儿童过敏性紫癜消化道出血相关血清标志物分析

翟娜娜，谢富佳，李宇宁，凌继祖，刘丽君

儿童过敏性紫癜消化道出血相关血清标志物分析

翟娜娜1，谢富佳1，李宇宁2，凌继祖2，刘丽君2

（1.兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州730000；2.兰州大学第一医院小儿科，甘肃兰州730000）

目的分析儿童过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）发生消化道出血的血清学相关危险因素。方法纳入148例HSP患儿，77例腹痛患儿。以白细胞计数（WBC）、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、中性粒细胞与淋巴细胞的比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及血沉为研究指标，应用SPSS21.0统计分析软件进行数据处理，采用Logistic回归及受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，简称ROC曲线）分析血清学标志物与过敏性紫癜消化道出血的相关性。结果（1）HSP组白细胞计数、中性粒细胞绝对值、血小板、NLR较对照组升高，淋巴细胞绝对值较对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；（2）HSP消化道出血组白细胞计数、中性粒细胞绝对值、NLR和CRP较非消化道出血组明显升高，淋巴细胞绝对值明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；（3）HSP患儿临床评分与血清标志物白细胞计数（r=0.344，P＜0.001）、中性粒细胞绝对计数（r=0.405，P＜0.001）、NLR（r=0.364，P＜0.001）、血小板计数（r=0.185，P=0.024）及CRP（r=0.258，P=0.002）呈显著正相关；（4）经Logistic逐步回归分析仅CRP及NLR为过敏性紫癜消化道出血的独立相关因素；（5）根据ROC曲线下面积结果，与NLR相比，CRP是过敏性紫癜消化道出血的潜在的更有效的预测指标。结论CRP＞7.25 mg/L及NLR＞3.43可作为预测儿童过敏性紫癜消化道出血的简易血清标志物，临床工作中应受到重视。

过敏性紫癜；消化道出血；血清标志物；NLR；CRP

过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura，HSP）是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎，任何年龄均可发病，多发生于2～8岁的儿童，男孩多于女孩，儿童发病率高于成人。在小儿风湿性疾病中，其发病率占首位。在亚洲，每年HSP的发病率更是高达70/100万[1]。其临床特征以非血小板减少性紫癜、关节炎/关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾损害为主。HSP被认为是一种自限性疾病，一般预后良好。近期预后与消化道受累的程度有关，远期预后与肾脏受累的严重程度有关。HSP短期内潜在的消化道严重并发症可表现为肠出血、肠梗阻、肠穿孔以及肠套叠。有研究显示，与消化道并发症相关外科手术约占HSP患儿的5%～12%，且复发率高达30%[2]。腹部症状不是HSP患儿的特异性症状，迄今为止，还没有具体的血清学标记物有助于HSP合并消化道出血的诊断和鉴别诊断。因此，当腹痛作为第一个或唯一临床表现症状时，则迫切需要确定是否伴有消化道出血，以避免侵入性检查，如胃镜和剖腹手术。本研究中，我们通过对照研究，分析与儿童过敏性紫癜消化道出血相关的血清学标志物，探讨其危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究收集2014年5月～2016年5月在兰州大学第一医院住院的HSP患儿148例（HSP组）。患儿均符合2005年维也纳国际会议欧洲风湿病防治协会/欧洲儿童风湿病协会及美国风湿病学会共同修订的HSP诊断标准[3]：即不伴血小板减少或凝血功能障碍的皮肤紫癜，同时伴以下任何一项者：（1）弥漫性腹痛；（2）关节炎/关节痛；（3）组织活检显示以IgA为主的免疫复合物沉积；（4）肾损害（血尿和/或蛋白尿）。消化道出血定义为黑便、血便或粪潜血阳性[4]。本研究纳入HSP患儿均处于急性期，未经过糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，并排外其他感染。对照组为77例腹痛患儿，均因腹痛入院，但经检查后无任何器质性病变。

1.2 HSP活动度评分参照HSP临床评分系统[5-6]，评估HSP患儿疾病活动度及严重程度。皮肤、关节、腹部和肾脏症状记分为0～3，4个亚组分数的总和被记录为每个患者的总临床评分（0～12）。见表1。

1.3 实验室指标本研究的对象均为HSP患儿，均在入院当天进行采血，按常规行血常规、血沉、C反应蛋白等检测。全血细胞计数分析采用日本Sysmex XS-1000i血液分析仪，皮肤评分

