临床路径在进展期胃癌手术治疗中的实施效果与评价

郭琳 鲍晨辉 陈鑫莹 刘兴

·论 著·(胃癌专题)

临床路径在进展期胃癌手术治疗中的实施效果与评价

郭琳 鲍晨辉 陈鑫莹 刘兴

目的 评价临床路径在进展期胃癌手术治疗中的实施效果。方法 选取2012年3月至2013年5月因进展期胃癌行手术治疗的病人为研究对象，其中路径组133例(2012年9月至2013年5月)，非路径组52例(2012年3月至2012年9月)，路径组采取基于加速康复外科和围手术期营养支持的临床路径模式，非路径组采用传统的治疗模式，对两组病人的住院天数、医疗费用、术后死亡率、术后并发症进行对比分析。结果 两组病人间术后死亡率、并发症发生率差异无统计学意义；路径组总住院日为(23.5±6.5) d、术后住院日为(12.6±2.6) d，较非路径组的(26.5±7.6) d和(14.0±2.8) d明显缩短(P<0.01)；路径组住院费用为(46 610±6 460)元，明显低于非路径组的(51 546±6 780)元，两者差异具有统计学意义(P<0.01)。结论 实施路径模式能够明显降低进展期胃癌手术病人的总住院日、术后住院日和住院费用。

临床路径； 进展期胃癌

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导促进疾病治疗和管理的方法[1-2]。胃癌的围手术期管理包括术前、术中、术后管理，其内容不仅仅限于胃癌手术本身的评价、评估及管理，也包含其合并全身性的疾病的围手术期的管理。自2012年9月起中国医科大学附属盛京医院正式在进展期胃癌的临床工作中执行临床路径，本研究我们共收入2012年3月至2013年5月于中国医科大学附属盛京医院收治的进展期胃癌病例185例，其中执行临床路径组133例，非路径组52例，评估了实施路径前后的治疗效果、术后并发症的发生率、住院时间和住院费用，现将临床路径在进展期胃癌病人中实施的可行性和实施效果报告如下。

资料与方法

一、研究设计

1.病例纳入标准 第一诊断为进展期胃癌(ICD-10:C16.902)，全部病人开腹行胃癌D2根治性手术(ICD-9-CM-3:43.5～43.9)。胃切除范围包括：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃切除术。排除标准：①术前表现为胃癌穿孔者；②上消化道出血者；③消化道梗阻者；④需急诊手术者；⑤食管胃结合部癌需开胸手术者；⑥既往曾行开腹手术者；⑦术中发现肿瘤转移者。路径组病人的治疗依据临床路径实施，非路径组进行术前准备、术中护理配合、术后常规护理及对症治疗。

2.临床路径的设计、实施和内容 临床路径的内容主要基于进展期胃癌手术加速康复外科的内容，因进展期胃癌病人多合并营养不良，且这类病人手术创伤一般较大，基于以上两点，我们在胃癌手术加速康复外科的内容基础上加入了营养风险筛查的内容及术中损伤控制理念。临床路径的设计及实施由一支跨学科(外科学、麻醉学、护理学、营养学、肿瘤学)、多层结构的团队执行完成。

进展期胃癌的临床治疗路径自2012年9月开始正式实施。路径执行的目的在于利用多学科协作的方式有效地降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，减少住院费用，以期获得良好治疗效果。路径中有几项重要组成部分，分别描述如下：

(1)标准住院日为16～18 d。

(2)进入路径标准：①第一诊断必须符合ICD-10：C16.902进展期胃癌疾病编码；②术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径(包括新辅助化疗后符合手术条件者)；③当病人合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.入院宣教 由住院医师告知病人及家属此次入院治疗的详细过程，包括手术前准备、手术方案、术后可能出现的并发症以及预期的住院时间等，与病人建立良好的沟通信任关系，降低病人术前紧张焦虑情绪。

4.术前准备(术前评估)2～3 d 必需的检查项目：①血常规、血型、尿常规、粪常规+粪隐血；②肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)；③胃镜、腹部及盆腔超声(女性)、腹部及盆腔CT平扫+增强;④钡餐造影、超声内镜检查鉴别诊断;⑤心电图、胸部X线检查或胸部CT;⑥病理学活组织检查与诊断。

