基于ERAS理念的非气管插管麻醉管理策略对胸腔镜手术患者应激反应的影响及安全性评价

陈以建，钟宝林，梁洁娴，黄桂明，刘诗文

基于ERAS理念的非气管插管麻醉管理策略对胸腔镜手术患者应激反应的影响及安全性评价

陈以建，钟宝林，梁洁娴，黄桂明，刘诗文

（江西省赣州市人民医院麻醉科，江西赣州341000）

目的探讨以促进术后康复为目标导向的麻醉管理策略在非气管插管保留自主呼吸胸腔镜手术中应用的安全性与可行性。方法选择行胸腔镜手术患者60例，分为ERAS+非气管插管保留自主呼吸组（E组）与常规管理+双腔支气管插管单肺通气组（C组），每组30例。E组采用非气管插管、保留自主呼吸、胸段硬膜外阻滞+静脉镇痛镇静+术中迷走神经阻滞、ERAS理念优化患者术前、术中、术后管理，C组采用双腔支气管插管、静脉复合全身麻醉、常规进行患者术前、术中、术后管理。分别于麻醉诱导前（T0）、手术开始30 min（T1），术毕即刻（T2）、术后24 h（T3）抽取动脉血检测SaO2、PaCO2，抽取外周静脉血采用放射免疫法检测血浆中皮质醇（Cor）浓度，采用酶联免疫分析法检测血清去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）含量，同时比较两组患者手术时间、麻醉苏醒时间、住院时间、麻醉费用、术后VAS疼痛评分及并发症发生情况。结果与T0时比较，T1～T2时两组SaO2下降，PaCO2升高，E组T1～T2时PaCO2高于C组，SaO2低于C组（P＜0.05）；与T0时比较，T1～T3时两组Cor、E和NE浓度均升高（P＜0.05）；T1～T3时E组的Cor、E和NE均明显低于C组（P＜0.05）。与C组比较，E组的麻醉苏醒时间、住院时间明显缩短，麻醉费用更低，术后VAS疼痛评分及术后并发症的发生率均明显降低。结论基于ERAS理念的非气管插管麻醉管理策略应用于保留自主呼吸胸腔镜手术中，通过优化术前、术中、术后患者管理，可以降低手术创伤应激反应，最小化不良反应，减少术后并发症，促进患者术后康复。

加速康复外科；非气管插管；自主呼吸；胸腔镜；应激反应

传统胸腔镜技术大都需在全麻双腔支气管插管单肺通气下进行，可造成插管相关并发症、呼吸机相关心肺功能受损及术后出现恶心呕吐、咽喉疼痛等。近年来，为了减少气管插管与机械通气所造成的肺损伤等并发症，国内外陆续有研究[1]采取非气管插管的麻醉方式行胸腔镜手术，取得一定效果。加速康复外科（ERAS）理念倡导围术期采用一系列优化措施，最大限度地减少患者围手术期应激反应，促进器官功能早期恢复。目前，ERAS已广泛用于胃肠外科、骨科等多学科，对围手术期处理原则提出了革命性的改变，并已得到循证医学的支持，显著地改善了患者的愈后，降低了围术期并发症的发生率。本研究探讨以促进术后康复为目标导向的麻醉管理策略在非气管插管保留自主呼吸胸腔镜手术中应用的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2016年2月～2017年6月期间拟行胸腔镜手术患者60例，诊断为肺大疱，肺错构瘤，纵膈肿物，手汗症，其中男38例，女22例，年龄18～65岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，排除标准：严重心脑肝肾疾病、活动性精神性疾病、凝血功能障碍、体重指数BMI≥30 kg/m2、术前低氧血症（血氧饱和度＜90%）、经气道评估预计为困难气道的患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有参与研究的患者术前均签署知情同意书。采用随机数字表法，分为ERAS+非气管插管组（E组）和常规管理+双腔支气管插管组（C组），每组30例。

1.2 麻醉方法和常规监测

1.2.1 E组实施ERAS理念管理：（1）术前宣教：术前戒烟、戒酒，适当增加体育锻炼，加强医患沟通，取得患者信任及配合；（2）术前准备：禁食6 h，禁饮2 h，不留置导尿管；（3）麻醉方式：采用非气管插管+保留自主呼吸、胸段硬膜外阻滞+静脉镇痛镇静+术中迷走神经阻滞，患者入室后常规连接监护仪，行胸段硬膜外穿刺（T6～7或T7～8），给予试验剂量2%利多卡因3 mL，向头侧置管3 cm，固定导管后取平卧位，继续分次给予0.25%罗哌卡因，测定麻醉平面，确定阻滞平面在T2～T10范围后进行摆放体位，进入胸腔后行迷走神经阻滞，（4）麻醉维持：硬膜外间断注射0.25%罗哌卡因，静脉复合使用丙泊酚、瑞芬太尼，调控输注速度，以不抑制呼吸为原则，保留自主呼吸，维持Narcotrend麻醉深度指数（NI）在40～60；（5）术中保温：调节手术间室温22℃～24℃，湿度40%～50%，肩膀及四肢外露部分用自制肩垫及小棉被包裹保暖，术中所有输注液体放入37℃的恒温水箱中加温后再输注，胸腔冲洗液用水温浴箱加温至37℃～39℃，患者躯干用医用充气式保温仪（暖风机）保持温度38℃～40℃，密切监测体温；（6）术中输液：采用限制性输液原则，术中BP维持在基础值±20%范围内，必要时使用血管活性药物；（7）术后镇痛：术毕实施硬膜外镇痛（PCEA），镇痛泵配置方法：罗哌卡因150 mg＋吗啡4 mg，生理盐水稀释至100 mL，设定持续给药量2 mL/h，自控给药剂量2 mL/次，锁定时间20 min；（8）术后恢复：不常规放置引流管或术后复查胸片视胸腔情况尽早拔除引流管，鼓励早期进食及下床活动。