0=无皮肤症状

2=紫癜位于臀部、双下肢及躯干

3=紫癜位于臀部、双下肢、双上肢和躯干关节评分

0=无关节症状1=轻度关节疼痛和/或肿胀2=中度关节疼痛和/或肿胀3=重度关节疼痛和/或肿胀

腹部评分

0=无腹部症状

1=轻度腹痛和/或粪潜血（+）

2=中度腹痛和/或粪潜血（2+/3+）

随着新一轮的教材的推广，笔者通过相关的调查发现，许多学生对预习提示使用的并不合理。笔者通过相应的调查发现主要存在以下几个方面的问题

3=严重腹痛和/或黑便、血便

肾脏评分：血尿和/或蛋白尿如下

0=无蛋白尿和血尿

1=蛋白尿（+）和/或血尿（+）

2=蛋白尿（2+/3+）和/或血尿（2+/3+）3=蛋白尿（＞3+）和/或血尿（＞3+）

血沉使用意大利Vital全自动动态血沉分析仪，C反应蛋白采用西门子BNⅡ全自动蛋白分析仪。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计分析软件进行数据处理，计量资料根据是否正态分布，数据表示为“x±s”或中位数（第25和第75百分位数），两组间比较采用t检验或Mann-WhitneyU检验，计数资料采用χ2检验。在单因素Logistic回归分析中有统计学意义的变量可纳入多因素Logistics回归分析。各变量之间的相互关系采用Pearson相关性分析。采用二分类Logistic回归分析逐步后退法分析血清标志物与过敏性紫癜消化道出血患儿的相关性。使用ROC曲线评估过敏性紫癜消化道出血患儿的独立预测指标及最佳临界值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿的基本特征本研究试验组共纳入过敏性紫癜患儿148例，其中男81例（54.7%），女67例（45.3%）。年龄2～16岁，平均年龄（7.7±2.8）岁，住院天数2～27 d，平均住院（7.7±3.6）d。对照组77例，其中男39例，女36例，平均年龄（8.1±2.8）岁。

HSP急性期患儿临床评分中，以皮肤紫癜为首发症状的有143例，以腹痛首发的有3例，以关节疼痛首发的有2例。HSP患儿发生消化道出血者共39例（26.4%），其中因发生肠套叠，并行外科手术1例。经明确诊断后使用激素患儿111例（75%）。见表2。

表2 急性期HSP患儿的临床评分Table 2 Clinical scores of the patients in acute phase of Henoch-Schönlein Purpura

2.2 HSP患儿与对照组血清标志物的比较HSP患儿白细胞计数（P＜0.001）、中性粒细胞绝对值（P＜0.001）、血小板（P=0.038）较对照组升高，差异有统计学意义。但淋巴细胞绝对值（P＜0.001）较对照组明显降低。NLR较对照组明显升高[（2.89±2.49）vs.（1.55±2.48）]，差异有统计学意义（P＜0.001）。两组间血红蛋白、平均血小板体积差异无统计学意义。见表3。

表3 HSP患儿与对照组的血清标志物Table 3 Comparison of serum markers between patients and controls

2.3 HSP患儿消化道出血组与非消化道出血组的血清标志物的比较HSP患儿消化道出血组的白细胞计数（P= 0.021）、C反应蛋白（P＜0.001）和NLR（P＜0.001）明显高于非消化道出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中中性粒细胞绝对值明显高于非消化道出血组（P=0.001），而淋巴细胞绝对值低于非消化道出血组（P=0.033）。见表4。

2.4 HSP消化道出血的单因素与多因素Logistic回归分析根据单因素Logistic回归分析，白细胞计数、中性粒细胞绝对值、NLR及CRP均可作为HSP消化道出血的潜在预测指标；多因素分析采用Logistic逐步回归分析，仅NLR（OR= 1.30，95%CI1.11～1.51，P=0.001）和CRP（OR=1.07，95%CI 1.02～1.13，P=0.005）是HSP消化道出血的独立危险因素。见表5。