根据病人病情可选择的检查：①血糖、血脂；②年龄>60岁，或既往有心肺疾患病史行超声心动图、肺功能、头部CT、动脉血气分析。

5.物理治疗 术前由责任护士教导并帮助病人进行心肺功能锻炼，对于年龄>60岁病人行肺功能、心脏彩超及头颅CT检查，综合评价病人心肺脑功能，有吸烟史者术前要求戒烟，术后第1天，在责任护士的协助下进行早期下床活动。

6.营养支持 病人入院时进行术前营养风险(NRS2002)评价，对于有营养风险的病人，术前给予营养支持，评估方法是由病人如实填写“住院病人营养风险筛查病例报告表”，要求早晨空腹、脱鞋测量身高和体质量，数据分别精确至0.5 cm和0.2 kg，计算体质量指数(BMI)；并详细询问病人近3个月的体质量变化和近1周饮食摄入量的变化以及疾病状态、营养状态和年龄，并详细记录。以BMI<18.5 kg/m2并结合临床情况(如一般情况较差)判定病人为营养不良。营养方式为全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)。TPN主要用于术前有梗阻的病人；EN则适用所有病例，术前营养支持时间为10～14 d，远端胃切除术后开始进食水时间多在3～4 d，流食在4～5 d，全胃切除术后TPN使用率较高。术后48 h内给予病人肠内营养，耐受良好者，可逐渐给予流质饮食。

7.预防性抗菌药物选择与使用时机 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，建议使用第一、二代头孢菌素。

8.手术日为入院第4～6天(检查齐全可提前) ①麻醉方式：全麻;②手术耗材：根据病人病情，可能使用吻合器和闭合器(肠道重建用);③术中用药：麻醉常规用药，腹腔化疗、腹腔热灌注化疗相关耗材及药物；④术中病理：冰冻(必要时)，腹腔灌洗液细胞学检查(必要时);⑤输血：视术中情况而定。

9.外科手术治疗 所有病人的手术治疗均由胃肠营养外科治疗组完成，常规手术方式为开腹行胃癌D2根治性手术(ICD-9-CM-3:43.5～43.9)。胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃切除。术后早期拔除引流管(一旦引流液清亮)及胃管。

10.术后疼痛控制 术前监护病房的责任护士将对病人进行访视，告知病人术后疼痛处理方案，包括硬膜外镇痛、自控镇痛泵，术中麻醉医师决定选择何种镇痛药物，术后止痛交由监护病房的医生负责。

11.术后住院恢复12～14 d 必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质，消化道肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查。

12.出院标准 ①伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液;②病人恢复经口进流食，无需肠外营养支持，满足日常能量和营养素供给;③没有需要住院处理的并发症。

13.变异及原因分析 ①围手术期的合并症和(或)并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加;②胃癌D2根治术中，胃的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分为胃癌D2根治性手术(全胃切除)、胃癌D2根治性手术(远端胃大部切除)、胃癌D2根治性手术(近端胃切除术);③营养不良、贫血或幽门梗阻者术前准备阶段可延长7 d。

14.参考费用标准 3～5万元。

二、路径实施评价及结果判断

所收集的资料包括：病人的一般资料、性别、年龄、肿瘤大小、浸润深度、分化程度、有无淋巴结转移、TNM分期、手术方式等。

结果评价指标包括：住院时间、住院费用、术后并发症及死亡率。

两组病人术中耗材、术中用药及术后用药基本一致，所有病人的手术均由胃肠营养外科治疗组完成，常规手术方式为开腹行胃癌D2根治性手术，手术时间及出血量基本相同。

术后并发症按照国际通用的Clavien-Dindo外科并发症分级体系(Grade Ⅰ～Ⅴ级)进行统计，包括总体并发症发生率、中重度并发症发生率。Clavien Ⅰ级并发症是指无需药物、外科、内镜及放射介入治疗的并发症；Clavien Ⅱ级是指需要药物治疗；Clavien Ⅲ级是指需要外科手术、内镜及放射治疗干预的并发症(包括胸腔积液、淤胆、腹腔积液、切口裂开、腹腔出血、消化道出血等)；Clavien Ⅳ级并发症是指危及生命的并发症(包括肺部感染、心力衰竭、消化道瘘、肝肾衰竭等)；Clavien Ⅴ级指病人死亡。术后死亡率定义为手术后因任何原因导致的死亡。术后住院日是自手术日起至出院的时间。

