日本长期护理保险制度发展方向及对我国的启示*

张晏玮 栾娜娜

(对外经济贸易大学保险学院，北京，100029)

日本长期护理保险制度发展方向及对我国的启示*

张晏玮 栾娜娜

(对外经济贸易大学保险学院，北京，100029)

随着我国老龄化程度日益加深，需要长期护理服务的失能老年人数急剧攀升，构建高效的长期护理保险制度已迫在眉睫。经过10多年的发展，日本长期护理保险制度已十分成熟。本文通过对日本长期护理保险制度的研究，总结出社会性长期护理保险制度的优势和不足，为我国构建可持续发展的长期护理保险制度提供启示。从日本的经验得出，我国应构建社会性性长期护理保险与商业性长期护理保险相结合的长期护理保险制度，以期同时实现广覆盖、保障性、资金筹集方式多元化与保单形式多样化等目标。

日本；长期护理保险；长期护理；社会性长期护理保险；制度模式

一、日本长期护理保险制度出台背景

据日本卫生、劳工与福利部报道，预计到2025年日本65岁以上的老年人将达到3657万人，并预计于2042年人数将达到峰值3878万人。此外，日本75岁以上的老年人比例预计到2055年将超过25%(见表1)。由此可见，日本老龄化问题已较为严重。随着日本步入老龄化社会，更多的老年人需要长期护理服务(见图1)，与此同时，家庭环境发生变化，例如，日本向核心家庭转变的趋势及家庭中照料人年纪的增大，越来越多的女性成为职业女性，这些因素都使得日本对长期护理服务需求急剧攀升。在这一背景下，日本引入了长期护理保险制度。

表1 2010-2055年(部分为预测数据)65岁及75岁老年人数及比例

数据来源：日本卫生、劳工与福利部，数据统计于2016年。

日本引入长期护理保险制度的目的是希望社会提供的服务能够使老年人独立自主的生活，而不仅仅是提供个人生活自理服务。日本长期护理保险属于社会保险范畴，由政府主导，强制要求所有40岁及以上的日本居民参保。在长期护理保险制度下，日本的老年人可以得到包括健康、医疗和福利一系列完整的服务。日本的长期护理保险制度允许接受长期护理服务的居民自行选择服务及服务的提供者。同时，通过使用护理计划(Care Plan)，日本居民可使用完整的医疗和福利服务。

二、日本长期护理保险体系的制度设计

日本长期护理保险制度自建立以来发展速度非常之快，取得了显著成就。经过日本政府对长期护理保险制度的多次改革，对护理保险制度不断修订、完善，使日本长期护理保险体系已非常成熟。

(一)日本长期护理保险制度责任者

日本长期护理保险属于社会保险范畴，由政府主导，强制要求所有40岁及以上的日本居民参保。由于日本长期护理保险属于社会保险范畴，因此日本长期护理保险的主要保险人为市町村地方政府，主要负责被保险人的申请、收取保费及制定相关护理服务计划等工作。同时，日本中央政府统一制定长期护理保险计划并决定各个护理机构的合格标准等，在整个长期护理保险体系中起到至关重要的作用。各都道府县在长期护理保险体系中主要起到对市町村地方政府提供指导性建议并计划安排相关长期护理保险策划和宣传等工作。此外，为保证市町村地方政府工作的顺利展开，中央政府和各都道府县作为协作方为日本长期护理保险提供有力的财政及政策方面的支持。

为满足日益增加的长期护理服务需求，日本政府允许私人营利护理服务提供者进入居家护理市场。但由于护理服务费用是由日本中央政府统一制定，护理服务供给者之间的竞争主要基于提供的护理服务质量和水平。疗养院等基于机构的护理服务仍然只由非营利机构提供。