2.5 ROC曲线分析及最佳临界值根据ROC曲线下面积（The area under the ROC curve，AUCROC）表明与NLR相比，CRP是预测HSP消化道出血潜在的更有效的血清标志物。CRP的ROC曲线下面（AUCROC=0.766，95%CI0.687～0.844，P＜0.001）大于NLR（AUCROC=0.692，95%CI0.596～0.787，P＜0.001）。根据约登指数（Youden index）得出CRP的最佳临界值为7.25，敏感度和特异度分别为66.7%、75.2%；NLR的最佳临界值为3.43，敏感度和特异度分别为51.3%、81.7%。见图1。

表4 HSP消化道出血与无消化道出血患儿的血清标志物Table 4 Comparison of serum markers between patients with and without gastrointestinal bleeding

2.6 HSP患儿总临床评分与各指标之间的相关性本研究采用Pearson相关性分析HSP患儿总临床评分与血清标志物的相关性，研究中白细胞计数、中性粒细胞绝对计数、NLR、血小板计数及C反应蛋白与HSP患儿总临床评分呈显著正相关关系。而淋巴细胞绝对计数、血红蛋白、平均血小板体积及血沉与HSP患儿总临床评分无相关性。此外，总临床评分与皮肤评分（r=0.575，P＜0.001）、关节评分（r=0.600，P＜0.001）、腹痛评分（r=0.610，P＜0.001）、肾脏评分（r=0.296，P＜0.001）及住院天数（r=0.399，P＜0.001）显著相关。见表6。

表5 HSP消化道出血危险因素的Logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis for possible risk factors of gastrointestinal bleeding in HSP

图1 血清标志物NLR、CRP的ROC曲线Figure 1 ROC curves of two serum markers including NLR and CRP

3 讨论

HSP是免疫复合物介导的炎症性疾病。其中免疫球蛋白A（IGA）的血管沉积占主导地位，通常通过募集炎症细胞和激活炎症因子损伤内皮细胞[7-8]，这些内皮细胞的改变可影响凝血功能，如凝血与纤溶系统的活化[9]。有研究表明，血清标志物可反映与内皮细胞损伤或凝血功能改变相关的几种类型的系统性血管炎[10-11]。然而这些血清标志物与系统性血管炎的严重性不十分清楚，尤其与HSP。一些研究表明血小板、白细胞增多和CRP升高与HSP的严重性相关，特别是与HSP消化道出血相关[12-13]。同时，也有学者报道，较低的平均血小板体积（MPV）可能与HSP消化道出血相关[14]。另外，NLR作为反映炎症反应的一个血清标志物，因廉价且易于获得，被广泛应用于系统性炎症性疾病。2011年，Indavarapu A[15]等人研究表明：N/L＞2，可以作为猪流感的筛选指标；Azab B[16]等人建议将N/L＞4.7作为评估急性胰腺炎严重程度的简单指标；而Yazici M[17]等人对儿童的研究认为N/L的比值为3.5可用于儿童阑尾炎的诊断。通过本研究我们得到了相似的结果，HSP患儿的白细胞计数、NLR和血小板明显升高。相较于HSP非消化道出血者，消化道出血者的白细胞计数、NLR及CRP明显升高。CRP＞7.25 mg/L、NLR＞3.43，可作为预测HSP消化道出血的简易血清标志物。

表6 HSP患儿总临床评分与血清标志物的相关性Table 6 The correlation between clinical scores of the patients and serum markers

NLR被视为是炎症性疾病的一个潜在的有用的指标，例如它与肝炎的不良预后相关，与膀胱癌、川崎病冠状动脉损害、慢性阻塞性肺疾病等相关[18-21]。虽然NLR不能完全反映过敏性紫癜炎症反应和免疫反应的复杂性。但过敏性紫癜是以中性粒细胞反应为主的炎症性疾病，有理由认为高水平NLR与过敏性紫癜的免疫反应相关。NLR是中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值的比值。国外有学者在研究中发现[22]：淋巴细胞逐渐上升和中性粒细胞的逐渐下降与各种感染与非感染因素引起的系统性炎症与应激的改善是同时发生的。相反若中性粒细胞持续增多和淋巴细胞持续减少超过1周左右时，可能会产生严重的并发症，如多器官的衰竭等。本研究中与对照组相比，过敏性紫癜患儿的中性粒细胞绝对值明显升高，淋巴细胞绝对值降低，差异有统计学意义。过敏性紫癜消化道出血患儿的淋巴细胞绝对值较非消化道出血患儿明显降低，而中性粒细胞绝对值明显升高，提示可通过NLR评估过敏性紫癜患者疾病的严重性。