三、统计学分析

采用SPSS(18.0版)数据分析软件完成数据处理和统计学分析。连续变量的比较采用Student’st检验或方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

路径组共收入病例133例，为2012年9月至2013年5月因进展期胃癌在中国医科大学附属盛京医院行胃癌根治性手术治疗；非路径组52例，为2012年3月至2012年9月因进展期胃癌在我院行胃癌根治性手术治疗。两组病人的一般资料详见表1，路径组与非路径组无论在年龄、性别、肿瘤大小、浸润深度，还是分化程度、有无淋巴结转移、TNM分期差异均无统计学意义(均P>0.05)。

病人手术方式：路径组中93例行胃癌D2根治性手术(远端胃大部切除)，29例行胃癌D2根治性手术(全胃切除)，11例行胃癌D2根治性手术(近端胃切除术)；非路径组36例中行胃癌D2根治性手术(远端胃大部切除)，11例行胃癌D2根治性手术(全胃切除)，5例行胃癌D2根治性手术(近端胃切除术)。二者手术方式比较差异无统计学意义(P=0.957)。

两组病人中共有3例死亡病例(术后30 d内死亡)，死亡原因均是术后发生严重消化道瘘、腹腔感染，导致多器官功能衰竭。其中路径组病人术后30 d内死亡率为1.50%，非路径组病人死亡率为1.92%，两者差异无统计学意义(P=0.842，表3)；术后中重度并发症(Clavien Ⅲ～Ⅳ级)发生率分别为路径组17.3%，非路径组15.4%，两者差异无统计学意义；路径组病人总住院日为(23.5±6.5) d，较非路径组病人总住院日的(26.5±7.6) d明显缩短，两者差异具有统计学意义(P<0.01)；路径组病人术后住院日为(12.6±2.6) d，较非路径组病人术后住院日的(14.0±2.8) d明显缩短，两者差异具有统计学意义(P<0.01)；路径组病人住院费用为(46 610±6 460)元，相比于非路径组病人的(51 546±6 780)元，路径组的住院费用较非路径组明显降低(P<0.01)，两者差异具有统计学意义。(表3)

表1 路径组与非路径组病人的一般资料(例)

表3 路径组与非路径组病人术后恢复情况

讨 论

近年来，以病人为中心，推进医疗、护理的标准化，提高医疗质量的工作正在全国范围展开。临床路径作为实现医疗质量水平提高和效率化目的的重要举措，已在国内的临床管理、医院经营方面展现其价值[3-5]。一项关于临床路径在住院时间、住院花费、病人预后方面的系统回顾与Meta分析，17项试验(n=4 070)，结果显示，关于住院时间，16份报告中，12份有显著减少；6项关于住院费用的研究中，4项显示住院费用减少，总体而言，重要的经济资料数据(住院时间、住院费用)显示积极效应。日美等国数十年的经验证实，临床路径对于医疗质量的提高具有重要意义：①缩短住院日，节省医疗费；②促进标准化医疗质量保证；③医疗信息公开、共享，病人满意度改善；④多职种间的协作、团队医疗可有质的改善。

胃癌的外科治疗具有多样化、个体化的特征，淋巴结清扫范围、切除范围、重建方式、手术方式虽各异，但根据临床上个体化的需要，临床路径化管理与之具体化同步化变化，与手术标准化相适应产生更为积极的效应。根据日本2005年的全国1 686家院所胃癌外科领域应用情况的调查[6-8]，临床路径化管理在远端胃切除为98%，全胃切除为60%，近端胃切除为31%，腹腔镜下胃切除为20%，其他为5%。根据一份日本胃癌远端胃切除(120例)临床路径化管理前后变化的报告，性别、年龄、术后并发症发生率差异无统计学意义，住院日数由26 d降至16 d，术后住院日由14 d降为10 d，医疗保险费用的计费点数(1 d)术后由先前144.337～4 858降至125.566～4 960[9-11]。随着循证医学为基础规范化胃癌外科治疗的普及、临床路径化管理的介入，胃癌外科治疗的理念、模式发生了极大的变化。临床路径与标准胃癌外科手术疗法的并用、一体化、可视化，为安全、高质量、标准的胃癌外科治疗和获取更佳、更为良好的治疗效果奠定了坚实的基础与保障。

