牙周牙髓联合病变激光与药物辅助治疗的对比研究*

仵楠，代海涛，徐江

（石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832008）

牙周牙髓联合病变激光与药物辅助治疗的对比研究*

仵楠，代海涛，徐江

（石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832008）

目的探讨双波长激光对比盐酸米诺环素治疗牙周牙髓联合病变的优越性。方法收集牙周源性牙周牙髓联合病变患者43例共48颗患牙，随机分为实验组和对照组。实验组掺铒钇铝石榴石（Er：YAG）消毒根管+掺钕钇铝石榴石固体激光（Nd：YAG）处理牙周袋；对照组碘伏消毒根管+盐酸米诺环素牙周袋上药。按视觉模拟评分法（VAS）观察两组治疗后1天疼痛差异，对比两组1周、2周、3周、3个月和6个月后牙周袋深度（PD）、牙周附着水平（CAL）、牙齿松动度，评价两组疗效。结果两组治疗后1天疼痛比较，差异有统计学意义；不同时间PD、CAL静息状态下VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组牙齿松动度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组疗效优于对照组。结论双波长激光优于盐酸米诺环素治疗牙周牙髓联合病变素，临床应用前景良好。

掺铒钇铝石榴石激光；掺钕钇铝石榴石固体激光；盐酸米诺环素；牙周牙髓联合病变

牙周牙髓联合病变，可原发于牙周病、牙髓病，或两者并存[1]。目前，临床广泛采用盐酸米诺环素（派丽奥）牙周袋辅助治疗[2-3]。脉冲式掺铒钇铝石榴石（erbium：yttrium-aluminumgarner，Er：YAG）治疗牙周炎的临床应用有一定疗效[4]。脉冲式掺钕钇铝石榴石固体激光（neodymium doped yttrium aluminum garnet，Nd：YAG）应用于根管治疗也有报道[5-6]。本研究通过观测Nd：YAG与Er：YAG联合应用，对比盐酸米诺环素治疗牙周牙髓联合病变，并定期复查6个月，观察2种方法的治疗效果有无差异，评估疗效及作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月1日-2015年12月31日石河子大学医学院第一附属医院口腔科确诊为牙周牙髓联合病变的患者45例，年龄30～60岁。纳入标准：①患牙有冷热刺激痛或自发痛、夜间痛或咬合痛等不同程度和病变阶段的牙髓症状；②牙龈不同程度红肿，牙周探诊深度（probing depth，PD）3～10 mm，牙齿松动Ⅰ、Ⅱ度，个别患牙表现为溢脓、叩痛；③影像学检查有牙槽骨吸收；④患者就诊前3个月未进行治疗或服药，12个月未接受牙周治疗者；⑤患者能够配合治疗并且能够按照要求定期来院复查。排除标准：①牙周袋深度≥10 mm，松动度≥Ⅲ度，牙冠缺损≥1/2；②处于妊娠期或哺乳期妇女；③有影响治疗的系统性疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、血液病、遗传病等；④药物过敏者。

1.2 方法

1.2.1 分组 将45例患者共50颗患牙的300个位点纳入临床观察，按抛硬币法随机分为实验组和对照组。实验组：Nd：YAG消毒根管后一次性充填根管+Er：YAG处理牙周袋；对照组：碘伏消毒根管后一次性根管治疗+盐酸米诺环素牙周袋上药。

