腹腔镜辅助全胃切除与近端胃切除术治疗胃上部癌的围手术期临床疗效对比研究

胡子龙 张凯 胡时栋 邢晓伟 何长征 李宇轩 王玉锋 杜晓辉

·论 著·(胃癌专题)

腹腔镜辅助全胃切除与近端胃切除术治疗胃上部癌的围手术期临床疗效对比研究

胡子龙 张凯 胡时栋 邢晓伟 何长征 李宇轩 王玉锋 杜晓辉

目的 探讨腹腔镜辅助下，全胃切除与近端胃切除治疗胃上部癌的围手术期安全性和临床疗效。方法 选取2012年1月至2015年1月期间，在解放军总医院普通外科接受腹腔镜辅助胃上部癌切除术病人130例，其中近端胃切除组53例,全胃切除组77例。收集病人临床资料，对接受两种手术方式病人的围手术期指标和临床疗效进行对比研究。结果 两组病人在年龄、性别、体质量指数(BMI)、肿瘤大小情况、病理分期、手术时间、术后住院天数等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。在术后并发症方面，两组在切口感染、切口疝、吻合口瘘、梗阻等方面差异也无统计学意义(P>0.05)，在反流性食管炎方面全胃切除组明显优于近端胃切除组(P=0.001)。在术后生活质量方面，全胃切除组术后Visick分级指数明显优于近端胃组(P=0.001)。结论 腹腔镜辅助全胃切除术治疗胃上部癌在术后并发症发生率方面明显优于腹腔镜辅助近端胃切除术，是治疗胃上部癌更安全有效的手术方式。

胃上部癌； 腹腔镜； 全胃切除术； 反流

胃癌是发病率较高的恶性肿瘤之一，居当前世界肿瘤死亡原因第三位，在我国肿瘤发病谱中居第二位，在肿瘤死亡原因中居第三位[1]。每年我国新发胃癌病例约40万，占世界发病总数的42%[2]。近年来，我国胃上部癌发病率有升高趋势，因早期症状不显著而不易发现，许多病人就医时已是进展期[3-4],已经严重威胁到我国人民身体健康。

自1994年Kitano等第一次将腹腔镜技术应用于胃癌根治术后，胃肠外科腹腔镜技术迅速发展成熟，已经在近期和远期疗效上取得了与开腹手术相似的效果[5-8]，同时其应用适应证范围日渐扩大，且由于腹腔镜技术具有术中创伤小、视野清晰，术后恢复快、住院时间较短等优势，腹腔镜技术已经成为目前胃肠外科手术的主要方式[9-12]。当前对于胃上部癌的治疗主要有全胃切除与近端胃切除两种术式，本文旨在探讨比较腹腔镜下两种术式——全胃切除及近端胃切除治疗胃上部癌的的安全性和近期临床疗效，现对我院普通外科2012年1月至2015年1月接受腹腔镜辅助胃上部癌根治术的130例病人资料进行回顾性分析，并对比分析术中出血量、手术时间及围手术期术后并发症(感染、吻合口瘘、梗阻、反流性食管炎)等指标。

资料与方法

一、临床资料

选取我院普通外科收治的接受腹腔镜辅助胃癌根治术的胃上部癌病人共130例，其中近端胃切除组53例、全胃切除组77例。病理类型：腺癌109例，鳞癌10例，印戒细胞癌11例。诊断标准为经病理证实的位于胃底贲门和胃小弯上部癌。胃上部癌定义为：位置在贲门齿状线上1 cm至贲门下方2～5 cm。肿瘤分期按照美国癌症联合委员会(AJCC)第7版标准。排除标准：①既往有肿瘤病史或合并其他原发恶性肿瘤；②患有严重心肺疾病等或有远处转移，未能行胃癌根治术；③姑息切除或多脏器联合切除；④急诊手术(梗阻、穿孔等原因)。

二、分组及手术治疗方法

筛选出符合要求病例130例，其中全胃组77例，近端胃组53例。所有病例均接受腹腔镜辅助胃癌根治术，其中全胃组接受腹腔镜辅助全胃切除术+D2淋巴结清扫，采用Roux-en-Y食管-空肠吻合术进行消化道重建；近端胃组接受腹腔镜辅助近端胃切除术+D2淋巴结清扫，食管残胃吻合术。术后均接受常规化疗。

三、观察指标与随访

比较两组病人术中情况(出血量、手术时间、术后首次进流食时间、住院时间)及术后并发症。所有病例于术后3个月、6个月、1年进行电话随访，了解病人术后发生反流性食管炎及生存情况。根据进食前后相关症状，评估病人术后生活质量，按Visick分级指数进行分级[13]。Visick分级标准：Ⅰ级无症状，Ⅱ级偶有症状，Ⅲ级症状明显但可耐受，Ⅳ级症状不可耐受。

四、统计学方法

结 果

一、两组一般情况比较

两组病例在性别、年龄、体质量指数(BMI)、肿瘤大小、分化程度、TNM分期方面差异均无统计学意义(表1)。

二、两组围手术期情况及术后并发症情况比较

两组病例在术中出血量、手术时间、术后首次进流食时间、平均住院时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)。在术后并发症方面，两组病人在切口感染、切口疝、吻合口瘘、肠梗阻等方面差异无统计学意义(P>0.05)，两组在反流性食管炎方面，全胃切除组发生率显著低于近端胃切除组(P<0.05)，见表2。两组病人术后Visick分级指数比较，全胃切除组明显优于近端胃切除组，差异有统计学意义(P=0.001)。(表3)

