CO2激光气化治疗阴道上皮内瘤变108例临床分析

徐锋, 王铁军， 陆晓红， 鹿先梅， 詹惠英

224000江苏 无锡，无锡市妇幼保健院 宫颈科(徐锋,陆晓红，鹿先梅，詹惠英)，妇科(王铁军)

CO2激光气化治疗阴道上皮内瘤变108例临床分析

徐锋, 王铁军△， 陆晓红， 鹿先梅， 詹惠英

224000江苏 无锡，无锡市妇幼保健院 宫颈科(徐锋,陆晓红，鹿先梅，詹惠英)，妇科(王铁军)

目的： 探讨阴道上皮内瘤变(vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN)的临床特征，以及评价CO2激光气化治疗VaIN的有效性及安全性。方法：收集2006年1月至2015年1月期间在无锡市妇幼保健院宫颈疾病诊疗中心行CO2激光气化治疗的108例VaIN患者临床资料，回顾性分析其临床特征及治疗效果。结果：患者平均年龄(41.2±9.5)岁,平均随访时间(37.0±12.7)月。108例患者中有71例(65.7%)同时或先前诊断为外阴上皮内瘤样病变或宫颈上皮内瘤样病变以及宫颈癌。阴道镜下病灶中位数为3，病变呈多灶性分布的临床特点。其中接受高危型人乳头状瘤病毒(human papilloma virus，HPV)检查的患者86人，治疗前HPV阳性率为75.6%(65/86)。经初始治疗后病灶残留率为14.8%(16/108)、初始治愈率为85.2%。随访期间病变复发9例，复发率为8.3%。病灶残留及复发患者均接受重复激光气化治疗。有2例因阴道鳞状细胞癌转至肿瘤专科医师处治疗，其余均治愈，累计治愈率为98.1%。术后发生阴道粘膜溃疡伴感染1例，性生活满意度下降3例。术后HPV转阴率为76.9%，平均转阴时间为(13.2±3.1)月。结论：VaIN的发生与外阴、宫颈上皮内瘤样病变以及宫颈癌密切相关，阴道镜下病变呈多灶性分布的临床特点。采用CO2激光气化治疗VaIN安全有效，初始治疗后有一定的病变残留率及复发率，但重复治疗效果好，可作为VaIN安全有效的治疗方案，术后应注意严密随访。

CO2激光气化； 阴道上皮内瘤变； 治愈率

阴道上皮内瘤变(vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN)是指局限于阴道上皮内层的不同程度的不典型增生病灶，是阴道浸润性癌的癌前病变阶段[1]。长期以来VaIN因无明显临床症状而未受到患者及临床医师的重视，导致延误治疗。近年来由于细胞学检测技术的革新、阴道镜检查技术的完善，VaIN的检出率逐年升高[1-2]。目前国际上还没有相关的治疗指南，治疗方法各异。国内外仅有少量文献报道了激光气化治疗VaIN的疗效[3-5]。现对2006年1月至2015年1月期间在无锡市妇幼保健院宫颈疾病诊治中心行CO2激光气化治疗的108例VaIN患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其临床特征及CO2激光气化治疗的疗效，为临床医生提供诊治经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年1月至2015年1月期间在无锡市妇幼保健院宫颈疾病诊疗中心行CO2激光气化治疗的108例VaIN患者的临床资料。记录患者的相关临床症状，包括异常阴道出血、分泌物增多等。诊断步骤包括阴道细胞学检查、高危型HPV检测、阴道镜检查、醋酸白试验、碘试验和可疑病变部位行多点活检。纳入标准：经阴道镜下病灶多点活检病理确诊为VaIN的患者，并自愿选择CO2激光气化治疗。排除标准：病理活检提示同时合并有阴道浸润癌或下生殖道其余部位恶性肿瘤患者；随访时间短于半年、主要资料不完整者。本研究经医院伦理委员会批准，所有参加患者均签署知情同意书。收集患者一般资料、治疗前阴道镜检查及活检结果、HPV感染状况以及激光治疗后随访结果。

