产科急症子宫切除术在抢救产科大出血中的应用

李红玲

（山东能源新汶矿业集团有限公司中心医院妇产科，山东新泰271200）

产科急症子宫切除术在抢救产科大出血中的应用

李红玲

（山东能源新汶矿业集团有限公司中心医院妇产科，山东新泰271200）

目的探讨产科急症子宫切除术在抢救产科大出血中的应用。方法本次研究回顾性的分析了10例急症行子宫切除术患者的临床资料。结果10例孕产妇首先采用保守治疗无效的情况下行子宫切除术，弥散性血管内凝血（DIC）6例孕产妇（其中；1例孕产妇为羊水栓塞，2例孕产妇为双胎妊娠合并妊娠高血压性心脏病，3例孕产妇为胎盘早剥），1例孕产妇为剖宫产手术后晚期子宫切口感染，1例孕产妇为胎盘粘连，1例孕产妇为子宫收缩乏力，1例孕产妇为子宫破裂。手术时间65～140 min，平均时间（95±6）min。术中出血总量在1 550～3 680 mL之间，平均（2 350±210）mL。10例孕产妇均进行急症子宫切除手术后治愈出院，住院时间8～15 d，平均住院时间（11.5±2.5）d。急症子宫切除术的术中出血量和手术时间明显少于常规手术，差异具有统计学意义（P＜0.05）。引发产妇行子宫切除的原因较多，主要有年龄因素、分娩方式、子宫收缩乏力、凝血功能障碍、胎盘因素等。结论产后大出血产妇采用产科急症子宫切除术是最有效的治疗方法。

急症；子宫切除术；大出血；抢救；应用

在分娩过程采用产科急症子宫切除手术是抢救产妇生命和有效治疗大出血的一项极为有效的治疗措施和应对手段[1]。为了探究产科急症子宫切除术在抢救或治疗危急重症产妇大出血中的应用价值，本文分析了10例急症行子宫切除术孕产妇的临床资料，对相关因素进行系统分析现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本次研究对象为2005年12月～2015年12月间本院产科收治17 500孕产妇，其中10例孕产妇由于在分娩过程中大出血而进行急症子宫切除手术，发生率为0.06%。10例孕产妇均符合弥散性血管内凝血（DIC）和胎盘早剥以及产科大出血的诊断标准。10例急症行子宫切除术孕产妇中，初产3例，经产7例；单台妊娠8例，双胎妊娠2例；10例孕产妇中，年龄25～37岁，平均年龄（27.5±1.2）岁；孕周29～40周，平均（36.5±1.9）周；孕次1次2例，孕次为2次4例，孕次为3次4例；单台妊娠分娩方式；8例剖宫产（2次剖宫产3例，3次剖宫产1例）阴道分娩2例。

1.2 手术指征本次研究的10例急症行子宫切除术孕产妇中，弥散性血管内凝血（DIC）6例孕产妇（其中；1例孕产妇为羊水栓塞，2例孕产妇为双胎妊娠合并妊娠高血压性心脏病，3例孕产妇为胎盘早剥），1例孕产妇为剖宫产手术后晚期子宫切口感染，1例孕产妇为胎盘黏连，1例孕产妇为子宫收缩乏力，1例孕产妇为子宫破裂。

1.3 诊断标准（1）弥散性血管内凝血（DIC）诊断标准；依据我国1978年中华血液学会提出的弥散性血管内凝血（DIC）诊断标准（修正案）。（2）胎盘早剥诊断标准；术后采用目测的方法检查有压迹，经过病理学检查显示，子宫卒中。胎盘黏连的标准以手术后病理学检验报告为准。

1.4 统计学方法收集整理本组实验数据，采用统计学软件SPSS 18.0数据包中给予数据处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况10例急症行子宫切除术孕产妇中，9例孕产妇采用了次全子宫切除，1例孕产妇采用了全子宫切除。手术时间为65～140 min，平均时间（95±6）min。术中出血总量在1 550～3 680 mL之间，平均出血总量（2 350± 210）mL。8例剖宫产孕产妇由于剖宫产术后晚期大出血而进行子宫切除，阴道分娩2例孕产妇由于分娩后大出血而进行子宫切除。所有患者均是在保守治疗无效的情况下而逼迫采用次全子宫切除或者全子宫切除。急症子宫切除术的术中出血量和手术时间明显少于常规手术，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 急症子宫切除术与常规手术的术中出血量和手术时间比较（x±s）Table 1 Comparison of intraoperative bleeding volume and operative time between emergency hysterectomy and routine surgery（x±s）