表1 两组胃癌病人一般资料比较

表2 两组病人围手术期情况及术后并发症比较

表3 两组病人术后Visick分级情况(例)

讨 论

目前，胃上部癌的最主要治疗方式仍为手术治疗。随着腹腔镜技术的发展，对于进展期胃癌的腹腔镜治疗研究也日渐增多。相对于开放手术，腹腔镜手术因其具有术中出血少、手术时间短、术后恢复快等优势在临床中得到广泛的应用和发展。Pugliese等[14-15]研究表明，腹腔镜辅助下胃癌根治术已经达到了同期开放手术相同的治疗效果。但关于治疗胃上部癌的手术方式的选择仍存在一些争议。因此，本研究选取了腹腔镜手术治疗胃上部癌两种不同方式进行对比研究。

目前临床上对于胃上部癌的手术治疗方案选择观点不一，主张近端胃切除术者认为，此术式创伤小，残胃的保留使得对食物容纳等功能也得以保留，有利于病人术后营养吸收及较快恢复，可减少术后远期并发症。有学者[16-17]认为全胃切除术后病人因失去了对食物的搅拌、潴留功能，术后更易发生营养不良、贫血及胆汁反流等并发症，从而使得术后生存质量较差。Mangano等[18]研究认为，胃上部癌病人采用全胃切除术术式复杂，创伤巨大，且术后营养差，导致术后并发症较高。而主张选择全胃切除者认为，由于胃上部切除术已经破坏了食管胃结合部生理结构，残胃的保留反而大大提高了病人术后反流性食管炎和胃瘫综合征的发生率，严重影响了病人术后生活质量。根据Chang等[19]报道，近端胃和全胃切除术后的食管反流发生率分别为16.2%和0.5%；国内沈朝勇等[20]研究分析表明，全胃切除并采用Roux-en-Y吻合重建可以有效缓解病人术后反流情况。这与我们的研究结果是吻合的。本项研究表明，两组病人在手术时间、术中出血量等围手术期情况以及术后感染、吻合口瘘、切口疝等并发症方面无明显差异；同时病人术后饮食情况等差异亦无统计学意义。此外，对于术后并发症，由于反流性食管炎的发生率显著升高，近端胃切除组术后生存质量较差。其他方面，由于技术的进步和医师手术技巧的提高，两种术式在术后感染、切口疝、吻合口瘘、吻合口狭窄等问题上亦无明显差异。通过对Visick分级指数的比较我们发现，全胃切除组明显优于近端胃切除组，病人术后生活质量全胃切除组显著优于近端胃切除组。由于残胃的保存及His角的切除，接受近端胃切除者术后反流症状明显；全胃切除则较好地避免了这一情况。对于胆汁反流性食管炎我们并未观察到大量发生，其原因可能是因为采用的Roux-en-Y吻合提供了较长的缓冲区间。虽然全胃切除后病人失去了胃的储存食物的功能，但通过少食多餐、逐渐锻炼，并未影响病人术后营养状况。

目前，对于恶性肿瘤的治疗，提高生存质量与延长生存周期同等重要。因此，对于符合手术适应证的胃上部癌病人，尽管两种术式可获得相近的临床治疗效果，应优先考虑施行全胃切除术，以期获得更好的术后生活质量。由于本研究为单中心回顾性研究，且样本量相对较小，随访时间相对较短，对于两种术式术后生活质量的优劣，还有待于进一步的随机对照试验研究。

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Comparison of perioperative clinical efficacy of laparoscopy-assisted total and subtotal gastrectomy for proximal gastric cancer

Hu Zilong,Zhang Kai,Hu Shidong,Xing Xiaowei,He Changzheng,Li Yuxuan,Wang Yufeng,Du Xiaohui.

Department of General Surgery,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China

Du Xiaohui,Email: duxiaohui301@ sina.com

Objective To observe the short-term clinical effect and safety of laparoscopy-assisted total and subtotal gastrectomy in the treatment of proximal gastric cancer.Methods Clinical data of 130 patients with proximal gastric cancer who underwent operation in Chinese PLA General Hospital from January 2012 to January 2015 were collected and analyzed.Fifty-three patients underwent laparoscopy-assisted subtotal gastrectomy (LSG) and 77 patients underwent laparoscopy-assisted total gastrectomy (LTG).Complications and clinical efficacy in perioperative period of the two groups were compared.Results There was no statistically significant difference between the two groups with regard to gender,age,BMI,tumor size,pathological staging,intraoperative blood loss,hospital stay (P>0.05).There was no significant difference in the incidence of incision infection,incision hernia,anastomotic leakage,and obstruction between the two groups (P>0.05).However,the rate of reflux esophagitis in LTG group was higher than that in LTG group (P=0.001).With regard to life quality,the patients in the LTG group showed better outcomes on Visick level than in the LSG group (P=0.001).Conclusions The LTG shows better outcomes in the treatment of proximal gastric cancer on the incidence rate of postoperative complication,and it is a more safe and effective method for proximal gastric cancer.

Proximal gastric cancer; Laparoscopy; Total gastrectomy; Reflux

国家自然科学基金(61471397)

100853 北京，解放军总医院普通外科(胡子龙、张凯、胡时栋、邢晓伟、何长征、李宇轩、杜晓辉)，住院管理科(王玉峰)

杜晓辉，Email: duxiaohui301@ sina.com

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.006

2017-06-09)