌破裂、脾破裂，并致结肠损伤。

本组穿透性损伤患者56例，经胸腔刺入者11例，经腹腔刺入者45例。闭合性损伤患者30例，暴力主要来源于下胸部者18例，暴力主要来源于腹部者12例。32例出现右侧膈肌破裂，考虑为右侧膈肌受肝脏保护及缓冲作用，膈肌破裂多发生于左侧。

3.2胸腹联合伤诊断胸腹部联合伤患者以胸腹部疼痛、严重者出现呕吐、呼吸困难甚至休克为主要表现，体征多以伤侧胸下部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱，可闻及肠鸣音为主。早期正确的诊断是决定胸腹部联合伤救治成功率的关键。以下，我们从受伤机制、胸腔积液积气、辅助检查等三方面进行讨论。

胸腹部穿透性损伤患者，入院后应充分了解损伤刀具，受伤场景、方式，根据刀具刺入方向、深度，推测可能受伤脏器及程度[6]。本组1例患者，尖刀刺伤左胸后背部仅行胸腔闭式引流，术后3天胸腔进行性出血，行X射线片发现创伤性嵌顿性膈疝而行剖胸探查发现，左肺下叶后基底段穿透性损伤、左侧膈肌长约3 cm大小裂伤、胃底疝入左侧胸腔。

胸腹联合伤患者如未合并心脏及大血管损伤，休克多不严重，但应考虑腹腔脏器损伤的可能。无论穿透性损伤或者钝性损伤，由于发生创伤性膈肌破裂，胸腔积液、积气均可能来自腹腔。本组86例患者均合并胸腔积液、积气。其中来自腹腔所致胸腔积液23例、胸腔积气9例。

X射线检查对于胸腹联合伤具有诊断与鉴别诊断之价值，必要时还可加做口服钡餐造影以明确胃肠道是否疝入胸腔。而CT检查虽对诊断有较大帮助作用，但由于胸腹联合伤患者往往伤情严重、复合伤多见，故不宜将之作为常规检查[7]。随着腔镜技术在临床广泛应用，目前亦有胸腔镜用于胸腹联合伤的病例。本组5例患者采用胸腔镜诊治一体化方式予以明确诊断并给予治疗。

3.3胸腹联合伤手术径路及治疗胸腹联合伤患者因常合并呼吸、循环功能障碍，故积极补液、抗休克治疗的同时，明确合并伤并纠正胸腔生理紊乱尤为重要[8，9]。及时封闭开放性胸部伤口，并对张力性气胸或血胸进行胸腔闭式引流。若有连枷胸、Beck三联征或胸腔闭式引流出血量大(连续3小时，大于200 ml/h)，则应积极剖胸探查、处理相关情况及膈肌破裂；若胸部情况平稳或胸腔闭式引流后引流量不多且呼吸平稳者，则宜首选剖腹探查以处理膈肌破裂。若同时合并胸、腹腔脏器损伤，则首先选择处理最危及生命体征伤情，尽力避免作手术时间长、术中出血量多、住院时间长的胸腹联合切口。经胸手术者在处理胸腔脏器损伤后延长膈肌裂口，对隔下受损的腹腔脏器进行修补和(或)切除亦是一种值得推荐的手术入路。本组患者仅1例行胸腹联合切口进行手术治疗。

胸腹联合伤若同时合并膈疝，术中将疝入胸腔的腹腔脏器还纳，动作应轻柔缓慢并顺序进行，切忌用力拉扯，以免出现医源性损伤并增加手术难度，加重患者病情。

[1] 何松林，刘慧，赖朝文，等.创伤性膈疝早期诊断及临床治疗19例体会[J].中国实用外科杂志，2014，34(5)： 449-450.

[2] Moriwaki Y，Kato M，Toyoda H，et al.Experience of damage control as the primary surgery for thoraco-abdominal injury with hemorrhagic shock[J].Kyobu Geka，2010，63(2)：112-115.

[3] Gao JM，Du DY，Li H，et al.Traumatic diaphragmatic rupture with combined thoracoabdominal injuries： Difference between penetrating and blunt injuries[J].Chin J Traumatol，2015，18(1)：21-26.

[4] 詹必成，刘建，杜少鸣，等.创伤性膈疝临床分析[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2016，36(5)： 626-628.

[5] 郑镇木，蒋仁超，黄少明，等.49例胸腹联合伤的诊断与治疗[J].中华创伤杂志，2005，11，869-870.

[5] 蔣勇.锐器致急性胸腹联合伤的外科治疗[J].实用医院临床杂志 2009，6(4)：59-61

[7] Liu J，Yue WD，Du DY.Multi-slice computed tomograpy for diagnosis of combined thoracoabdominal injury[J].Chin J Traumatol，2015，18(1)：27-32.

[8] 周正武，韩圣瑾，丁锐，等.损伤控制手术在以腹部损伤为主的严重胸腹联合伤中的应用[J].中国普通外科杂志，2013，22(1)：79-82.

[9] 李新平，廖庆武，邹建华，等.穿透性胸腹联合伤57例临床研究[J].同济大学学报(医学版)，2013，34(34)： 114-117.

Diagnosis and treatment of 86 cases of combined thoracoabdominal injuries

XIANG Yi，YANG Quan，GUO Xiao-chuan，SUN Qing-hong，JILUO Hagu，ZHENG Jun，ZHANG Yong-chuan

R656

B

1672-6170(2017)05-0240-03

2017-01-06；

2017-06-20)