2.2 并发症10例急症行子宫切除术孕产妇中，8例孕产妇在分娩中出现失血性休克，8例孕产妇在分娩中出现继发性贫血，1例孕产妇在分娩中出现盆腔血肿。

2.3 急症子宫切除术的相关因素

2.3.1 产次2005年12月～2015年12月间共收治16 000例初产妇，其中行急症子宫切除术3例，急症子宫切除率0.02%；收治的经产妇为1 500例，行急症子宫切除术7例，急症子宫切除率0.47%；初产妇急症子宫切除率显著低于经产妇急症子宫切除率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3.2 多台妊娠2005年12月～2015年12月间共收治17 180例单胎妊娠产妇，行急症子宫切除术8例，急症子宫切除率0.05%；收治的多胎妊娠产妇为320例，行急症子宫切除术2例，急症子宫切除率0.63%；单胎妊娠产妇的急症子宫切除率明显低于多胎妊娠产妇急症子宫切除率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3.3 既往分娩方式的关系2005年12月～2015年12月间共收治由于前次分娩剖宫产480例孕产妇，行急症子宫切除术2例，急症子宫切除率0.42%；阴道分娩孕产妇17 020例，行急症子宫切除术8例，急症子宫切除率0.05%；两者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 妊娠结局本次研究的10例孕产妇均进行急症子宫切除手术后治愈出院，住院时间为8～15 d，平均住院时间（11.5±2.5）d。共分娩新生儿12名（2名双胎），新生儿体质量580～3 400 g，平均体质量（2 250±320）g。其中6例早产儿，3例重度窒息,2例胎死宫内，1例畸形死亡。

3 讨论

导致孕产妇死亡最主要的原因在于产后大出血，由于各地的医疗环境以及相关因素的影响，各地的死亡率均不尽相同，发达国家孕产妇的的死亡率在0.008%～0.01%之间，而产后出血所导致孕产妇死亡的比例为8%左右，相关统计显示[2]，导致我国孕产妇死亡的主要元因同样是产后大出血，2006年的统计显示，产科大出血占45%左右。近年来，随着新型药品的不断涌现（如宫缩剂）和介入治疗在临床的广发应用，大多数产后出血产妇均能采用新型药物进行保守治疗得到有效的控制，然而当在围产期出现血量超过1500mL情况下，采用有效病因治疗和及时的抗休克治疗的同时采用保守治疗在内的多种治疗手段，在短时间内均无法有效止血的产妇，时刻会有生命危险，因此，临床医生首先考虑行子宫切除术[3]。在临床的抢救过程中采用子宫切除虽然能有效的挽救产妇的生命，但是给产妇的心理和生理产生较大的影响。所以，研究分析引发产后出血而进行子宫切除的危险因素，对临床有效避免和降低产后出血行子宫切除以及临床采取积极应对措施有积极意义，对有效保护母婴健康和降低死亡率以及提高产科的服务质量有积极意义[4]。

3.1 年龄因素造成产妇行子宫切除由于年龄不断增长的原因，子宫肌层动脉壁肌肉成分被产妇体内的部分胶原蛋白所取代，同时由于血管壁的进行一步损坏进而限制了动脉管腔的扩张，从而不断地对腹中胎盘的血运构成影响，由此可有效的增加由胎盘等因素所导致的产后出血。随着高龄产妇妊娠合并症的增加，以及并发症随年龄的增长而不断增加，进而打球打得增加了产后出血的几率。相关研究表明[5]，高龄妊娠期孕产妇引发前置胎盘、高血压疾病、胎膜早破、妊娠期糖尿病、和贫血和早产以及产后出血等疾病的发病率均明显高于非高龄期孕产妇。本次研究中年龄大于35岁的孕产妇就有4例。

3.2 分娩方式因素造成产妇行子宫切除相关研究证实[6]，既往剖宫产急症子宫切除率明显高于阴道分娩。本次研究显示，共收治由于前次分娩剖宫产480例孕产妇，行急症子宫切除术2例，急症子宫切除率0.42%；阴道分娩孕产妇17 020例，行急症子宫切除术8例，急症子宫切除率0.05%；两者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。与本次研究基本吻合，分析其原因在于，既往剖宫产术均对子宫解剖结构遭到破坏构成不可避免严重影响，其中子宫下段的横切口位置处的影响尤为严重，破坏了子宫肌纤维，进而对子宫收缩性有严重的影响，造成子宫下段收缩乏力。另外由于既往剖宫产时下段横切口位置，没有经过较为准确的选择，进而造成切口上层和切口下层的两侧肌层的厚薄不均匀，导致收缩效果不好，情况严重的将会引发子宫切口血肿和子宫切口延裂等症状。另一方面因素在于，剖宫产分娩产妇大多数均存在产科病理因素，例如临床中常见的各种合并症和并发症以及胎盘异常种植和产程异常等，而这些因素本身就是造成产后出血的高危因素。