在医院的经营管理上，临床路径化管理将提高经营效率，降低总体的医疗费用。远端胃切除的比较研究提示，总的住院天数以及术前、术后的住院天数的分层分析比较均明显缩短，医疗费用单位天数内提高，临床路径应用增加了医疗资源的利用率，有限的病床数可为更多数病人提供诊疗，保证每张床位的盈利，增加医院收入[12-14]。

本研究显示,入选病例路径组(133例)与非路径(52例)在年龄、性别、肿瘤大小、浸润深度、分化程度、淋巴结转移、TNM分期差异均无统计学意义(P>0.05)。其中路径组93例行远端胃大部切除术，29例行全胃切除术，11例行近端胃切除术；非路径组36例行远端胃大部切除术，11例行全胃切除术，5例行近端胃切除术，两者差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人中共有3例死亡病例(术后30 d内死亡)，死亡原因均是术后发生严重消化道瘘、腹腔感染，导致多器官功能衰竭。其中路径组病人术后30 d内死亡率为1.50%，非路径组病人死亡率为1.92%，两者差异无统计学意义(P=0.842)。术后中重度并发症(Clavien Ⅲ～Ⅳ级)发生率分别为路径组17.3%，非路径组15.4%，两者差异无统计学意义。路径组病人总住院日为(23.5±6.5) d较非路径组病人总住院日的(26.5±7.6) d明显缩短，两者差异具有统计学意义(P<0.01)。路径组病人术后住院日为(12.6±2.6) d较非路径组病人术后住院日的(14.0±2.8) d明显缩短，两者差异具有统计学意义(P<0.01)。路径组病人住院费用为(46 610±6 460)元，相比于非路径组病人的(51 546±6 780)元，路径组的住院费用较非路径组明显降低，两者差异具有统计学意义(P<0.01)。

临床路径在风险管理上有助于降低围手术期的风险[15-18]。从风险管理角度路径变异的讨论将增加对治疗经过中的问题点、风险点的认知，同时病人及家属也会督促其改善，临床路径的风险管理的应用，有助于降低风险[19-21]。以循证医学为基础的胃癌治疗的规范化、手术的标准化、围手术期管理的临床路径化将会有力地推动胃癌治疗的整体性的标准化的进程。

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Impact and evaluation of a clinical pathway on perioperative outcomes in patients undergoing resection for advanced gastric carcinoma

Guo Lin,Bao Chenhui,Chen Xinying,Liu Xing.

Department of Gastrointestinal Surgery,Shengjing Hospital of China Medical Hospital,Shenyang 110004,China

Guolin,Email:guolin@sj-hospital.org

Objective To evaluate the effect of a clinical pathway on perioperative outcomes in patients undergoing resection for advanced gastric carcinomas.Methods 185 cases of advanced gastric carcinomas admitted to our department for resection from March 2012 to May 2013 were categorized into pathway group and non-pathway group.133 patients in the pathway group were managed according to a multidisciplinary program.The clinical outcomes and hospital costs were assessed and compared.Results The two groups were similar in terms of the postoperative mortality and the incidence of complications.The total and postoperative lengths of hospital stay in the pathway group were extremely shorter than in non-pathway group,and the cost of hospitalization in the pathway group was 46 610±6 460 yuan RMB,which was extremely lower than in non-pathway group (51 546±6 780 yuan RMB).Conclusions The clinical pathway can obviously reduce the total and postoperative lengths of hospital stay and the cost of hospitalization for the treatment of advanced gastric carcinomas.

Clinical pathway; Advanced gastric carcinoma

辽宁省教育厅科研项目(L2010592)；沈阳市科学技术计划项目(F10-149-9-44)

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院胃肠营养外科

郭琳，Email：guolin@sj-hospital.org

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.010

2017-01-11)