醛固酮对急性心肌梗死后左心室重构影响的研究进展

徐学广

摘要：急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧，使心肌发生不可逆转坏死的一种心血管疾病，多发生于老年人，具有发病急、病情进展快、预后差的特点。而AMI后左心室重构是影响患者预后的重要原因，目前，心肌梗死后肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活对左心室重构的影响已达成识。而醛固酮作为RAAS系统的重要组成部分，其病理生理作用决定了对AMI后左心室重构的影响，以及明确了醛固酮受体拮抗剂在心衰治疗中的重要地位。本文就醛固酮对AMI后左心室重构影响的研究报道进行综述。

关键词：急性心肌梗死；左心室重构；醛固酮

中图分类号：R542.22 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）16-0023-03

Progress in the Effect of Aldosterone on Left Ventricular Remodeling after Acute Myocardial Infarction

XU Xue-guang

（Department of Internal Medicine，Hongqiao Hospital，Tianjin 300000，China）

Abstract：Acute myocardial infarction（AMI）and coronary artery is acute，persistent myocardial ischemia and hypoxia，a cardiovascular disease irreversible necrosis，occurs in the elderly，has the features of acute onset，rapid progression and poor prognosis.The left ventricular remodeling after AMI is an important factor affecting the prognosis of patients.At present，the effect of the over activation of the renin angiotensin aldosterone system（RAAS） on the left ventricular remodeling after myocardial infarction has been recognized.Aldosterone，as an important component of the RAAS system， determines the role of aldosterone receptor antagonists in the treatment of heart failure by its pathophysiological effects on the left ventricular remodeling after AMI.In this paper，aldosterone on AMI after the left ventricular remodeling study reported the following review.

Key words：Acute myocardial infarction；Left ventricular remodeling；Aldosterone

近年，随着社会老龄化的增加，以及人们生活方式的改变，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的发病率明显提高，其已成为危害老年人身体健康的重要疾病之一。而AMI后心室重构的发生，是指AMI后左心室大小、结构、形态及功能变化的过程。左心室重构，不仅影响AMI急性期的心功能，同时也是影响AMI患者预后的主要因素之一。AMI發生，由于心肌缺血、缺氧，心排出量降低，从而促进交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-Angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，而醛固酮参与了RAAS系统的作用，其在AMI后左心室重构中发挥着重要作用[1]。有研究[2]表明，体内醛固酮的大量释放，会引起体内电解质紊乱以及水钠潴留，进而诱发严重心律失常、心衰疾病发生。因此，分析醛固酮及其受体拮抗剂在AMI后左心室重构中的作用，旨在为临床疾病治疗及指导提供参考依据