1.2 手术方法

CO2激光治疗仪系武汉华工激光医疗设备有限公司生产，激光波长10.6μm，输出功率10～50W。手术方法：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉。阴道镜再次检查整个阴道壁，用卢戈氏碘溶液染色明确阴道壁碘染阴性区，确定激光部位和范围。根据患者年龄、病灶部位、病变范围,选择激光功率的大小，一般控制在15W，如病人耐受力差，可下调至10W。激光束定位斑对准病灶区，逐层气化，深度控制在2～3 mm，宽度超越病变区5mm。单发性病灶采用单次激光治疗。对于广泛的阴道病变，为预防术后阴道粘连，根据情况选择分次治疗，间隔时间1～2个月。外阴及宫颈合并上皮内瘤变的患者可同时根据病变严重程度选择相应的手术切除或破坏病灶的处理方案。所有激光手术医师均为取得主治医师以上职称及医用激光治疗资质的阴道镜专科医生。

1.3 随访内容

患者在激光术后3个月进行第1次复查。治疗后2年内3～6个月随访1次，如连续3次阴道液基细胞学检查(thin-cytologic test,TCT)结果阴性，可1～2年随访1次。随访内容包括症状的询问、性生活满意度调查、妇科检查、细胞学检查、高危型HPV检测、阴道镜检查。采用谢莉玲等设计的性生活满意度调查问卷，内容包括性生活时间、性生活感受、性生活愉悦度(有无性交疼痛、性交困难)等[6]。随访截止时间2016年1月。

1.4 疗效判断

治愈标准为术后6个月时阴道镜检查及活检组织学诊断均未发现病灶。残留定义为治疗后6个月内阴道镜检查即有病变；复发定义为治疗结束后6个月内阴道镜检查无病变，6个月后阴道镜检查及活检又发现病变[5]。复发或残留均经阴道镜下活检病理确诊。

2 结 果

2.1 一般情况及病例分布

108例VaIN患者年龄32～62岁，平均年龄(41.2±9.5)岁。因异常阴道流血或接触性出血就诊27例(25.0%)，阴道分泌物异常就诊23例(21.3%)，无特异症状体检发现58例(53.7%)。随访时间10～110个月，平均随访时间(37.0±12.7)个月。其中阴道低级别鳞状上皮内病变39例(36.1%)，高级别鳞状上皮内病变69例(63.9%)。25例患者合并宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)、17例患者合并外阴上皮内瘤样病变(vulval intraepithelial neoplasia，VIN)、29例患者因CIN或宫颈癌切除子宫，6例患者因其他良性疾病切除子宫。总计有71例(65.7%)患者同时或先前有其余部位上皮内病变史。86例患者治疗前接受了高危型HPV 检测，阳性65例，阳性率75.6%。

2.2 阴道镜检查情况

108例患者在阴道镜下接受醋酸实验和碘试验后，呈现出白色病变、镶嵌、异常血管、碘不着色等异常表现。其中68例(63.0%)患者病变局限于阴道上1/3段(包括阴道残端)，其余40例患者病变位于阴道中、下1/3段或为整个阴道弥漫性病灶。38例(35.2%)为单发病灶，70例( 64.8%)为多发病灶(2处以上)，病灶中位数为3。

2.3 手术情况及近远期并发症的记录

单次平均手术时间(10.5±4.7)分钟(8～18分钟)。根据病灶分布情况，初始激光治疗次数为1～4次，平均(1.7±0.9)次。术后阴道排液时间平均(6.5±2.3)天。无尿道、膀胱、肠道损伤及阴道壁粘连等并发症的发生。术后发生阴道壁溃疡伴感染1例，局部使用红霉素软膏及外用溃疡散两周后创面愈合良好。86例有性生活要求的年轻患者在治疗结束半年后接受了性生活满意度调查。83例治疗前后性生活满意度无差异，有3例患者表现为阴道干涩、性生活满意度下降，其治疗前均为阴道壁弥漫性病灶病例，激光治疗次数3～4次。

