从黄祥武应用当归四逆汤临床经验探讨其应用适应证

王永贞，黄 蔚，张 维△

(1.荆州市中医医院内分泌科，湖北 荆州 434000； 2.全国名老中医黄祥武传承工作室，湖北 荆州 434000)

【临床基础】

从黄祥武应用当归四逆汤临床经验探讨其应用适应证

王永贞1,2，黄 蔚1,2，张 维1,2△

(1.荆州市中医医院内分泌科，湖北 荆州 434000； 2.全国名老中医黄祥武传承工作室，湖北 荆州 434000)

目的：从黄祥武主任应用当归四逆汤治疗疑难杂症的临床经验中探索其应用适应证。方法：选择黄祥武主任以当归四逆汤为基础方的有效医案238例，对四诊信息规范处理采用描述性分析。结果：涉及病种广泛，如内分泌科、妇科、皮肤科、神经内科、骨科、外科、心血管科等，病位主要在营、卫及肝、脾、肾，厥阴等，病性多为阳虚、寒凝、血瘀等，主要四诊信息包括舌淡+舌暗占80.3%，有瘀点瘀斑占29.0%，阳虚+寒凝+血瘀+营卫不和占79.4%。总计涉及中药128味，每例患者每次用25.7味药，与温阳、散寒、活血、通络四类药物配伍占85.1%。结论：当归四逆汤的应用指征可概括为手足冰冷或偏凉，面色少华，舌质淡暗，苔白，脉沉细缓，在临床上要把握“阳虚寒凝血瘀”病机主要信息特征，随证灵活加减。

当归四逆汤；阳虚寒凝血瘀；经验要素；数据挖掘；黄祥武

黄祥武主任为湖北省荆州市中医院主任医师，湖北中医药大学硕士研究生导师，全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作50余年，擅长运用温阳通络之法治疗疑难杂病。笔者选择黄祥武主任温阳通络的代表方当归四逆汤临床有效病案为研究对象，发掘其运用温阳通络法治疗疑难杂症的临床经验，以指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择近3年来以当归四逆汤(当归、桂枝、白芍、细辛、大枣、甘草、通草)为基础方的门诊及住院有效病案共238则，以人次为单位记录。238例患者中，男124例占52.1%，女114例占47.9%,年龄最小11岁，最大83岁，平均年龄(41.6±16.2)岁。

1.2 研究方法

按照238例患者的就诊次数各不相同，详细记录各篇医案并按照姓氏、年龄、病名、方剂、药物录入。同一患者有复诊的用药频次重复计算，记录药物不分汤剂、丸剂等剂型区别。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对所有病案的四诊资料、病机、方药及药物功用进行描述性分析，同种药物不以产地、炮制方法、别称区分均记录为同种药物，如杭白芍、醋白芍等均记为白芍，白术、炒白术均记为白术。功效相近并常被替代的同种或同科药物，如当归头、身、尾均记为当归。因统计及分析需要，另立表格录入所提及的药物及其类别、性味、归经，录入规范参考《中华人民共和国药典》。所录入的性味不考虑程度，即微寒、大寒均记为寒。

2 结果

2.1 一般资料

表1显示，238例患者中涉及39种不同疾病，说明选用当归四逆汤治疗疑难杂症涉及到内外妇儿等多科疾病。表2显示，以上疾病涉及具体系统及病例数，也说明阳虚寒凝血瘀证在临床分布非常广泛。

表1 阳虚寒凝血瘀证涉及疾病及频次

表2 阳虚寒凝血瘀证涉及系统分类及频次

2.2 主要四诊信息情况

表3显示，对舌质、舌苔、脉象、寒象、月经、皮肤、面色、肢体感觉、头部不适等相关表现进行分析，作为阳虚寒凝血瘀的临床信息表征，是黄祥武温阳通络的主要依据。

2.3 涉及病位证素

238例病例累计涉及病位证素389频次，其中病位在肾者177例占74.4%，在脾者168例占70.6%，在营卫者159例占66.8%，其次为胃、肺、肝，还涉及到经络、心、胆、胞宫、膀胱、上焦、中焦、下焦等，说明阳虚寒凝血瘀不仅存在于营卫分，还可影响到内伤杂病的多个病位，显示了阳虚寒凝血瘀致病的复杂性。

