进展期胃下部癌No.14v淋巴结转移的危险因素

吴文良 孟庆彬 邵永胜 冯燕 卢昕 黄洋 刘先桂

·论 著·(胃癌专题)

进展期胃下部癌No.14v淋巴结转移的危险因素

吴文良 孟庆彬 邵永胜 冯燕 卢昕 黄洋 刘先桂

目的 探讨进展期胃下部癌No.14v淋巴结转移的危险因素。方法 分析2013年1月至2016年12月247例胃下部癌病人的临床资料，所有病人均行胃癌D2+No.14v淋巴结切除术。记录病人的一般资料、各组淋巴结检出数目及阳性数目，分析No.14v淋巴结转移的危险因素。结果 247例共检出淋巴结11 837枚(16～107枚/例)，平均(47.92±15.11)枚/例。179例有淋巴结转移，总体淋巴结转移率为72.47%。共获取No.14v淋巴结716枚(1～9枚/例)，平均(2.90±1.43)枚/例。247例中No.14v淋巴结转移19例，转移率为7.69%。No.14v淋巴结转移与性别、肿瘤侵犯深度、分化程度、Laurén分型及Borrmann分型不相关(P>0.05)，与肿瘤大小、部位、pTNM分期以及No.4和No.6淋巴结转移相关(P<0.05)。结论 进展期胃下部癌病人，原发灶位于胃大弯侧、肿瘤最大径≥4 cm，以及怀疑No.4或No.6淋巴结转移，是No.14v淋巴结转移的危险因素。

胃癌； No.14v淋巴结； 转移； 淋巴结切除术

D2淋巴结切除术是治疗进展期胃癌的标准术式[1]。日本胃癌协会(Japanese Gastric Cancer Association，JGCA)自公布第3版胃癌治疗指南之后，虽然仍将No.14v列为区域淋巴结，但不在D2淋巴结切除术范围[2]。而在临床上，No.14v淋巴结确实存在较高的转移率，是否需要清除存在争议[3]。因此，我们分析进展期胃下部癌No.14v淋巴结的转移率及其相关转移危险因素，为清除No.14v淋巴结提供组织病理学依据。

资料与方法

一、一般资料

2013年1月至2016年12月我科共完成胃下部癌根治术276例，男性151例，女性125例；年龄35～84岁，中位年龄61岁。均行D2+No.14v淋巴结切除术，包括远端胃切除205例，肿瘤侵及胃体行全胃切除71例。其中进展期胃癌247例(89.49%)，早期胃癌29例(10.51%)；按照美国癌症联合委员会(AJCC)第7版胃癌TNM分期方案，ⅠB期36例，ⅡA期19例，ⅡB期23例，ⅢA期19例，ⅢB期68例，ⅢC期82例。所有病例术前胃镜、病理检查及术中探查确认为胃下部癌，术前影像学检查及术中探查排除远处转移，未行新辅助治疗及转化治疗；均为R0切除病例，术后淋巴结检出数目≥16枚。

二、淋巴结切除范围

按照第3版日本胃癌治疗指南规定，远端胃D2切除术的切除范围包括No.1，3，4sb，4d，5～7和No.8a，9，11p，12a淋巴结；全胃D2切除术的切除范围包括No.1～7和No.8a，9，10，11p，11d，12a淋巴结[2]。2014年12月以前，在切除肝十二指肠韧带淋巴结时，解剖剥离肝十二指肠韧带之神经淋巴结，完全裸露胆总管、肝动脉及门静脉，以清除No.12b，12a和12p淋巴结[1,4]。2015年1月以后，我们仅于高度怀疑No.12b淋巴结转移时方剥离、裸露胆总管；原因是No.12b淋巴结转移率仅为0.46%，属于低概率事件，且常规裸露胆总管有发生胆瘘风险[4]。

在解剖、剥离横结肠系膜前叶时，沿结肠中血管向上分离至胰腺下缘，显露肠系膜上静脉主干，沿肠系膜上静脉向上清除其前方淋巴脂肪组织至Henle静脉干，在Henle静脉干胃网膜右静脉流入处结扎、切断胃网膜右静脉，向幽门侧解剖以清除(图1、2)。