1.2.2 C组采用传统理念围术期常规处理，麻醉采用全身麻醉+双腔支气管插管单肺通气，静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼3～5μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg行全麻诱导，置入双腔支气管导管（Malinchrodt），纤维支气管镜定位，行间歇指令通气（IPPV），术中根据手术要求实施单肺通气，维持PETCO2在35～45 mmHg。术中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚维持麻醉，根据需要间断给予顺阿曲库铵维持肌松，维持NI值在40～60。术后镇痛：术毕实施静脉自控镇痛（PCIA），镇痛泵配置方法：芬太尼20μg/kg＋托烷司琼5 mg，生理盐水稀释至100 mL，设定持续给药量2 mL/h，自控给药剂量2 mL/次，锁定时间20 min。术后常规放置引流管，待胸腔闭式引流无漏气和24 h引流量＜100 mL时，可拔除胸腔引流管。

1.3 观察指标用Drager infinity vista XL监测仪监测Ⅱ导联心电图、呼吸频率（RR）、Narcotrend麻醉深度指数（NI）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）。局部麻醉下作非手术侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压（IBP）及抽血行动脉血气分析。分别于麻醉诱导前（T0）、手术开始30 min（T1），术毕即刻（T2）、术后24 h（T3）抽取动脉血检测SaO2、PaCO2，抽取外周静脉血利用放射免疫法检测血浆中皮质醇（Cor）浓度，采用酶联免疫分析法检测血清去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）含量，记录手术时间、患者苏醒时间（从手术结束至麻醉完全苏醒，以NI值＞90，且患者能对答切题、对吞咽与抬头指令有反应作为苏醒时间）、住院时间、麻醉费用、术后VAS疼痛评分及术后并发症。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行分析。计量资料以“x±s”表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析；计数资料应采用χ2检验进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较两组患者年龄、体重指数、手术时间差异均无统计学意义；E组麻醉苏醒时间、住院时间、麻醉费用明显少于C组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较（x±s）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups(x±s)

2.2 两组患者各时点SaO2、PaCO2比较与T0时比较，T1～T2时两组PaCO2均升高，E组T1～T2时PaCO2高于C组，SaO2低于C组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者Cor浓度、NE、E含量比较与T0时比较，T1～T3时两组Cor、E和NE浓度均升高（P＜0.05）；T1～T3时E组的Cor、E和NE均明显低于C组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者不同时点SaO2、PaCO2比较（x±s）Table 2 At the same time,SaO2and PaCO2were compared between the two groups(x±s)

2.4 术后VAS疼痛评分与并发症情况比较两组患者手术视野均满意，其中E组2例因舌后坠放置口咽通气道，1例改善不佳插入喉罩外，其余均面罩给氧自然状态下呼吸。E组术后VAS疼痛评分及术后并发症发生率明显低于C组（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

传统VATS的麻醉方式是在全身麻醉下置入双腔气管导管或支气管封堵器行单肺通气[2]。在提供良好术野的同时存在许多并发症，影响患者术后恢复，延长住院时间、增加患者费用。然而传统的围手术期处理措施对患者而言不仅增加机体应激反应，还会影响术后恢复。

表3 两组患者不同时点Cor浓度、NE、E含量比较（x±s）Table 3 The concentration of Cor,NE and E in the two groups were different(x±s)

表4 两组患者Ramsay镇静评分、术后VAS疼痛评分与并发症情况比较（n）Table 4 Two groups of patients with Ramsay sedation score, postoperative VAS pain score and complications(n)

