全腹腔镜远端胃癌三角吻合术与腹腔镜辅助远端胃癌BillrothⅠ吻合术的对比研究

李松岩 宋林杰 邢晓伟 吴世鹏 胡子龙 张红亮 杜晓辉

·论 著·(胃癌专题)

全腹腔镜远端胃癌三角吻合术与腹腔镜辅助远端胃癌BillrothⅠ吻合术的对比研究

李松岩 宋林杰 邢晓伟 吴世鹏 胡子龙 张红亮 杜晓辉

目的 比较全腹腔镜远端胃癌D2根治三角吻合术与腹腔镜辅助远端胃癌D2根治BillrothⅠ吻合术的临床疗效。方法 回顾性分析2014年2月至2016年2月间解放军总医院普通外科行远端胃癌D2根治临床病人135例的临床资料。观察组65例,行全腹腔镜远端胃癌D2根治三角吻合术；对照组70例,行腹腔镜辅助远端胃癌D2根治BillrothⅠ吻合术。结果 两组病人性别及年龄等基本资料差异无统计学意义。观察组手术时间 243.5 min，对照组 180.2 min(P=0.005)；观察组进食流质食物时间为(52.4±7.5) h，对照组为(45.8±5.3) h(P=0.042)；观察组近端距离肿瘤为(48.2±7.5) mm，对照组为(40.4±5.6) mm(P=0.034)；观察组远端距离肿瘤为(68.5±6.95) mm，对照组为(56.2±6.5) mm(P=0.028)；观察组淋巴结清扫数为(34.8±8.4)个，对照组为(22.2±7.9)个(P=0.04)；观察组手术出血量为(45.9±10.9) ml，对照组为(80.4±16.3) ml(P=0.018)；观察组住院时间为(7.4±2.4) d，对照组为(10.4±1.7) d(P=0.016)。两组间术后并发症发生率差异无统计学意义。结论 全腹腔镜下远端胃癌根治三角吻合技术具有创伤小、术后恢复快等优点，近期临床效果明显。

三角吻合； BillrothⅠ 吻合术； 胃癌

腹腔镜下远端胃癌根治术后行三角吻合，重建胃和十二指肠的连续性，是临床上近些年的一项术式，效果得到临床医生认可。2002年Kanaya等[1]首次开展全腹腔镜下残胃与十二指肠的三角吻合技术，目前该技术在我国逐渐广泛应用。本研究回顾性分析我院2014年2月至2016年2月间的135例行远端胃癌D2根治术病人，比较全腹腔镜远端胃癌D2根治三角吻合术与腹腔镜辅助远端胃癌D2根治BillrothⅠ吻合术的临床疗效。现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

研究纳入对象为本院普通外科住院的胃癌病人135例，均经胃镜活检病理证实为胃癌。纳入标准：所有病人术前行超声内镜和CT检查,心肺功能良好，动脉血气正常，能够耐受手术。胃下部较早期局部进展期胃癌，肿瘤边缘距幽门环2 cm以上。排除标准：肿瘤累及幽门管或十二指肠，肝脏、肺部等远处转移。研究对象根据术式不同分为两组，①观察组(65例)：行全腹腔镜远端胃癌D2根治三角吻合术；②对照组(70例)：行腹腔镜辅助远端胃癌D2根治BillrothⅠ吻合术。观察组与对照组临床特征无明显差异(表1)。

二、手术方法

采用气管插管全麻，病人取平卧分腿位，头高脚底15°，于脐上1 cm处置入10 mmTrocar作为观察孔，于左侧腋前线肋缘下2 cm处置入12mmTrocar作为主操作孔，于右侧腋前线肋缘下2 cm置入10 mmTrocar，左、右锁骨中线平脐上2 cm处分别置入5 mmTrocar作为辅操作孔。术者位于病人的左侧，助手位于病人的右侧，扶镜手位于病人的两腿之间。建立CO2气腹，控制腹压为12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中常规行胃镜定位确定肿瘤位置，在胃表面用钛夹定位肿瘤近端位置，用龙胆紫棉签在胃表面画出第一条标记线，然后在胃表面用龙胆紫棉签再画出胃近端切缘的第二条标记线(即胃的近端切割线)。在完成腹腔镜下淋巴结D2清扫术后，用直线切割闭合器在预定位置分别切断十二指肠以及远端胃大部(图1)。将标本装入标本袋后，用超声刀分别于十二指肠残端以及残胃大弯侧各切开1个小孔，用60 mm直线切割闭合器分别伸入小孔将十二指肠与残胃大弯侧后壁闭合(图2)。观察吻合口内无出血、无黏膜损伤后，再用直线切割闭合器将残胃与十二指肠的共同开口闭合(图3)，完成腹腔镜下的三角吻合(图4)。将脐上的Trocar口延长至3 cm，取出切除的标本。行腹腔镜辅助胃癌根治术组游离及清扫结束后取上腹部正中辅助切口5～6 cm完成消化道重建。