三、淋巴结取材及病理检查

采用淋巴结显示技术[5]，将手术标本用10%中性甲醛固定，丙酮和无水乙醇脱脂，0.3%美蓝染色，然后在透光下按解剖学位置逐组取出淋巴结，所有淋巴结按JGCA分组编号送检；No.14v淋巴结在手术中单独取出，然后编号包装、送检。所有淋巴结常规石蜡包埋切片，测量淋巴结最大直径，最大径≥5 mm淋巴结做长径3 mm平面各2张切片，最大径<5 mm淋巴结做连续6张切片；淋巴结切片行HE染色，光镜下判断有无癌转移。详细记录各组淋巴结检出数目及阳性数目。

图1 例1:远端胃D2+R0切除,pT4aN3b(16/52)M0,ⅢC期;No.4sb淋巴结0/3,No.6淋巴结2/2,No.12p淋巴结0/1,No.14v淋巴结1/3阳性

图2 例2:全胃D2+R0切除,pT2N3b(19/64)M0,ⅢA期;No.4sb淋巴结1/4,No.6淋巴结5/5,No.12p淋巴结1/3,No.14v淋巴结5/6阳性

按照AJCC第7版胃癌TNM分期方案进行临床病理分期。大体类型分为局限型和浸润型，其中局限型包括BorrmannⅠ+Ⅱ型，浸润型包括BorrmannⅢ+Ⅳ型。组织学类型按分化程度分为高、中、低分化癌。

四、研究方法

结 果

一、总体淋巴结数目及转移率

本组247例进展期胃下部癌共检出淋巴结11 837枚(16～107枚)，平均(47.92±15.11)枚/例。247例进展期胃下部癌中，179例有淋巴结转移，总体淋巴结转移率为72.47%。

二、No.14v淋巴结转移的危险因素

本组247例进展期胃下部癌共获取No.14v淋巴结716枚(1～9枚/例)，平均(2.90±1.43)枚/例。247例中No.14v淋巴结转移19例，转移率为7.69%。No.14v淋巴结转移相关危险因素分析结果见表1及表2。

表1 No.14v淋巴结转移与临床及病理特征的关系(例)

讨 论

一、胃癌D2淋巴结切除术

胃癌主要通过淋巴结转移，淋巴结切除是胃癌手术的关键。早年，局部进展期胃癌的淋巴结切除范围在东亚与西方国家之间存在争议，包括中日韩在内的东亚国家学者主张广泛的D2淋巴结切除术，而西方国家学者则倾向于D0或D1淋巴结切除术[6]。自中国台湾吴秋文等的随机对比研究结果及荷兰临床试验的15年随访结果公布之后，D2淋巴结切除术作为治疗局部进展期胃癌的标准术式得到广泛认同[7-8]。

表2 No.14v淋巴结转移与邻近淋巴结转移的关系(例)

早在1998年，JGCA公布英文版第2版日本胃癌分级，将No.14v淋巴结定义为胃下部癌的第2站淋巴结，包含在远端胃D2淋巴结切除范围内[9]。但在2011年公布的英文版第3版日本胃癌分级中，JGCA 虽然仍将No.14v淋巴结定义为区域淋巴结，但未要求常规清扫[10]。同时，JGCA公布第3版日本胃癌治疗指南，规定远端胃D2切除术的切除范围包括No.1，3，4sb，4d，5～7和No.8a，9，11p，12a淋巴结；全胃D2切除术的切除范围包括No.1～7和No.8a，9，10，11p，11d，12a淋巴结[2]。

二、No.14v淋巴结转移的危险因素

进展期胃下部癌是否需要清扫No.14v淋巴结一直存在争议[6]。早年，Masuda等[11]报告，胃癌No.14v淋巴结转移率为12.1%，与No.14v淋巴结阴性病例相比较，术后复发率较高，5年生存率较低。日本14所医院的前瞻性研究结果显示，No.14v淋巴结阳性胃癌病例术后5年生存率仅为13%[12]。韩国An等[13]对1 104例接受D2+No.14v淋巴结清扫的进展期胃癌病例进行连续随访，结果发现No.14v淋巴结阳性病例术后3年、5年累积生存率分别为24%和9%，此类病例即使行R0切除，其预后较Ⅳ期病例更为恶劣；因而将No.14v淋巴结转移视为远处转移(M1)。

从淋巴回流来看，胃下部主要有3条回流途径．分别为从No.3或No.5至No.8a淋巴结，从No.6至No.8a淋巴结，以及从No.6至No.14v淋巴结；这3条淋巴回流均汇入到No.16淋巴结，最终回流至胸导管。No.14v与No.6淋巴结相邻，两者之间没有明确界限，后者属于胃下部癌的第1站淋巴结，转移率超过20%；理论上，一旦No.6淋巴结转移，No.14v淋巴结发生转移的概率很高[14]。因此，第3版日本胃癌治疗指南将No.6淋巴结转移作为清扫No.14v淋巴结的指征[2]。