3.3 子宫收缩乏力因素造成产妇行子宫切除临床实践证实[7]，子宫切除最常见最主要的危险因素表现为产妇子宫收缩乏力。同时产后大出血实施子宫切除的重要的指征同样为产妇子宫收缩乏力。任何有效影响子宫缩复功能和子宫收缩的原因均将影响产妇子宫收缩乏力，进而出现子宫手术乏力性出血。相关研究调查显示。巨大儿是引发子宫切除最危险最常见的因素之一，其能让子宫肌纤维过度的伸张，从而常常导致宫缩乏力而出现产后出血，甚至出现失血性休克症状，从而被迫实施子宫切除。随着生殖医学技术的开展，当前不断增加的双胎妊娠及多胎妊娠例数，是导致孕产妇产后宫缩乏力最终引发孕妇大出血的危险因素之一，是造成子宫切除不可忽视的危险因素。本次研究共收治17 180例单胎妊娠产妇，行急症子宫切除术8例，急症子宫切除率0.05%；收治的多胎妊娠产妇为320例，行急症子宫切除术2例，急症子宫切除率0.63%；单胎妊娠产妇的急症子宫切除率明显低于多胎妊娠产妇急症子宫切除率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.4 凝血功能障碍因素造成产妇行子宫切除在临床分娩过程中，孕产妇产后引发大量出血造成血小板大量丢失以及凝血因子的不断丢失，进而导致凝血功能紊乱[8]。凝血亢进是凝血功能障碍的最基本发病机制，在此过程中将会引发凝血/抗凝血和纤溶/抗纤溶混乱，凝血功能障碍是由于血管微循出现栓塞，进而导致多个脏器功能衰竭而危及孕产妇生命。然而引发凝血功能障碍的妊娠并发症，临床中较为常见的有羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、产科大出血、胎盘早剥、妊娠合并急性脂肪肝、重症感染、HELLP综合征等[9]。其中羊水栓塞导致凝血功能障碍，最终造成大出血，而被迫实施切除子宫，阻断羊水有形物质持续不断进入母体血液中，方能有效的纠正凝血功能，更好控制出血[10]。

3.5 胎盘因素造成产妇行子宫切除胎盘因素是引发子宫切除的主要原因，如胎盘植入和前置胎盘等是造成的孕产妇严重产后出血的重要原因。因此，胎盘因素是导致孕产妇产后出血致子宫切除的高危因素，一旦引发产后出血，同时出血量多、出血速度快，病情发展迅速，此种情况下较易并发羊水栓塞。本次研究显示，间共收治16 000例初产妇，其中行急症子宫切除术3例，急症子宫切除率0.02%；收治的经产妇为1 500例，行急症子宫切除术7例，急症子宫切除率0.47%；初产妇急症子宫切除率显著低于经产妇急症子宫切除率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，引发产妇行子宫切除的原因较多，主要有年龄因素、分娩方式、子宫收缩乏力、凝血功能障碍、胎盘因素等。产后大出血产妇采用产科急症子宫切除术是最有效的治疗方法。

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Application of emergency obstetric hysterectomy in the treatment of obstetric hemorrhage

Li Hong-ling
(Central Hospital of Shandong Energy Xinwen Mining Group Ltd of China,Obstetrics and Gynecology,Xintai,Shandong,271200, China)

Objective To investigate the application of emergency obstetric hysterectomy in the treatment of obstetric hemorrhage.Methods This study retrospectively analyzed the clinical data of 10 patients undergoing emergency hysterectomy.Results 10 cases of pregnant women;firstly performed uterine conservative treatment invalid resection,disseminated intravascular coagulation(DIC)in 6 cases(including 1 cases;maternal amniotic fluid embolism,2 cases of pregnant women for twin pregnancy pregnancy with hypertensive heart disease,3 cases of maternal placental abruption),1 cases of pregnant women for advanced uterine incision infection after cesarean section,1 cases of maternal placental adhesion,1 cases of maternal uterine atony,1 cases of maternal uterine rupture.The operation time was 65-140 min,and the average time was(95±6)min.The total intraoperative bleeding was between 1 550-3 680 mL,with an average of(2 350±210)mL.10 cases of pregnant women were cured by emergency hysterectomy.The hospital stay was 8-15 d days,and the average hospitalization time was(11.5±2.5)d.During the emergency hysterectomy,the amount of bleeding and the time of operation were significantly less than those of conventional surgery,the difference was statistically significant, the difference was statistically significant(P＜0.05).There are many reasons for vaginal hysterectomy,including age,mode of delivery,uterine atony,coagulation dysfunction,placenta factor,etc.Conclusion Obstetric emergency hysterectomy is the most effective treatment for postpartum hemorrhage.

Emergency;Hysterectomy;Massive bleeding;Rescue;Application

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.023