(二)日本长期护理保险制度受益对象及受益方式

日本长期护理保险制度涵盖了所有40岁及以上的日本居民，但最终是否获得保险受益则取决于被保险人是否真实的护理服务需求。日本长期护理保险体系涵盖的被保险人主要分为两类：一类是65岁及以上的日本国民(称为第1号被保险人)；另一类包含在健康保险计划下40～64岁的日本国民(称为第2号被保险人)。当65岁及以上的第1号被保险人需要护理或支援，无论出于什么原因，都会被给予长期护理保险服务。当第1号被保险人卧床不起，患有痴呆等，或是需要日常活动支援时，都可接受长期护理服务。当40～64岁的第2号被保险人患有与年龄相关的疾病(指定的疾病)时，例如癌症晚期或类风湿性关节炎，也可接受长期护理或支援。

数据来源：日本卫生、劳工与福利部，数据统计于2016年。

日本长期护理保险制度没有将40岁以下的人群包含在长期护理保险制度中，但这并不意味着年轻人没有长期护理服务需求。因此，如何解决这部分人群对长期护理服务的需求及如何使这部分人群获得相应的保险保障应是日本政府需要进一步完善的地方。我国在构建长期护理保险体系时，对于这部分群体，我国政府可通过采取自愿的原则让这部分人群自行选择是否加入社会性长期护理保险(由于这部分人群需要长期护理的可能性较少，因此可降低他们的保费)，或是让这部分购买商业性长期护理保险来防范风险。

在受益方式方面，日本长期护理保险制度以提供实物给付为主、现金给付为辅。具体的护理服务类型主要分为预防性护理服务和长期护理服务。预防性护理服务主要分为预防性长期护理服务、预防性长期护理支援服务、基于社区的预防性长期护理服务及根据家庭实际情况而变化的预防性长期护理服务。其中预防性长期护理服务由市町村地方政府指定和监督服务内容，而预防性长期护理支援服务及基于社区的预防性长期护理服务由都道府县指定和监督服务内容。日本的实践经验表明，预防性长期护理服务有效降低了对长期护理服务的需求。我国在构建长期护理保险体系时也应学习日本的这一做法，将预防性长期护理服务加入到长期护理保险体系中。而长期护理服务主要分为居家服务、居家护理支援服务、设施生活服务、基于社区的长期护理服务及根据家庭实际情况而变化的长期护理服务。其中居家服务、居家护理支援服务和设施生活服务由市町村地方政府指定和监督服务内容，而基于社区的长期护理服务由都道府县指定和监督服务内容。

(三)日本长期护理保险体系融资制度

日本长期护理保险计划的融资是基于现收现付制(pay-as-you-go)，资金来源于税收和被保险人上缴的保费。

日本长期护理保险所需的一半资金均来源于税收，税收主要分为三部分：日本中央政府支付25%，各都道府县支付12.5%，市町村地方政府支付12.5%。近年来由于日本老龄化问题日益严重，市町村地方政府有时会面临非常大的财政压力，此时日本中央政府可以给市町村地方政府提供部分资金支持以调节市町村地方政府的预算平衡，但通常中央政府基于的最高资金支持不超过5%。日本长期护理保险所需的另一半资金均来源于日本40岁及以上居民支付的保费。65岁及以上的日本居民(即第1号被保险人)支付22%，40～64岁的日本居民(即第2号被保险人)支付28%。

此外，为保证资金充足，实现长期护理保险制度的有效运行，日本长期护理保险制度还设立了财务稳定资金。财务稳定资金设立在都道府县(由中央政府、都道府县和市町村地方政府各负责1/3)。这部分资金主要用于在保险金数额意外增加及筹集的保费减少造成资金短缺时借用。

表2 日本长期护理保险保险金给付 单位：日元

长期护理服务需求水平保险金限制标准金额需要支援15003单位/月需要支援210473单位/月需要长期护理服务116692单位/月需要长期护理服务219616单位/月需要长期护理服务326931单位/月需要长期护理服务430806单位/月需要长期护理服务536065单位/月