表3 主要四诊信息情况

2.4 涉及病机证素及病性证素

表4显示，238例病案中累计涉及病性证素814频次，依次为阳虚>血瘀>营卫不和>寒凝>血虚，还有气虚、气滞、痰、湿等出现，表明阳虚寒凝血瘀病机常与其他多种病机证素夹杂、黏着为病。其中“营卫不和”病机证素出现频次达159(66.8%)，表明阳虚寒凝血瘀病机证素与营卫不和病机之间有密切关系，营卫不和的结果必然是阳虚寒凝血瘀，这也可能是黄祥武当归四逆汤的重要依据之一。

2.5 药物分部统计及治法统计

238例病案中处方累计涉及128味药物，且药物总计出现6109次，平均每例患者每次用25.7味药。主要用当归四逆汤7味药物(当归、桂枝、白芍、细辛、大枣、甘草、通草)，其中当归、桂枝、白芍、细辛、甘草这5味药物出现238次(100%)。有16味高频次药物依次为黑附片、干姜、淫羊藿、巴戟天、锁阳、赤芍、川芎、三棱、莪术、黄芪、木香、党参、白术、苍术、茯苓、甘草等均超过100次(>42.0%),九节菖蒲、桃仁、红花、丹参、白芥子、莱菔子、苏子、黄柏、合欢皮、茯神、夜交藤、酸枣仁、远志、花椒、黄精、葫芦巴、何首乌、五味子、法半夏、浮小麦、防风等出现频次超过50次(21.0%)以上。按128味药物功效分类统计显示，在温阳活血法(85.1%)的基础上，与益气(6.7%)、行气(3.3%)、祛痰(1.6%)、化湿(1.2%)、其他(2.2%)等治法配伍，结果证实了阳虚寒凝血瘀病机的复杂性。治疗方面，除要抓住阳虚寒凝血瘀的主要特征之外，还要兼顾其他病机特点，随证加减、灵活用药。

表4 涉及病机证素及病性证素频率

3 讨论

研究基于黄祥武经治的当归四逆汤相关病例，笔者从多方面、多角度探讨了黄祥武应用温阳散寒、活血通络法治疗阳虚寒凝血瘀证的经验要素。周学平等[1]曾提出：“研究总结名老中医的学术思想是中医理论发展的主要途径，名老中医临床经验和学术思想集中体现在其大量的有效病案之中，围绕病案进行多层次的深入研究是传承和创新名老中医学术思想和临证经验的有效办法。”借鉴此经验，探讨了黄祥武应用当归四逆汤的病例，并从其中探索当归四逆汤的应用适应证。

阳虚寒凝血瘀病机可见于多种病证，但证候表现又有规律可循。通过以上研究发现，黄祥武采用当归四逆汤加减治疗临床多科疾病及疑难杂症，如糖尿病周围神经病变、颈椎病、周围神经炎、脉管炎、痛风、功能性消化不良等疾病都从阳虚寒凝血瘀论治，体现了中医整体观念、辨证论治的基本特点。238例患者的临床表现复杂多样，首以四肢冰冷/偏凉、舌淡暗或有瘀点瘀斑、面色少华或萎黄、脉细缓最为多见，其次为各种阳虚寒凝血瘀表现，如面色晦暗、青紫、苍白，皮肤起黄褐斑、干燥、浮肿、四肢苍白、青紫、浮肿及各种疼痛、月经量少、延迟等表现，这些都是可以作为阳虚寒凝血瘀的依据。虽然阳虚寒凝血瘀病机兼夹复杂，但主次分明。目前很多医家发表的文章[2-4]大多认为其病机为血虚寒厥，但黄祥武通过大量的临床实践发现，阳虚寒凝血瘀才是当归四逆汤的根本病机，而血虚寒厥只是其病机的一小部分。本研究从多个层面揭示了阳虚寒凝血瘀病机的特点，即病情复杂、转化多变，病因以阳虚、寒凝、血瘀为主，但多夹杂以气虚、气滞、痰、湿；病位虽多样繁杂，但以脾、肾、营卫为主。血瘀出现的频次多达184(22.6%)，说明当归四逆汤针对的阳虚寒凝可多转化为血瘀，其原因一是阳虚日久、无力推动血行出现血瘀；二是寒邪凝滞经脉，血液运行不畅、凝结形成血瘀。方中当归、白芍均有活血化瘀之功效。现代药理研究[5]，当归四逆汤有抗凝、抗血栓、扩血管、镇痛抗炎等作用，其有效成分包括阿魏酸[6-7]、芍药苷[8-9]、肉桂酸[10]、甘草酸[11-12]等均对缺血- 再灌注损伤有干预作用[13]。