1 醛固酮在AMI后左心室重构中的作用

1.1 醛固酮与左心室重构

体内醛固酮的生成，主要来源于RAAS系统，同时由肾上腺皮质球状带生成。有研究表明[3]，RAAS系统除存在于循环系统外，也广泛存在于脑、肾、肺、心肌、血管内皮及平滑肌等局部组织中，通过自分泌或旁分泌，调节细胞中的Ang Ⅱ浓度，最终对其所在器官的病理生理机制及功能产生影响。有研究表明[4]，急性心肌梗死发生后，血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）能促进心脏摄取醛固酮，进而诱发左心室重构。经典RAAS系统的主要作用是将循环中的醛固酮或Ang Ⅱ传递到靶细胞，其不同于心脏的RAAS系统。心脏的RAAS系统是通过自分泌的方式影响患者心脏功能，这种独特的变化决定了RAAS系统在心肌肥厚中发挥着重要作用。黄炫生[5]前瞻性研究报道，对132例急性心肌梗死患者进行醛固酮水平测定，结果显示醛固酮升高组心血管事件发生率高达20.6%，明显高于正常组14.3%，表明醛固酮作用于心脏可引起心肌纤维化、心肌肥大等心室重构，导致患者心功能明显下降。醛固酮可诱导胶原蛋白生成，具有直接促纤维化的作用，其作用机理是通过对体内基质胶原分子合成及降解进行有效调节，促进细胞外基质的大量积聚，从而促进心肌纤维化。醛固酮也具有间接促纤维化的作用，通过促进巨噬细胞激活，增加体内转化生长因子β1水平，可刺激心脏成纤维细胞（CFs）合成胶原；同时，醛固酮与Ang Ⅱ相互作用，促进纤溶酶原激活剂抑制因子-1（PAI-1）的合成，抑制纤溶酶合成，降低基质金属蛋白酶的活性，从而促进肌纤维化。此外，醛固酮通过对血管紧张素Ⅰ型受体进行有效调节，也具有促心肌纤维化的作用。陈志媛[6]前瞻性研究报道，采取放射免疫法检测30例心肌梗死患者体内醛固酮水平，并与健康体检者作为对照，结果显示心肌梗死组醛固酮水平高达（166.8±155.8）pg/ml，明显高于健康体检组（99.3±82.6）pg/ml。急性心肌梗死时，由于心肌缺血、缺氧严重，导致心排出量明显下降，体内儿茶酚胺大量释放，促进交感神经兴奋；同时肾脏血管收缩，血流缓慢，使RAAS系统被激活，促进肾脏分泌肾素，在肾素作用下，Ang Ⅱ及醛固酮分泌增加，容量负荷增加，促进心肌纤维化，使血管和心肌重构。有研究表明[7]，体内醛固酮的生成，除具有促心肌纤维化的作用，还具有促心率失常的作用；同时，醛固酮通过抑制体内组织对去甲肾上腺素（Noradrenaline，NA）的再摄取，促进交感神经兴奋，并打破交感与副交感神经的平衡，易引起室性心律失常发生，进而引起心源性猝死。

1.2 醛固酮逃逸现象

从理论上来讲，RAAS系统中任何一环节被阻断，即可防止醛固酮所致的心室重构。目前，临床多采取Ang Ⅱ受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心衰，但在用药过程中可能会出现短期内醛固酮水平下降，长期用药后醛固酮水平升高的情况，即醛固酮逃逸现象。有研究表明[8]，Ang Ⅱ受体拮抗剂和ACEI抑制剂联合应用并不能完全抑制醛固酮的合成。原因可能与以下因素有关：①体内高钾、低钠会刺激醛固酮分泌；②体内糖皮质激素、儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素也会促进醛固酮分泌；③脑、血管、心肌等肾上腺外组织也具有分泌醛固酮的能力；④体内血浆高密度脂蛋白（hign density lipoproteins，HDL）水平降低，会促进醛固酮分泌；⑤心力衰竭疾病的发生，导致肝脏对醛固酮的清除能力降低，进而增加血浆醛固酮的浓度[9-10]。针对上述多种因素的作用，会造成醛固酮逃逸现象，这就明确了醛固酮受体拮抗剂在衰竭治疗中的重要作用。