1.2.2 治疗方法 ①通过视诊、问诊了解患者就诊原因及基本情况并进行口腔宣教。②由同一位医师检查和记录牙周牙髓联合病变患牙的牙周状况，即检查记录患牙唇（颊）侧、舌（腭）侧近中面、正中面、远中面6个位点的牙周PD、附着丧失（clinic attachment level，CAL）。③一次性根管治疗。由同一位医师对患牙进行常规开髓拔髓、测量工作长度，用Protaper机镍钛系统进行根管预备、根管消毒、干燥，AH plus糊剂冷压胶测压充填法进行根管充填。根管消毒方法：实验组应用Nd：YAG消毒根管，将激光脉冲功率设置为MPS模式，1.5 W、2 Hz[7]，光纤导管置于根管内距根尖孔2～3 mm，上下提拉扫描式照射，每个根管沿不同方向分别照射4、5次，5 s/次，间隔15 s。对照组根管预备后吸潮纸尖蘸取适量碘伏消毒根管。④牙周治疗。用超声龈下刮治器对患牙进行龈上洁治、龈下刮治。实验组：在基础治疗后当天，1次/周，连续3周，将Er：YAG激光光纤探头平行于牙根长轴的方向插入牙周袋内，与牙根面成30°进行提拉式照射。Er：YAG 脉冲功率设置为 LP 模式，2.0 W、15 Hz，能量 150 MJ（1 MJ=239 kcal），分别于 3 和 6 个月后复诊。对照组：在基础治疗后当天，1次/周，连续3周，将盐酸米诺环素软膏置入牙周袋内。3和6个月后复诊。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 术后1天疼痛分级 治疗后1天按照疼痛分级观察两组疼痛差异，按视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）让患者对治疗产生的疼痛进行评分，VAS评分参照疼痛评价标准分为4级[8]，①无疼痛：没有任何不适感觉，无痛感；②轻微疼痛：稍感疼痛，能忍受，不需要服用任何药物；③中度疼痛：疼痛，令人不安，如果服用止痛药物可以明显缓解疼痛；④重度疼痛：难以忍受的疼痛，服用止痛药物后不能缓解疼痛症状。

1.3.2 牙周临床指标 每次治疗同时使用相同的牙周探针，并由同一位医师完成测量工作，分别记录PD、CAL。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，疼痛分组与牙体松动度为等级资料，以绝对数进行描述；静息状态下PD、CAL的VAS评分为计量资料，不同时间的PD、CAL的VAS评分用线图描述。两组的疼痛分级、牙体松动度比较用Wilcoxon秩和检验；两组静息状态下PD、CAL的VAS评分比较用重复测量设计的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究按纳入牙周牙髓联合病患者45例共50颗患牙，按照随机化原则分为实验组27颗，对照组23颗。对照组1例患者在治疗期间未能按时复诊，将其排除；实验组1例患者在治疗5个月后失访，将其排除，故实际纳入43例患者共48颗患牙288个位点，其中实验组26颗，对照组22颗。在整个研究过程中无不良事件发生。两组在年龄、性别、疾病严重程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者根管充填后1天疼痛程度比较

两组根管充填后1天，疼痛程度比较，差异有统计学意义（Z=-3.445，P=0.001），实验组自发疼痛的程度较对照组低。见表1。

2.3 两组患者治疗后PD、CAL比较

两组PD、CAL的基线、1周、2周、3周、3个月和6个月静息状态下VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间PD、CAL的VAS评分比较，差异有统计学意义（F=18.084和15.144，均P=0.000）；②两组静息状态下PD、CAL的VAS评分比较，差异有统计学意义（F=4.539和4.175，P=0.039和0.047），实验组与对照组相比在静息状态下PD、CAL的VAS评分较低，相对牙周袋深度、牙周附着水平改善；③两组PD、CAL的VAS评分变化趋势比较，差异有统计学意义（F=10.254和12.816，均P=0.000）。见表2和图1。

表1 两组根管充填后1天疼痛程度比较 例（%）

表2 两组不同时间静息状态下PD、CAL的VAS评分比较 （分，±s）

表2 两组不同时间静息状态下PD、CAL的VAS评分比较 （分，±s）

组别 指标 基线 1周 2周 3周 3个月 6个月实验组（n=26） PD 4.16±1.25 3.56±1.23 3.27±0.89 2.71±1.02 2.31±0.79 1.98±0.85 CAL 4.75±2.05 4.71±2.05 4.26±1.73 3.57±0.98 2.55±1.20 1.53±1.18对照组（n=22） PD 3.91±1.12 3.59±0.76 3.48±0.70 3.45±0.74 3.32±0.78 3.27±0.77 CAL 4.91±1.44 4.82±1.33 4.54±1.36 4.06±1.05 3.81±0.96 3.82±0.98