黄祥武汇通古今，提炼出当归四逆汤的应用指征。《宋本伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”《宋本伤寒论》第352条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”《桂本伤寒论》第11、26条言：“少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。”《桂本伤寒论》第11、72条：“伤寒，手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆加人参附子汤主之；若其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜附子汤主之。”综上，“手足厥冷，脉细欲绝”为当时当归四逆汤的应用指征，随着对此方的应用，治疗疾病的范围越来越广。黄祥武认为对当归四逆汤的应用不能仅仅局限于“厥”和“绝”，还可以用于对上述其他病证的治疗。但不论如何发展变化，病因病机不外乎阳虚、寒凝、血瘀，只要存在此病机，无论临床表现如何复杂，均可应用当归四逆汤加减。黄祥武认为，当归四逆汤的应用指证可概括为手足冰冷或偏凉，面色少华，舌质淡暗，苔白，脉沉细缓。

江汉平原地区气候虽然炎热偏湿，但许多本地区的人有喜欢冷食冷饮和空调冷气下工作和生活的习惯，长此以往导致五脏阳气不通和阴阳二气不相连续，继而出现多种病证。《伤寒论·厥阴病》第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“阳气不通则即身冷，阴气不通即骨疼”，说明通则气机升降出入流利，通则血脉流畅。周天寒[14]提出“五脏六腑皆令人瘀”的论点，因此通是保持阴阳气正常运行的基础，气血畅通阴阳才能保持相对平衡。当归四逆汤药物组成包含“阳药”与“阴药”，以“阳药”为主，整个组方含有“阴”与“阳”的整体概念，当病人在治疗过程中手脚转变温暖，就会达到一种相对“阴平阳秘”的状态[15]。黄祥武因地制宜，通阴阳气，故当归四逆汤可广泛适用于寒凉所致阴阳气不相顺接之所有病证，也适用于江汉平原。

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Application Indications Explored from the Clinical Experience of Danggui Sini Decoction HUANG Xiang-wu

WANG Yong- zhen1, 2, HUANG Wei1,2, ZHANG Wei1,2△

(1. Department of Endocrinology,Jingzhou Hospital of Traditional Chinese medicine,Hubei Jingzhou 434000，China; 2. Heritage studio of National famous Chinese medicine doctor Huang Xiangwu established studio, Hubei,Jingzhou 434000，China)

Objective:To explore the application indications from the clinical experience of Danggui Sini soup by HUANG Xiang-wu in the treatment of difficult miscellaneous diseases.Method: Choose the director of the HUANG Xiang-wu with Danggui Sini Soup Decoction for foundation of effective medical records 238 cases. Of the four diagnostic information standard treatment, using descriptive analysis. Results: In a wide range of diseases,such as: endocrinology, gynecology, dermatology, neurology, orthopedics, surgery, cardiology and so on; disease mainly in Ying, Wei, liver, spleen, kidney, Jue Yin and so on; disease is deficiency of Yang cold stagnation, and blood stasis; mainly four diagnostic information including pale tongue and dark tongue accounting for 80.3%, have the petechia accounted for 29.0%；deficiency of Yang and cold stagnation and blood stasis and disharmony of Ying Wei don′t accounted for 79.4%.A total of 128 herbs involved in traditional Chinese medicine, each patient with 25.7 herbs, and Wen Yang, San Han, Huo Xue, Tong Luo, dredging collaterals four drugs accounted for 85.1%. Conclusion: The application of the reversion of Danggui Sini soup can be summarized：Cold hands and feet，lusterless complexion，Light and dark tongue，white tongue fur， heavy fine slow Pulse，clinically to grasp the main Yang deficiency, cold stagnation, and Blood stasis pathogenesis.

Danggui Sini Soup; Yang defriciency and blood stasis; Clinical experience elements; Data mining; HUANG Xiang-wu

王永贞(1981-)，男,甘肃民勤人,主治医师，医学硕士， 从事中医药内分泌、代谢系统疾病的临床与研究。

△通讯作者：张 维(1978-),男,湖北荆州人，副主任医师，医学学士，从事中医药脾胃肝病的临床与研究，Tel：18972168909,E-mail：176781285@qq.com。

R289.5

A

1006- 3250(2017)07- 0980- 04

2017- 02- 18