2 醛固酮受体拮抗剂对AMI后左心室重构的影响

急性心肌梗死是临床常见的心血管疾病，多发生于老年人。随着近年人们生活节奏的加快，以及社会老龄化的增加，急性心肌梗死的发病率明显提高。同时，该病具有发病急、病情进展快、预后差的特点，因此，通过分析醛固酮对急性心肌梗死左心室重构的影响，明确急性心肌梗死左心室重构的发生机制，并选择合适的药物治疗，对改善患者预后有重要作用。目前，临床常用于治疗急性心肌梗死的药物有低分子肝素、硝酸之类、阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、醛固酮受体拮抗剂等。有研究表明[9]，无论是单用醛固酮受体拮抗剂，还是联合Ang Ⅱ受体拮抗剂或ACEI抑制剂治疗，通过降低NA水平，减少心肌纤维化，增加左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），均对AMI后左心室重构有良好的抑制作用。刘爱国[10]前瞻性研究报道，对40例首次心肌梗死患者早期采取螺内酯治疗，治疗6个月后，发现患者LVEF水平从0.42%升至0.53%。黄昌宁[11]前瞻性研究报道，心肌梗死冠心病患者采取螺内酯治疗6个月后，其LVEF及每搏排出量（SV）水平明显升高，且患者治疗后血钾、血镁、血肌酐水平也明显升高。其中，螺内酯是一种醛固酮受体拮抗剂，通过竞争性结合醛固酮受体，减少醛固酮作用，可有效抑制左心室扩张及心肌纤维化，同时减少细胞外基质的胶原沉淀，可防止心室重构。此外，螺内酯是逆转醛固酮逃逸的理想药物，能有效抑制心肌纤维化，抑制左心室扩张，从而改善患者心功能。刘焱[12]等对心肌梗死大鼠早期应用醛固酮10 mg/（kg·d）和氯沙坦10 mg/（kg·d），结果表明联合螺内酯和氯沙坦治疗，能有效改善急性心肌梗死后侧支循环。其中氯沙坦作为一种Ang Ⅱ受体拮抗剂，联合醛固酮受体拮抗剂治疗，对心室重构有良好的抑制作用。目前，公认为醛固酮受体拮抗剂可减少血容量，促进钠离子排泄，具有保护心脏的作用。而醛固酮受体拮抗剂能防止AMI后心室重构的主要原因是其肾脏外的作用，如减少心脏对NA的再摄取，降低血小板聚集、改善血管内皮功能[13]、减少细胞外基质的胶原沉积等。在上述因素共同作用下，最终缓解心衰的进展，从而降低其病死率。

急性心肌梗死的发生，若不及时处理，极可能会发生心力衰竭，对患者生命安全构成严重威胁。针对急性心肌梗死伴发急性心力衰竭的发生，目前临床多采取重组人脑力钠肽治疗本病。刘彬[14]等研究报道，87例急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者经冠状动脉介入术（PCI）后，随机分为对照组43例和治疗组44例，对照组给予抗凝、抗休克、抗血小板聚集、ACEI等常规治疗，治疗组在常规治疗基础上静脉注射新活素（rnBNP）1.5 μg/kg，随后以速度0.0075 μg/（kg·min）连续静脉注射，治疗5 d后，对心力衰竭患者病情改善情况进行观察，结果发现两组患者PCI术后血浆脑钠肽（BNP）、醛固酮（Adl）水平较术前均明显下降，但治疗组上述水平下降更为明显，且治疗组术后左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期后壁厚度（PWT）较治疗前均有所改善（P<0.05）。王静[15]研究报道，对急性心肌梗死伴心力衰竭患者在常規利尿剂、抗凝、抗血小板药物、硝酸之类、ACEI等常规药物治疗基础上静脉注射冻干重组脑利钠肽治疗，根据患者血液不同给予不同注射剂量，若收缩压（SBP）<120 mmHg，则剂量为0.02 μg/（kg·min），连续治疗4～6 d；若SBP≥120 mmHg，首先给予剂量1.5 μg/（kg·min），缓慢、匀速静脉推注3～5 min后，再给予0.01 μg/（kg·min），连续用药4～6 d，结果发现患者治疗总有效率高达89%，且改善患者心功能。重组脑利钠肽的主要作用机理是通过扩张冠状动脉，降低前后负荷，增加心输出量，可促进钠排泄；同时，该药物通过抑制交感神经和醛固酮系统，可防止心力衰竭恶性循环，有利于缓解患者病情进展。

3 总结

近年，随着AMI发病率的明显升高，其具有发病率、病死率高、致残率高的特点，积极预防AMI后的心室重构，防止心力衰竭疾病的发生，对改善其预后有重要意义。而AMI后左心室重构是多种因素作用的结果，如心肌细胞外基质、心肌自身等，其中醛固酮在AMI后心室重构中发挥着重要作用。因此，早期运用醛固酮受体拮抗剂、Ang Ⅱ受体拮抗剂、ACEI抑制剂以及他汀类药物等，可有效预防AMI心室重构。随着临床对醛固酮在AMI后左心室重构中作用机制的不断研究，醛固酮受体拮抗剂将成为临床防治AMI后左心室重构，改善心衰预后的重要干预措施。

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编辑/钱洪飞