图1 实验组治疗前后X线对比图

2.4 两组患牙松动度比较

治疗1个月后两组患牙松动度有改善，治疗3个月的两组松动度比较，差异有统计学意义（Z=-2.381，P=0.017），实验组相对对照组松动度改善程度较好。见图2和表3。

图2 两组静息状态下PD、CAL的VAS评分的变化趋势

表3 两组治疗前后牙体松动度比较 例

3 讨论

牙周牙髓联合联合病变是临床常见疾病，临床表现错综复杂，患牙多数疼痛松动，通过牙髓治疗虽然可以解决疼痛，但是患牙的功能恢复则取决于能否最大限度地恢复牙周组织，以减少松动、保持患牙的功能。该类疾病的病程长短对临床治疗的预后有很大的影响。目前，国内对牙周牙髓联合病变的治疗没有统一的原则，在执行中仍存在一些困惑，如牙周治疗和根管治疗的先后及时机等问题。国外有学者建议[1，9]：①所有牙髓病变或不能明确诊断的牙周牙髓联合病变，均应先做根管治疗；②2、3个月后复查，如临床和X线检查发现病变无改善，则行牙周治疗；③牙周治疗2、3个月后应再次复查。在牙周牙髓病所有分类中，原发于牙周病的牙周牙髓联合病变预后最差，若病程较长，牙周袋深，牙槽骨吸收较严重，松动度＞Ⅱ度，必须采取综合治疗方法才能达到事半功倍的效果，更有利于牙周组织再生和修复。因此当患者既表现出牙髓症状又表现出牙周症状时，应当采取两方面治疗同时进行。本研究所选患者均为牙周源性牙周牙髓联合病患者，故所有患者采取根管治疗与牙周治疗同时进行。

近年来，一次性根管治疗，即在根管预备后立即充填根管的方法应用愈加广泛，可以有效地降低患者就诊次数，已被越来越多的患者接受。根管治疗后急性自发性疼痛（endodontic inter appoint mentemengencies，EIAE）多发生在24 h内，为避免产生EIAE，通常采用诊疗期间封药的多次就诊法。但最新研究发现，在诊疗合适的状态下，一次性充填根管与多次充填根管的EIAE发生率无明显差异[10]。EIAE发生的原因多由于根管内残屑微生物和毒素进入感染根尖周组织使根尖区血管扩张、充血、组织液渗出，使局部压力增加刺激根尖周神经所致。故根管消毒是否彻底直接影响到EIAE是否发生。本研究中两组根管治疗术后疼痛发生率比较有差异，实验组在根管预备后使用Nd：YAG反复提拉照射根管壁，术后1天的疼痛发生率仅为26.7%，且多为轻、中度疼痛，低于对照组。Nd：YAG激光近年来在临床口腔中应用广泛，其照射产生的光电效应和光热效应可将扩管冲洗后残留的有机残屑、玷污层，细菌等以瞬间高温方式烧灼或汽化，将根尖孔、根管侧壁、侧支根管及牙本质小管内的细菌杀灭，还可以使牙周组织内的毛细血管扩张，增强细胞的抵抗力及非特异性免疫功能，促进根尖周组织的愈合，这可能是实验组EIAE有效降低的原因，也反应Nd：YAG激光消毒根管是一种可靠、便捷的消毒方法，且能有效地预防EIEA的发生。