近年，关于胃癌No.14v淋巴结的研究越来越多，文献报告转移率5.0%～41.5%[3,15-20]。No.14v淋巴结转移的相关因素包括肿瘤部位(胃中上部/胃下部)、肿瘤大小、Borrmann分型、浸润深度、TNM分期及其他淋巴结转移[16-19]；其他淋巴结主要是No.6淋巴结转移，是No.14v淋巴结转移的独立危险因素[16]，另外还与No.1和No.8a淋巴结转移有关[17]。新近的前瞻性研究结果证实，D2+No.14v淋巴结清扫可以显著降低进展期胃下部癌的术后局部复发率，改善总体预后[3,15]。R0切除是胃癌根治术的基本要求[1,4]，为了达到R0切除，获得更好的临床结局，进展期胃下部癌手术有必要清除No.14v淋巴结，尤其是具有上述危险因素的病例。

本组病例的No.14v淋巴结转移率为7.69%，No.14v淋巴结转移与病人性别、肿瘤侵犯深度、分化程度、Laurén分型及Borrmann分型不相关(表1)；与肿瘤大小、部位、pTNM分期以及No.4和No.6淋巴结转移相关(表1及表2)。因此，进展期胃下部癌手术中，如发现原发灶位于胃大弯侧、肿瘤最大径≥4 cm，或怀疑No.4和No.6淋巴结转移，须行D2+No.14v淋巴结切除术。

过去，关于胃癌No.14v淋巴结的文献报告主要出自日韩学者。虽然同样是胃癌高发国家，日韩早期胃癌比例高达50%～70%，而我国早期胃癌不到10%，中晚期胃癌超过90%[21-22]。因此，我们不能完全照搬日韩经验，而应该制订符合我国国情的胃癌D2淋巴结切除范围。

本研究是在规范的D2淋巴结切除基础之上，彻底清除No.14v淋巴结(如图1、2)，通过淋巴结显示技术全数获取区域淋巴结，然后经连续6张切片组织学检查；因而得出的No.14v淋巴结转移率及其相关危险因素较为可靠，据此可为清除No.14v淋巴结提供组织病理学依据。当然，还需继续积累病例进行多因素分析，尤其需要长期随访的生存率分析结果。

3 Liang Y,Wu L,Ding X,et al.Positive impact of adding No.14v lymph node to D2 dissection on survival for distal gastric cancer patients after surgery with curative intent.Chin J Cancer Res,2015,27:580-587.DOI:10.3978/j.issn.1000-9604.2015.12.02.

4 李志刚,孟庆彬,邵永胜,等.进展期胃癌No.12淋巴结转移规律对手术范围的指导意义.腹部外科,2015,28:12-15.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.004.

5 邵永胜,张应天,彭开勤,等.食管胃结合部腺癌的淋巴结转移规律.中华实验外科杂志,2011,28:1574-1576.

6 Liang H,Deng J.Evaluation of rational extent lymphadenectomy for local advanced gastric cancer.Chin J Cancer Res,2016,28:397-403.DOI:10.21147/j.issn.1000-9604.2016.04.02.

7 Wu CW,Hsiung CA,Lo SS,et al.Nodal dissection for patients with gastric cancer:a randomised controlled trial.Lancet Oncol,2006,7:309-315.

8 Songun I,Putter H,Kranenbarg EM,et al.Surgical treatment of gastric cancer:15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial.Lancet Oncol,2010,11:439-449.

9 Japanese Gastric Cancer Association.Japanese Classification of Gastric Carcinoma-2nd English Edition. Gastric Cancer,1998,1:10-24.

10Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma:3rd English edition. Gastric Cancer,2011,14:101-112.

11Masuda TA,Sakaguchi Y,Toh Y,et al.Clinical characteristicsof gastric cancer with metastasis to the lymph node along the superior mesenteric vein(14v)．Dig Surg,2008,25:351-358．

12Hartgrink HH,van de Velde CJ,Putter H,et al.Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial.J Clin Oncol,2004,22:2069-2077.

13An JY,PakKH,InabaK,etal.Relevance of lymph node metastasis along the superior mesenteric vein in gastric cancer.Br J Surg,2011,98:667-672.

14陈凛,卢灿荣.胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施.中华胃肠外科杂志,2012,15:109-112.