三、统计学处理

收集数据SPSS(16.0版)统计软件进行数据分析。计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

观察组手术时间、进食流质食物时间、近端及远端距离肿瘤距离、淋巴结清扫数均高于对照组(P<0.05)，手术出血量、住院时间少于对照组(P<0.05),差异均有统计学意义(表2)。两组间术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 观察组与对照组病例临床特征

图1 离断远端胃 图2 闭合残胃与十二指肠 图3 闭合共同开口 图4 完成重建

表2 观察组与对照组手术及术后效果比较

讨 论

胃癌治疗的主要方式是手术切除，近年来胃癌的手术治疗逐渐趋向腹腔镜方面发展。此种手术可达到与常规开腹手术同样的临床治疗效果。对于不同位置的肿瘤，重建方式对预后也有一定影响。有文献报道，全腹腔镜下远端胃三角吻合术重建与腹腔镜辅助胃癌根治BillrothⅠ式重建具有更好效果，尤其在肥胖病人中优势更明显[2-3]。BillrothⅠ吻合需小切口辅助取出标本并进行吻合，在狭小空间完成消化道重建，手术视野有限，受肥胖以及腹腔纵深度等因素影响，手术难度增加，吻合时小切口层次显露欠佳，增加了吻合口的牵拉，吻合口容易被撕裂，术后容易出现并发症[4]。而完全腹腔镜下进行的三角吻合,广阔的手术视野及操作空间，具有显著的微创优势，减少了手术操作困难[5-6]。腹腔镜辅助手术吻合的缝钉线与血供方向垂直，术后易出现吻合口瘘。完全腹腔镜下的三角吻合，吻合的缝钉线与血供方向呈现锐角甚至平行，血供的接触面增加，可保持良好的血供，减少了术后吻合口瘘的发生[7]。

本研究中，三角吻合组手术时间、进食流质食物时间、近端及远端距离肿瘤距离、淋巴结清扫数均高于BillrothⅠ组，手术出血量、住院时间均低于BillrothⅠ组，说明三角吻合技术具有创伤小、恢复快的优点，具有较好的微创效果。

虽然三角吻合技术与BillrothⅠ重建相比具有更好的临床效果，但是三角吻合技术操作复杂，难度高[8]。尤其是全腹腔镜下三角吻合，要求术者有熟练的腹腔镜操作技术，对手术团队的配合也提出了较高要求[9]。开展全腹腔镜三角吻合技术一定要注意学习手术技巧以避免吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄等严重术后并发症的发生[10-11]。进行三角吻合时要充分游离十二指肠，减少吻合口的张力[12]。同时，在保证肿瘤完全切除的情况下，要注意残胃保留大小，注意保护残胃血管，切断十二指肠后顺时针旋转其上部90°，再使用切割闭合器自十二指肠后壁离断十二指肠球部，通过以上措施可以保证吻合口血供充足[13]。用60 mm直线切割闭合器完成十二指肠与胃后壁的吻合，增加了吻合口的宽度，防止吻合口狭窄的发生。

综上所述，我们认为与传统腹腔镜辅助远端胃切除BillrothⅠ重建术相比，全腹腔镜下三角吻合具有创伤小、术后恢复快等优点，近期临床效果明显。但其技术难度大，手术时间较长，需要一定的练习才能熟练掌握。以后仍需大样本量的临床实验来研究其远期临床效果。

1 Kanaya S,Gomi T,Momoi H,et al.Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic Billroth I gastrectomy: new technique of intraabdominal gastroduodenostomy.J Am Coll Surg,2002,195:284-287.

2 Jeong O,Jung MR,Park YK,et al.Safety and feasibility during the initial learning process of intracorporeal Billroth I (delta-shaped) anastomosis for laparoscopic distal gastrectomy.Surg Endosc,2015,29:1522-1529.DOI:10. 1007/s00464-014-3836-8.

3 黄昌明,林密.腹腔镜下胃十二指肠三角吻合技巧与应用.中国普外基础与临床杂志,2015,22:388-390.DOI:10. 7507/1007-9424.20150105.