数据来源：日本卫生、劳工与福利部，数据统计于2016年。

说明：1单位为10～11.26日元(根据地区和长期护理服务具体类型而定)。

日本长期护理保险被保险人上缴的保费与得到的给付并没有很强的相关性。被保险人按照国家统一规定的费率进行保费缴纳，而得到的给付则是根据不同被保险人的实际身体情况和接受的长期护理服务需求等级相关(见表2)。通常情况下，被保险人只需支付长期护理服务费用的10%(20%)，但自2005年10月起，长期护理保险使用者必须同时支付餐费和住宿费，其中住宿费包括各项杂费，例如，水费、电费和燃气费。剩余90%(80%)的费用由被保险人强制性缴纳的保费和税收以1∶1比例进行负担。

考虑到低收入人群可能无法支付保费及使用机构护理设施引起的额外费用等，日本政府采取安全网以减少这部分人群的经济负担。低收入人群可向市町村地方政府申请免除10%的支付额，同时他们也可向中央政府申请加入政府补助计划(Seikatsu hogo)以完全减免或减少部分使用机构护理设施产生的费用及保费。此外，为进一步减轻低收入长期护理保险被保险人的经济负担，市町村地方政府根据第1号被保险人承担保费的能力，按照被保险人的收入水平及征税情况制定了不同保费等级。低收入被保险人的保费负担会得到缓解，只需缴纳保险费标准额的一部分，例如，对于收入低于80万日元的市町村民只需缴纳保险费标准额的一半。而高收入被保险人的负担会由于他们的高收入而有所增加，例如，对于收入超过290万日元的市町村民需要缴纳保险费标准额的1.7倍。日本政府设定了一个标准的保费缴纳等级划分，并允许市町村地方政府根据各自特点灵活制定各个等级。日本政府的这种强制性转移支付起到了财富再分配的作用——由高收入者向低收入者进行财富转移，这一做法不仅有助于减轻贫富差距，同时有助于缓解政府在长期护理保险巨额支出的财政压力。

(四)日本长期护理保险制度中护理需求的评估和护理方案的制订

日本长期护理服务需求认证委员会负责对被保险人心理和身体状况检查结果及家庭医生意见信的评估(评估可委托给都道府县)，并由市町村地方政府负责长期护理服务的认证工作。长期护理服务需求认证有国家统一标准且标准制定非常客观。相关部门通过身体状况检查结果和家庭医生意见信确定申请长期护理服务的日本居民是否需要长期护理支援或服务服务以及需要哪一等级的护理支援或服务。这有助于较少不必要的保险给付并能防范道德风险的发生，避免国家财政的不必要支出。我国政府在构建长期护理保险制度时可学习日本的这一做法，可由政府制定官方机构统一对被保险人应接受的长期护理服务进行确定，从而避免道德风险的发生及国家财政的浪费。

在确定被保险人应接受的长期护理等级之后，相关工作人员为其制定适合的护理计划。被保险人有自主选择护理服务项目的权利，但由于选择范围广泛及被保险人缺乏相关专业知识，因此通常由注册护理经理与被保险人及其家人商量后，为被保险人选择最适合他们的长期护理服务，并定期监督和评估被保险人是否需要调整护理服务内容，以让被保险人接受到最匹配的护理服务。此外，为提供适合长期护理保险使用者需求的综合性及系统性服务，制定长期护理服务计划(护理计划)也是非常必要的。日本政府指定长期护理服务计划(护理计划)3年为一期，并且每3年进行一次复审。我国在构建长期护理保险制度时，也应建立综合性及系统性的护理计划，一方面使长期护理服务需求者得到全面的护理服务；另一方面使长期护理服务标准化及规模化，提升长期护理服务质量并能降低护理服务成本，有助于减少财政支出及实现长期护理服务的可持续发展。

三、日本长期护理保险保费预测及未来改革方向

(一)日本长期护理保险保费预测

随着日本老龄化问题日趋严重、财政负担大幅增加，预计长期护理保险保费到2020年会上涨至6771日元，到2025年会上涨至8165日元。表3为长期护理保险金(总成本)和保费情况。我国在建立长期护理保险时可参考日本的情况。