15Eom BW,Joo J,Kim YW,et al.Improved survival after adding dissection of the superior mesenteric vein lymph node (14v) to standard D2 gastrectomy for advanced distal gastric cancer. Surgery,2014,155:408-416.DOI:10.1016/j.surg.2013.08.019.

16陈若华,汪灏,王萌,等.胃癌肠系膜上静脉旁淋巴结转移的影响因素分析.中华胃肠外科杂志,2014,17:155-157.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.02.013.

17梁月祥,梁寒,丁学伟,等.进展期胃癌D2根治术中第14v组淋巴结清扫的意义.中华胃肠外科杂志,2013,16:632-636.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2013.07.009.

18焦旭光,梁寒,邓靖宇,等.进展期胃癌第14v组淋巴结转移的危险因素分析.中华消化外科杂志,2014,13:30-33.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.01.010.

19徐克锋,周岩冰,李宇,等.胃下部癌No.14v淋巴结转移及微转移研究.中华胃肠外科杂志,2011,14:125-127.

20Chen QY,Huang CM,Lin JX,et al. Laparoscopicinfrapyloric area lymph node dissection with No.14v enlargement for advanced lower gastric cancer in middle colic vein approach.Ann Surg Oncol,2016,23:951.DOI:10.1245/S10434-015-4992-3.

21Zhen H,ZhengR,GuoY,et al.Cancer survival in China.2003-2005:a population-based study.Int J Cancer, 2015,136:1921-1930.DOI:10.1002/ijc.29227.

22Chen W,ZhengR,ZhangS,et al.Annual report on status of cancer in China,2010.Chin J Cancer Res,2014,26:48-58.DOI:10.3978/j.issn.1000-9604.2014.01.08.

Risk factors for No.14v lymph node metastasis in advanced lower third gastric cancer

Wu Wenliang,Meng Qingbin,Shao Yongsheng,Feng Yan,Lu Xin,Huang Yang,Liu Xiangui.

Department of Gastrointestinal Surgery,the First Municipal Hospital,Wuhan 430022,China

Shao Yongsheng,Email:shaoyongsheng1211@ medmail.com.cn

Objective To investigate the risk factors for group 14v lymph node metastasis in advanced lower third gastric cancer.Methods The clinical data of 247 patients with advanced lower third gastric cancer from January 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed.All the patients

D2gastrectomy plus No.14v lymph node dissection.The general clinical data of the patients,and the number of lymph node dissected and lymph node with positive expression were recorded.The analyses on clinicopathological factors influencing the group14v lymph node metastasis and the correlation between the group14v lymph node metastasis and regional lymph node metastasis were done using Student's t test or Chi-square test.Results Of the 247 patients with advanced lower third gastric cancer,a total of 11 837 (16-107 each patient) lymph nodes were detected,and the average number of detected lymph nodes was 47.92±15.11 in each patient.The total ratio of lymph node metastasis was 72.47% (179/247).A total of 716 (1-9) 14v lymph nodes were harvested,and the average number of detected lymph nodes was 2.90±1.43 in each patient.The metastatic rate of No.14v lymph node was 7.69% (19/247).The results of analysis showed that No.14v lymph node metastasis was correlated with diameter of the tumor,the location of tumor,pTNM stage,No.4 lymph node metastasis and No.6 lymph node metastasis.The other results of analysis showed that No.14v lymph node metastasis was not correlated with sex,invasion depth,histopathologic grading,Laur n type and Borrmann type.Conclusions The tumor located at greater curvature,tumor diameter ≥4 cm,suspected No.4 lymph node metastasis and/or No.6 lymph node metastasis are risk factors of No.14v lymph node metastasis in advanced lower third gastric cancer patients.

Gastric carcinoma; No.14v lymph node; Metastasis; Lymphadenectomy

湖北省自然科学基金(2016CFB595)；武汉市卫生计生委科研基金(WX15B14)；湖北省卫生计生委科研基金(WJ2015MB137)

430022 武汉，武汉市第一医院胃肠外科(吴文良、孟庆彬、邵永胜、卢昕、黄洋、刘先桂)，病理科(冯燕)

邵永胜，Email：shaoyongsheng1211@medmail.com.cn

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.007

邵永胜,张应天.胃癌根治术的技术要求.国际外科学杂志,2013,40:499-500.

10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2013.07.022.2 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancertreatment guidelines 2010 (ver.3 ).Gastric Cancer,2011,14:113-123.

2017-06-26)