手术创伤刺激经传入神经传入大脑，引起丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）和交感-肾上腺髓质系统兴奋，影响神经内分泌活动，使机体产生应激反应[3]。皮质醇是是机体应激反应的灵敏指标，临床上常通过测定其浓度变化反映机体应激反应的强弱；而交感-肾上腺髓质系统兴奋会分泌大量儿茶酚胺，是反映机体应激反应水平的重要指标[4]。手术引起的长时间过度应激可导致血流动力学、代谢、免疫及凝血功能等许多方面的不利改变，因此，在手术和麻醉过程中选择合适的麻醉用药和麻醉方式以预防和减轻应激反应，减少术中和术后并发症具有重要的现实意义[5]。本研究结果表明，E组患者各时点的Cor、E和NE含量均明显低于C组，证实采用ERAS理念优化麻醉管理策略可有效减轻患者的机体应激反应。

非气管插管麻醉胸腔镜手术是指在区域麻醉的基础上保留自主呼吸、辅以镇静镇痛的状态下行胸腔镜手术，开胸后形成医源性气胸，实现术侧肺塌陷，达到与双腔气管导管置入单肺通气同样的效果，以利于手术进行[6]。国外Pompeo率先报道非气管插管用于VATS的优势。国内何建行研究团队证实非气管插管在VATS肺楔形切除肺大疱肺结节是可行的[7-8]。台湾学者研究也证实非气管插管可安全用于肺肿瘤患者VATS肺切除术[9-10]。

加速康复外科（ERSA）是由丹麦H.Kehlet教授提出的围术期管理新理念。该理念倡导采用循证医学证据优化围术期管理策略并多学科协作，促进患者术后尽快康复并缩短住院时间、减少住院费用、降低并发症发生率[11-12]。本研究中我们将ERAS提倡的理念和方法与非气管插管保留自主呼吸的麻醉技术联合应用于胸腔镜围术期管理中，研究证实通过应用ERAS理念优化术前准备及脏器功能、术中实施非气管插管保留自主呼吸麻醉方案、术后多模式镇痛管理、早期下床活动等，可显著降低手术应激引起的内源性激素反应，E组术后VAS疼痛评分及相关并发症发生率明显比C组降低，麻醉苏醒时间、住院时间较C组明显缩短。在本研究中我们也发现单纯行硬膜外麻醉阻滞可致支气管张力及气道反应性的增加，对肺组织的牵拉可激发咳嗽反射，干扰手术操作，与李向楠等[6]研究遇到的情况类似。

综上所述，基于ERAS理念的非气管插管麻醉管理策略应用于保留自主呼吸胸腔镜手术中，通过优化术前、术中、术后患者管理，可使胸腔镜手术从切口微创发展到整体微创，进一步减少对患者的创伤，更有利于患者的术后快速康复，可作为一些满足适应症的胸科患者新的麻醉选择。但要替代传统的气管插管全身麻醉，还需要更多的临床病例研究及技术改进来进一步证实。

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Effects of non-tracheal intubation anesthesia management strategies on stress response in
thoracoscopic surgery and its safety evaluation based on ERAS

Chen Yi-jian,Zhong Bao-lin,Liang Jie-xian,Huang Gui-ming,Liu Shi-wen
(Department ofAnesthesiology,Ganzhou People's Hospital,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To explore the safety and feasibility of anesthesia management strategy aiming at promoting postoperative rehabilitation in non-tracheal intubation.Methods Sixty patients with thoracoscopic surgery were divided into two groups:ERAS+non-endotracheal intubation group(group E)and conventional management group(30 cases).E group with non-tracheal intubation,to retain spontaneous breathing,thoracic epidural block+intravenous analgesic sedation+intraoperative vagal block,ERAS concept to optimize the patients before surgery,intraoperative and postoperative management,C group using double Bronchial intubation,intravenous compound general anesthesia,routine preoperative,intraoperative,postoperative management.The rats were sacrificed by radioimmunoassay(ROS).The levels of cortisol and plasma in the plasma were measured by radioimmunoassay(T0),30 min(T1),End time(T2),24 h after surgery(T3)extraction SaO2,PaCO2arterial blood detection,extraction of peripheral venous blood radioimmunity method is used to detect the plasma concentration of cortisol(Cor),using enzyme-linked immunoassay detection serum norepinephrine(NE),and adrenaline(E)were measured by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA).The time of operation,anesthesia recovery time,hospitalization time,anesthesia cost and postoperative VAS pain were compared between the two groups Score and complication. Results Compared with T0,PaCO2was higher than that in group C(P＜0.05).The levels of Cor,E and NE in group E were significantly lower than those in group C(P＜0.05).Compared with group C,the anesthesia awakening time,hospitalization time was shorter,the cost of anesthesia was lower,the postoperative VAS pain score and the incidence of postoperative complications were significantly reduced.Conclusion The strategy of nontracheal intubation anesthesia based on ERAS is applied to the maintenance of spontaneous breathing thoracoscopic surgery.By optimizing the preoperative,intraoperative and postoperative management,it can reduce the traumatic stress response,minimize the adverse reaction,Postoperative complications,to promote patients with postoperative rehabilitation.

Accelerated rehabilitation surgery;Non-tracheal intubation;Spontaneous breathing;Thoracoscopy;Stress response

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.003

项目资助：江西省计委基金课题（20174047）