表3 长期护理保险金和保费趋势及预测

数据来源：日本卫生、劳工与福利部，数据统计于2016年。

(二)日本长期护理保险制度未来发展方向

随着长期护理服务需求者的不断增加，日本也亟须做出相应的转变，例如从机构长期护理服务向社区和家庭结合提供长期护理服务，即加大社区护理服务的比例，构建基于社区的综合护理系统，这是未来日本长期护理保险体系发展的一大方向。而根据日本卫生、劳工与福利部统计的数据也可看出发展基于社区的综合护理系统的重要性。日本卫生、劳工与福利部统计使用居家长期护理服务的日本居民从2000年的97万人上升到2015年的382万人，接近2000年的3.94倍；使用专业机构护理服务的日本居民从2000年的52万人上升到2015年的90万人，接近1.73倍；而使用基于社区长期护理服务的日本居民在2015年达到3900万人，远超对居家和专业护理服务的需求，这一数字充分说明了日本居民对社区长期护理的需求之多。

预计到2025年日本65岁及以上的老年人患有痴呆的人数会上升至700万人，占到总人数的20%，同时婴儿潮一代中年龄最小者也达到75岁，这使得日本对长期护理的需求会变得更大，因此，构建基于社区的综合护理系统变得尤为重要。这一护理体系是基于区域自治原则，由市町村地方政府和都道府县共同实施建立。此外，构建基于社区的综合护理系统需要建立一体化社区长期护理服务机制，同时需要提供新的护理设施和护理援助作为社区长期护理服务的一部分。“基于社区的综合护理系统”的建立会确保对健康护理、专业人员护理、预防、住宿及日常生活的支援。通过这一护理系统，即使在老年人非常需要长期护理服务的老年期，仍可以在熟悉的生活环境中按照他们自己的生活方式生活。

四、日本长期护理保险制度的成功经验与不足及对我国的启示

第一，由于日本的长期护理保险制度属于社会保险范畴，并强制所有40岁及以上的日本居民加入长期护理保险，因此日本老人无需担心老年期的长期护理问题。这与完全的商业性长期护理保险制度相比有非常大的优势。但根据日本卫生、劳工与福利部的数据，日本需要长期护理服务和支援服务的人数从2000年218万上升至2015年的608万，这使得长期护理保险资金变得越发紧张。随着人口老龄化程度的加深，这一问题会变得愈加凸显。可以说这是完全的社会性长期护理保险制度的一大弊端。因此，为避免出现这一问题，我国在构建长期护理保险体系时应同时建立社会性长期护理保险和商业性长期护理保险，将二者有机结合。这不仅会避免完全的社会性长期护理保险带来的资金不足和政府财政负担过重的问题，同时能满足被保险人对长期护理保险的不同需求。事实上，社会性长期护理保险和商业性长期护理保险的结合正是我国要构建的长期护理保险制度，日本的实践充分证明了我国这一选择的正确性。

第二，日本长期护理保险的保费取决于收入水平，低收入群体可通过政府补助计划申请免除10%的支付额。同时他们也可向中央政府申请加入政府补助计划以完全减免或减少部分使用机构护理设施产生的费用及保费。日本政府设立的这一安全网保证了低收入老人也被覆盖在长期护理保险中，实现了广覆盖。同时，护理等级的划分及申请护理服务时对服务等级的认证防止了对长期护理服务的滥用，节省了政府的开支。这两项措施即保证了长期护理保险的广覆盖，减轻老人的后顾之忧，又保证了长期护理服务使用效率的最大化，并减少了不必要的政府开支。我国政府在构建长期护理保险社会性部分时，应充分学习日本的这一成功经验。通过长期护理保险社会性部分实现长期护理保险在我国的广覆盖，同时建立相应的部门考察长期护理服务申请者的真实长期护理服务需要。但需要注意在考察需要的长期护理服务等级时，应制定客观的标准，不能依照相关工作人员的主观因素来断定需要何种长期护理服务。