CRP是一种由肝细胞合成的急性期蛋白，可与单核巨噬细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞上的Fc-γ受体结合激活受体，促进内皮细胞表达细胞间黏附分子-1、血管黏附因子-1、E选择素等[23]，释放单核细胞趋化蛋白-1、IL-6等促炎因子，介导HSP小血管炎症反应，因而HSP患儿CRP水平明显升高。由于感染和过敏性紫癜均可引起血清CRP的升高，因此难以通过CRP区分感染患儿与严重的HSP患儿。结合NLR能够更好地预测HSP患儿出现消化道出血的风险。本研究中，用于预测HSP消化道出血的血清标志物，CRP的最佳临界值为7.25，敏感度和特异度分别为66.7%、75.2%；NLR为3.43，敏感度和特异度分别为51.3%、81.7%。

另一方面，本研究中虽然白细胞计数、中性粒细胞绝对值、NLR、CRP升高均可作为HSP消化道出血的潜在预测指标。但通过多因素Logistic回归分析仅CRP及NLR是HSP消化道出血的独立危险因素，可作为其独立的预测指标。根据ROC曲线分析CRP是HSP消化道出血潜在的更有效的预测指标，但因其特异度限制，在临床工作中NLR应引起更多医务人员的重视。

综上所述，当HSP患儿出现腹部不适或呕吐等症状，且CRP＞7.25 mg/L及NLR＞3.43时提示有发生消化道出血的可能性。由于两者均是可通过末梢血方便获得的血清标志物，不需要专门的设备或特殊测定，满足了经济、快速、创伤小的要求，具有可操作性强的优点。现建议将CRP＞7.25 mg/L及NLR＞3.43作为预测HSP消化道出血的简易血清标志物。

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Analysis Of serum markers indicating Henoch-Schönlein Purpura related gastrointestinal bleeding of children

Zhai Na-na1,Xie Fu-jia1,Li Yu-ning2,Ling Ji-zu2,Liu Li-jun2
(1.The First Clinical Medical College of Lanzhou University,Lanzhou,Gansu,730000,China;2.Department of pediatrics,the First
Hospital of Lanzhou University,Lanzhou,Gansu,730000,China)

Objective To analyze the serum markers indicating Henoch-Schönlein purpura related gastrointestinal(GI)bleeding of children. Methods The study consisted of 148 HSP patients and 77 cases of abdominal pain without organic disease.White blood cell count(WBC),absolute neutrophil count,absolute lymphocyte count,neutrophil to lymphocyte ratio(NLR),hemoglobin(Hb),platelet count(PLT),mean platelet volume(MPV),C-reactive protein(CRP),and erythrocyte sedimentation rate(ESR)were evaluated.Logistic regression analysis and receiver operating characteristic(ROC)analysis were used to determine the serum markers associated with GI bleeding.Results(1)White blood cell count,absolute neutrophil count,platelet count,and NLR levels were significantly higher in HSP group compared with the control group,absolute lymphocyte count was significantly lower in HSP group(P＜0.05).(2)White blood cell count,absolute neutrophil count,NLR,and CRP levels were significantly higher in HSP patients with GI bleeding when compared to patients without GI bleeding,While absolute lymphocyte count was significantly lower in patients with GI bleeding than the patients without GI bleeding(P＜0.05).(3)The total clinical scores of HSP patients were more strongly correlated with White blood cell count(r=0.344,P＜0.001),absolute neutrophil count(r=0.405,P＜0.001),NLR(r=0.364,P＜0.001),platelet count(r=0.185,P= 0.024),and CRP(r=0.258,P=0.002).(4)CRP and NLR were the only two indicators associated with GI bleeding in HSP in Logistic regression analysis.(5)The area under the ROC curve analysis indicated that CRP could be a more efficient potential predictor of GI bleeding in HSP when compared to NLR.Conclusion This study suggested that CRP＞7.25 mg/L jointly with NLR＞3.43 might predict GI bleeding in HSP better,and should be taken attention in clinical.

Henoch-Schönlein purpura;Gastrointestinal bleeding;serum markers；Neutrophil-to-lymphocyte ratio;C-reactive protein

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.002

甘肃省卫生行业科研计划项目（GSWSKY-2015-43）

通迅作者：李宇宁，E-mail：liyn15@126.com