对于牙周源性的牙周牙髓联合病变，菌斑控制、洁治术及龈下刮治术是最基本的治疗。牙周基础治疗可直接清除牙周袋内菌斑牙石等致病因素，大量减少牙周袋内致病菌的数量，从而控制炎症。但对于比较深的牙周袋，龈下洁治受到解剖因素的限制及器械的原因，不易清除侵入袋底或根分叉的致病菌而影响疾病的愈后。理论上，对于牙周袋探针深度＞5 mm，基础治疗不易控制炎症的患者，可以采用翻瓣术等方法在直视条件下彻底清除病变组织。然而由于手术创伤及术后反应大等问题，患者往往并不愿意接受手术治疗。因此，在牙周基础治疗的同时辅助应用药物治疗一直备受医师的青睐。盐酸米诺环素是目前临床常用的一种牙周局部缓释药物，对革兰阳性、阴性的球菌，杆菌、需氧菌、厌氧菌，以及螺旋体、立克次体、支原体、衣原体等都有较好的抗菌作用，能显著抑制胶原酶活性。米诺环素的低pH值，可使钙化组织轻度脱矿，作为根面处理剂能开放牙本质小管中的胶原纤维，降低弹性蛋白酶水平，从而阻止牙周组织的破坏，促进成纤维细胞的附着、爬行及生长，减轻术后牙周组织的炎症反应，促进创口愈合，并有助于牙周附着的形成[1]。近年来，随着各种激光应用于临床口腔，发现应用Er：YAG激光具有良好的热机械消融性和高水吸收性，不但可以有效地清除深层牙石，而且因其能量能完全被根面硬组织表层的水所吸收，几乎对牙周组织和牙骨质不造成任何热损伤，同时去除炎症肉芽组织具有可靠的抑菌、杀菌作用及刺激骨再生[11-12]。大量的体外实验证明，Er：YAG激光能够通过瞬间产生的高温使牙本质小管熔融，封闭牙本质小管，达到脱敏目的[13-14]。本研究将盐酸米诺环素对比Er：YAG应用于牙周牙髓联合病变牙周袋的辅助治疗，结果显示，不同时间PD、CAL的静息状态下VAS评分有差异，实验组与对照组PD、CAL的静息状态下VAS评分也有差异。实验组较对照组在牙周袋深度及牙周附着水平的改善上均较优，与GREENSTEIN等[15]研究发现相似。两组患牙松动度在治疗1个月后均有改善；在治疗后3个月开始，实验组松动度改善程度优于对照组。这也证实牙齿松动度与牙周附着水平丧失的紧密关系[16]。SOCRANSKY等[17]认为，随着牙周治疗的时间推移，牙周可疑致病菌将重新定植，牙周细菌平衡被打破，从而恢复到与治疗前相近的菌群结构。本研究中，两组在综合治疗3和6个月后PD、CAL有差异，可能与Er：YAG激光可以有效清除深层牙石菌斑，从而对延缓细菌再定植较盐酸米诺环素具有更大的优势有关，且Nd：YAG能有效地清除根管内、侧支根管及牙本质小管深层细菌，从而消除细菌根管生存环境，有效避免细菌在牙周与根管内相互感染，发挥事半功倍的效果。

综上所述，Er：YAG激光与 Nd：YAG 激光联合使用与盐酸米诺环素牙周袋用药都可以提高牙周牙髓联合病变的疗效，但前者在PD、CAL的改善程度上更为理想，因此Er：YAG激光与Nd：YAG激光联合使用可以作为牙周牙髓联合病变的一种有效治疗方式在临床中应用。

[1]MUZZI L,ROTUNDO R,CAIRO F,et al.Periodontie endodontie lesions:diagnostic and therapeutic indications[J].Minerva Stomato,2002,51(1/2):41-48.

[2]WAKABAYASHI H,YAMAUCHI K,KOBAYASHI T,et al.Inhibitory effects of lactoferrin on growth and biofilm formation of porphyromonas gingivalis and prevotella intermedia[J].Antimicrobial Agents Chemotherapy,2009,53(8):3308-3316.

[3]BLAND P S,GOODSON J M,GUNSOLLEY J C,et al.Association of antimicrobial and clinical efficacy:periodontitis therapy with minocycline microspheres[J].Int Acad Periodontol,2010,12:11-19.

[4]ROTUNDO R,NIERI M,CAINO F,et al.Lack of adjunctive benefit of Er:YAG laser in non-surgical periodontal treatment:a randomized split-mouth clinical trial[J].Clin Periodontol,2010,37:526-533.

[5]BERKITEN M,BERKITEN R,OKAR I.Comparative evaluation of antibacterial effects of Nd:YAG laser irradiation in root canal and dentinal tubules[J].Endod,2000,26(5):268.

[6]KAITSAS V,SIGNORE A,FONZI L,et al.Effects of Nd:YAG laser irradiation on the root canal wall dentin of human teeth irradiation on the root canal wall dentin of human teeth:a SEM study[J].Bull Group Int Rech SciStomatol Odontol,2001,43(3):87-92.