第三，日本长期护理保险根据家庭和个人的收入，对缴纳的保费进行了等级划分。对于低收入人群，日本政府要求这部分人群只需上缴标准保费额的一部分，而对于高收入人群，日本政府要求这部分人群上缴的保费要超过标准保费额。日本政府的强制性转移支付起到了财富再分配的作用，既减轻了低收入人群的经济负担，又保证了筹集的总保费额，不会造成过重的政府财政负担，有助于实现整个社会的效用最大化。我国政府在实施社会性长期护理保险制度时，可参照日本的这一做法，根据家庭和个人收入进行分类，设置不同缴费等级，这对于贫富差距极大的我国来说不失为一个有效减少贫富差距的方法并能减少中央政府对长期护理的财政支出。

第四，日本长期护理保险建立了护理管理体系，在这一体系中，注册护理经理提出护理计划并与老人和他们的家人协商以找到适合老人的长期护理服务。这一体系的构建主要是基于老人在面临多种不同的居家和机构护理服务选择，同时护理服务的成本测算及赔偿程序比较复杂的情况下，注册护理经理可以帮助老人进行各项程序并选出最适合他们的长期护理服务。此外，注册护理经理也会定期对老人接受的护理服务进行监督和评估以随时对老人需要的护理服务进行调整，最大化的满足老人的护理需求。这一体系的构建使老人的护理需求得到最大化满足。我国在构建长期护理保险制度时，应充分学习日本的这一成功经验。构建护理体系不仅会减少老人和他们家人在申请过程中耗费的时间和精力，同时能使老人获得与需求最为匹配的护理服务，使他们的效用最大化，具有实际意义。

此外，日本长期护理保险中的护理体系中的注册经理受雇于私人机构，因此他们在制定护理计划时可能会面临出于为自己所在机构的利益考虑而向护理服务需求者推荐他们自己机构的长期护理服务产品，这可能会导致资源的匹配度降低。这一问题需要我国引以为戒，我国在构建长期护理保险护理体系时可采取由政府部门雇用注册经理来避免这一问题。但应该由私人机构提供长期护理服务，这可以加大不同机构之间的竞争，给长期护理服务需求者提供更多更好的选择，以实现资源的最优化配置。

第五，从日本的经验和我国的实际情况可以看出，未来我国对护理人员的需求必将攀升。因此，我国应大力培养专业化护理人才。一方面可在高校增设护理专业，培养高水平的护理管理人才；另一方面在大中专护士院校培养大量护理人才。同时也应允许非相关专业人员考取护理执业资格证书使这部分人群具有从事护理服务的资格，以最大程度的解决护理人员稀缺问题。

第六，构建基于社区的综合护理系统使社区护理和家庭护理有效结合是未来日本长期护理保险发展的一大方向。这一思路非常值得我国借鉴，我国地处赡养经济十分盛行的亚洲，养儿防老思想根深蒂固。与在疗养院等专业护理机构养老相比，老年人更愿意在家养老，而社区综合护理系统的建立不仅有效解决了老年人愿意在家接受长期护理服务的需求，同时解决了子女的后顾之忧。我国在建立社区护理系统时应注意提高社区护理服务质量，并应充分发挥社区护理系统便捷和经济的特点，以求为居民提供优质便捷的长期护理服务。

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(责任编辑：H)

Research on the Long-Term Care Insurance System in Japan and its Enlightenment to China

ZHANG Yanwei LUAN Nana

With the increasing degree of aging in China,the number of elderly people who need long-term care services is rising sharply,so it is urgent to construct an efficient long-term care insurance system.After the development of more than 10 years,Japan’s long-term care insurance system has been very mature.Through the study of Japan’s long-term care insurance system,we sum up the advantages and disadvantages of social long-term care insurance system,which provide the inspiration for building a sustainable development of long-term care insurance system in China.From the experience of Japan,China should construct a long-term care insurance system combining social long-term care insurance and commercial long-term care insurance system with a view to achieving wide coverage,indemnification,diversification of fund raising methods and policy forms,etc.

Japan，long-term care insurance，long-term care，social long-term care insurance， system model

* 本文系国家自然科学基金面上项目“随机树理论在分枝过程研究中的应用”(项目编号：11671041)、对外经济贸易大学项目“随机过程在股票期权与风险模型中的应用”(项目编号：14YQ07)成果。