4 Lee HH,Song KY,Lee JS,et al.Delta-shaped anastomosis, a good substitute for conventional Billroth I technique with comparable long-term functional outcome in totally laparoscopic distal gastrectomy.Surg Endosc,2015,29:2545-2552. DOI: 10.1007/s00464-014-3966-z.

5 Matsuhashi N,Yamaguchi K,Okumura N,et al.The technical outcomes of delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy:a single-center safety and feasibility study.Surg Endosc,2017,31:1257-1263.DOI:10.1007/s00464-016-5103-7.

6 蔡逊,张建新,马丹丹,等.三角吻合技术在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用.中国微创外科杂志,2014,14:494-497.

7 Wang N,Qiao Q,Wu T,et al.Application study of totally laparoscopic distal gastrectomy with delta-shaped anastomosis.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2014,17: 1111-1114.

8 Zhang J.Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic D2 radical distal gastrectomy.Chin J Cancer Res,2013,25:463-464.DOI:10.3978/j.issn.1000-9604.2013.08.06.

9 Kitagami H,Morimoto M,Nozawa M,et al.Evaluation of the delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy: midterm results of a comparison with Roux-en-Y anastomosis.Surg Endosc,2014,28:2137-2144.DOI:10.1007/s00464-014-3445-6.

10Kanaya S,Kawamura Y,Kawada H,et al.The delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy: analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy.Gastric Cancer,2011,14:365-371. DOI:10.1007/s10120-011-0054-0

11韩超,连长红,赵强,等.全腹腔镜胃癌根治胃十二指肠三角吻合术近期疗效分析.中华普外科手术学杂志(电子版),2016,10:148-151.

12Zhang B,Tu JC,Fang J,et al.Comparison of early-term effects between totally laparoscopic distal gastrectomy with delta-shaped anastomosis and conventional laparoscopic-assisted distal gastrectomy:a retrospective study.Int J Clin Exp Med,2015,8:9967-9972.

13Suh YS,Park JH,Kim TH,et al.Unaided stapling technique for pure single-incision distal gastrectomy in early gastric cancer:Unaided delta-shaped anastomosis and uncut Roux-en-Y anastomosis.J Gastric Cancer,2015,15:105-112. DOI: 10.5230/jgc.2015.15.2.105.

A comparison of delta-shaped anastomosis and Billroth Ⅰ anastomosis of laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer

Li Songyan,Song Linjie，Xing Xiaowei,Wu Shipeng,Hu Zilong,Zhang Hongliang,Du Xiaohui.

Department of General Surgery,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China

Du Xiaohui,Email:duxiaohui301@ sina.com

Objective To compare the clinical efficacy of Delta-shaped anastomosis and Billroth Ⅰ anastomosis of laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer.Methods The clinical data of 135 cases of gastric cancer which

laparoscopic distal gastrectomy from Feb.2014 to Feb.2016 were reviewed.Observation group (n=65) received Delta-shaped anastomosis and control group (n=70) received Billroth Ⅰ anastomosis.Results There was no significant difference in basic characteristics such as age and sex.The operation time in the observation group and control group was 243.5 min and 180.2 min respectively (P=0.005); Time for taking liquid food in the observation group was 52.4±7.5 h,and 45.8±5.3 h in the control group (P=0.042); The proximal distance to tumor edge in the observation group was 48.2±7.5 mm,and 40.4±5.64 mm in the control group (P=0.034); The distal distance to tumor edge in the observation group was 68.5±6.95 mm,and 56.2±6.5 mm in the control group (P=0.028); The number of harvested lymph nodes in the observation group was 34.8±8.4,and 22.2±7.9 in the control group (P=0.04); The blood loss in the observation group was 45.9±10.9 mL,and 80.4±16.3 mL in the control group (P=0.018); The hospital stay in the observation group was 7.4±2.4 d,and 10.4±1.7 d in the control group (P=0.016).There was no significant difference in postoperative complications between two groups.Conclusions Delta-shaped anastomosis of laparoscopic distal gastrectomy is feasible and safe with minimal trauma,quick recovery and good short-term clinical efficacy.

Delta-shaped anastomosis; Billroth Ⅰ anastomosis; Gastric cancer

国家自然科学基金(61170123)

100853 北京，解放军总医院普通外科(第一作者现在辽宁省盘锦市中心医院工作)

杜晓辉，Email:duxiaohui301@sina.com

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.009

2017-01-19)