[7]贺慧霞,刘鲁川,宋远雄,等.脉冲Nd:YAG激光牙根管内照射与牙根表面温度变化的关系[J].华西口腔医学杂志,2002(4):271.

[8]NEGRN M M.Effect of intracanal use of non-steroidal anti-inllammatory agents on post-teatment endodontic pain[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1994,77(5):507-513.

[9]ABBOTT P.Endodontic management of combined endodontic periodontal lesions[J].J N Z Soc Periodontol,1998(83):15-28.

[10]ELEAZER P D,ELEAZER K R.Flare-up rate in pulpally necrotic molars in one-visit versus two-visit endodontic treatment[J].J Endod,1998,24:614-617.

[11]DERDILOPOULOU F V,NONHOFF J,NEUMANN K,et al.Microbiological findings after periodontal therapy using curettes,Er:YAG laser,sonic and ultrasonic scalers[J].J Clin Periodontol,2007,34(7):588-598.

[12]SOO L,LEICHLER J W,WINDLE J,et al.A comparison of Er:YAG laser and mechanical debridement for the nonsurgical treatment of chronic periodontitis:a randomizerd,prospective clinical study[J].Clin Periodontol,2012,39:537-545.

[13]ASNAASHARI M,MOEINI M.Effectiveness of lasers in the treatment of dentin hypersensitivity[J].J Lasers Med Sci,2013,4(1):55-64.

[14]SCHWARZ F,SCULEAN A,GEORG T,et al.Periodontal treatment with an Er:YAG laser compared to scaling and root planning.A controlled clinical study[J].Periodontol,2001,72(3):361-366.

[15]GREENSTEIN G.Periodontal response to mechanical non-surgical therapy:a review[J].J Periodontol,1992,63(2):118-130.

[16]KROHO-DALE I,BE O E,ENERSEN M,et al.Er:YAG laser in the treatment of periodontal sites with recurring chronic inflammation:a 12 month randomized,controlled clinical trial[J].Clin Periodontol,2012,39:745-752.

[17]SOCRANSKY S S,HAFFAJEE A D.Effect of therapy on periodontal infection[J].J Periodontol,1993,64(8):754-759.

（童颖丹 编辑）

Comparison of dual-wavelength laser with Minocycline Hydrochloride for treatment of periodontal endodontic lesions*

Nan Wu,Hai-tao Dai,Jiang Xu
(The First Affiliated Hospital,School of Medicine,Shihezi University,Shihezi,Xinjiang 832008,China)

ObjectiveTo observe the advantages of dual-wavelength laser over Minocycline Hydrochloride in the treatment of periodontal endodontic lesions.MethodsIn this study 48 teeth were collected from 43 patients with periodontal endodontic lesions and randomly divided into 2 groups.In the experiment group,Nd:YAG was used to disinfect the root canals,and Er:YAG laser irradiation was utilized to treat periodontal pockets.In the control group,iodophor was applied to root canal preparation,and Minocycline Hydrochloride was used to treat periodontal pockets.Using Visual Analog Scale (VAS)the difference in pain was observed between the two groups 1 day after treatment.Periodontal pocket depth(PD),periodontal attachment level and tooth mobility were compared between the two groups after 1,2 and 3 weeks,3 and 6 months;then the efficacy was evaluated.ResultsThe pain relief 1 day after treatment was significantly different between the two groups.There were significant differences in PD,periodontal attachment level and resting state VAS score between the two groups.The treatment of PD,periodontal attachment level and loosening of teeth was more efficient in the experimental group compared to the control group.ConclusionsCombination of Er:YAG laser and Nd:YAG laser is better than Minocycline Hydrochloride for the treatment of periodontal endodontic lesions.

erbium doped yttrium aluminum garnet laser;neodymium doped yttrium aluminum garnet laser;Minocycline Hydrochloride;periodontal endodontic lesion

R781

A

2016-09-01

中华口腔医学会口腔健康促进与口腔医学发展西部行临床科研基金（No：CSA-W2015-08）

徐江，E-mail：123abc1000@sina.com

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.17.015

1005-8982（2017）17-0071-05