2.4 疗效评估

经随访发现病灶残留16例，病灶残留率为14.8%、初始治愈率为85.2%。病变残留患者10例治疗前为阴道高级别鳞状上皮内病变患者，6例为低级别上皮内病变患者。残留发生率在低级别组(15.4%)与高级别组(14.5%)相比较差异无统计学意义(P>0.05)。在半年后的随访过程中复发9例，复发率为8.3%，复发时间为术后13～45月，中位复发时间26月。复发患者治疗前8例为阴道高级别上皮内病变患者，1例为低级别上皮内病变患者。高级别组复发率(11.6%)较低级别组(2.6%)升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。复发患者中有7例持续HPV阳性。病灶残留及复发患者均经重复激光气化治疗(3～4次)随访至今。有2例随访过程中因阴道壁鳞状细胞癌转至肿瘤专科医师处治疗，累计治愈率为98.1%(106/108)。2例恶变患者治疗前均为阴道高级别鳞状上皮内病变患者，治疗前病灶数分别为3、5处，癌变时间分别为术后15、23个月，术后随访期间两例高危型HPV检测均持续阳性。

2.5 HPV检测情况

共86例患者术前进行了HPV检测，术前阳性率75.6%(65/86)。术后50例HPV转阴，转阴率76.9%(50/65)，平均转阴时间(13.2±3.1)月。高危HPV持续感染15例，其中7例复发、2例恶变(表1)。高危HPV持续感染组病变残留及复发率明显升高(P=0.001)。

表1 术前HPV阳性患者术后HPV感染转归与VaIN残留及复发情况n(%)

3 讨 论

3.1 VaIN的临床特征

VaIN是女性下生殖道上皮内瘤变中较少见的疾病，既往文献报道约占女性下生殖道疾病的1%，且常发生在50～60岁绝经后妇女[2,7]。近年来随着HPV感染的增加和阴道镜的广泛使用，该病的检出率不断提高，且有年轻化的趋势。本研究中发病年龄32～62岁，平均发病年龄(41.2±9.5)岁，较早期文献报道[7]明显有年轻化趋势。本研究中大多数VaIN患者无特异性症状，少数偶有性交出血或阴道异常排液，因此阴道镜下VaIN的临床特点及阴道镜指导下对可疑部位行组织学检查，是VaIN诊断的主要依据。既往回顾性分析显示，阴道镜下此类患者病变呈多灶性分布，占50%以上，多位于阴道上端或阴道断端缝合处[5,8]。本研究中，68例患者病变局限于阴道上1/3，其余40例患者病变位于阴道中、下1/3段或为整个阴道弥漫性病灶。38例(35.2%)为单发病灶，70例( 64.8%)为多发病灶(2处以上)，病灶中位数为3。因此，在疑诊VaIN进行阴道镜指导下活检时，在醋酸实验和碘试验后，应注意对全阴道进行全面细致的检查，特别是阴道上段，并有针对性地进行多点取材，才能最大限度地避免病变的遗漏。

目前比较公认的HPV感染与下生殖道鳞状上皮内病变关系密切。本研究中86例患者术前进行了HPV检测，术前阳性率75.6%，也证实了HPV与VaIN间的密切关系。VaIN发病的高危因素包括CIN和宫颈癌病史、细胞学异常、HPV感染等[5、9-10]。本研究中65.7%的VaIN患者同时或先前诊断为外阴上皮内瘤样病变或宫颈上皮内瘤样病变以及宫颈癌,与文献报道基本相符。VaIN病变可来自CIN病变的延续，也可单独存在[10]，因此我们建议对CIN或VIN患者行阴道镜检查时应同时注意仔细检查阴道壁，对可疑区域应取活检，避免漏诊。因CIN或宫颈癌切除子宫的患者术后也应长期随诊阴道细胞学检查。

3.2 激光气化治疗的安全性及有效性

VaIN因为部位特殊，前后与尿道、膀胱、直肠关系密切，且病灶常隐蔽，治疗棘手。尤其对于性活跃的年轻妇女，应考虑治疗方法对生理方面产生的影响。目前国内外还没有相关的治疗指南，可行的治疗模式包括手术切除、腔内放射治疗、电灼、冷凝、微波、激光气化等消融术和药物治疗等[11-15]。手术治疗创伤较大、对手术者的技术要求高。电灼或冷冻治疗则无法准确控制治疗深度，有损伤周围脏器的风险。腔内放疗可引起阴道纤维化、缩窄和卵巢早衰，一般适用于老年患者或其他治疗方法无效时。

CO2激光气化治疗以CO2为触媒，利用激光对病变组织的热效应、光化学效应、压力效应以破坏病变的组织，使病灶凝固、汽化、结痂，脱痂后新生的鳞状上皮修复创面以达到去除病灶的目的。CO2激光能有效控制治疗范围和深度，对相邻正常组织损伤小，术后组织愈合快，既往在妇科领域常用于宫颈及外阴的良性疾病的治疗。近年来国内外也有报道用于VaIN的治疗，但报道的病例数均较少，且多为单次激光治疗[3,11,13]。我们的研究共收集了108例患者，具有样本量大的优势，且有完整的术中情况记录及术后随访数据。术后仅出现1例阴道壁溃疡伴感染，无严重并发症发生。随着激光治疗次数的递增，有3例患者表现为性生活满意度下降，其治疗前均为阴道壁弥漫性病灶病例。提示我们对于有性生活需求的弥漫性VaIN病例，选择激光治疗应慎重并术前充分告知，取得患者的理解。我们的数据证明了激光治疗VaIN具有安全、可重复和损伤小的优点。

在国内外报道中，激光消融治疗VaIN的成功率为69%～79%，术后复发率为25%～38%[3,11]。本研究中，初始治疗后有16例发生病变残留，初始治愈率为85.2%。数据分析显示病灶残留与治疗前病变的严重程度无关。推测与VaIN病变多灶性分布的临床特点以及阴道壁解剖位置的特殊性有关。因此对术者进行全面阴道镜检查专业技能的培训显得尤为重要。随访期间有9例复发，但严格遵守随访流程，残留及复发患者接受了重复激光治疗，累计治愈率为98.1%。我们的研究进一步证实重复、多次激光治疗VaIN的有效性。既往文献报道对于VaIN激光治疗失败的患者常转行手术或放疗[13,15]，增加了对患者的创伤。我们的研究则采用了重复激光治疗的办法，研究结果显示对于病变残留及复发患者的治疗同样安全、有效，为这部分患者增加了一种治疗方案的选择。

3.3 复发及恶变的高危因素探讨

激光气化治疗VaIN具有创伤小、恢复快、治愈率高的优点，但所有消融治疗的缺点是不能获得组织标本供病理检查。所以术前阴道镜检查评估及活检诊断显得尤为重要，避免遗漏恶性疾病，当有可疑浸润时必须行手术切除。激光有时难以到达一些隐蔽的部位，病灶可以持续存在或复发。本研究中随访过程中9例复发，复发率为8.3%，复发患者中有7例术后检查高危型HPV持续阳性。有2例随访过程中因阴道鳞状细胞癌转至肿瘤专科医师处治疗，均为阴道高级别鳞状上皮内病变患者，治疗前病灶数分别为3、5处，术后随访期间高危型HPV检测结果均持续阳性。HPV持续阳性患者术后病变残留、复发、恶变比例高达86.7%，较阴性组的4%显著升高，差异有统计学意义。结果显示术前多病灶分布、术后持续高危HPV感染需警惕VaIN复发及恶变。提示对于此类患者可能需要增加随访频率或选择个体化的治疗方案，如手术切除或局部放疗。

VaIN的治疗方法多样，每种治疗方法都有其优缺点，都存在一定的复发率和并发症。我们的研究证实了CO2激光气化治疗具有创伤小、恢复快、可重复、并发症少、治愈率高的优点，但仍需结合患者的年龄、病灶的大小、部位及数量、病变的级别等综合考虑，选择个体化的治疗方法。无论采用哪种治疗方案，长期随访都是必要的，尤其是术前高级别上皮内病变、术后持续高危HPV感染者更应重视。

本研究的不足之处在于缺乏不同术式的对照研究，另外由于患者依从性的问题，部分临床资料的缺乏对于激光治疗后病变复发的高危因素缺乏更深入的统计学分析。因此激光治疗VaIN术后复发的高危因素还有待于进一步深入探讨。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；

利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测；

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

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•临床经验与技术交流•

2016- 07- 23 [

] 2017- 01- 11

△王铁军，E-mail: Iron.w@126.com

R737.34;R730.57

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.04.011

Xu F， Wang TJ， Lu XH, et al.Clinical analysis on 108 cases of vaginal intraepithelial neoplasia treated with CO2laser vaporization [J]. J Cancer Control Treat, 2017, 30(4):295-298.[ 徐锋, 王铁军,陆晓红，等.CO2激光气化治疗阴道上皮内瘤变108例临床分析[J].肿瘤预防与治疗，2017,30(4):295-298.]