新农合大病保险制度对缓解灾难性卫生支出的效果评价*

高广颖 马骋宇 胡星宇 杨 显 段 婷 贾继荣

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069)

新农合大病保险制度对缓解灾难性卫生支出的效果评价*

高广颖 马骋宇 胡星宇 杨 显 段 婷 贾继荣

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069)

本研究以北京部分区县为研究现场，选取北京市3个区县，对497名大病患者采用问卷调查的方式收集大病患者收入与支出信息，并与新农合管理中心平台中患者费用数据进行对接，结果显示：40%与50%标准下，大病保险补偿后灾难性卫生支出发生率下降百分比分别为2.21%与2.61%，40%标准下，补偿后平均差距与相对差距下降值分别为1.402%与1.052%，50%标准下为1.200%与0.977%。研究表明，新农合大病保险补偿后灾难性卫生支出发生率、差距有所下降但不明显，不同经济水平区对受益幅度影响不大,通过提高补偿比、建立精准补偿等措施，大病保险对缓解灾难性卫生支出的作用还有待制度的推进而完善。

新农合大病保险；灾难性卫生支出；差距；评价

2003年，针对农村居民的新型农村合作医疗制度开始实施，从而有效地缓解了农村居民的基本医疗保障问题。为进一步减轻大病患者的疾病经济负担，缓解因病致贫，因病返贫现象，2012 年8 月24 日，国家发改委、原卫生部等六部委联合印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)(以下简称“指导意见”)，提出要以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，建立城乡居民大病保险制度。《指导意见》指出大病保险制度以“个人负担的合规医疗费用”为报销基准，以当地年人均纯收入为判定标准，实际支付比例不得低于50%。[1]大病医疗保险制度的建立，加快了我国农村居民多层次医疗保障体系的制度建立。

北京市新农合大病保险工作于2014年3月正式启动，筹资标准为50元/人，本年度基金补偿上一年度大病保险费用支出。该制度实施以来,对减轻患者经济负担发挥了一定作用，但是否达到“缓解灾难性卫生支出”这一政策目标？不同经济发展水平对大病保险制度的受益程度是否存在差异?本研究选取了北京市具有代表性的3个区县，对不同经济水平对大病保险灾难性卫生支出的影响进行分析，对大病保险补偿前后患者家庭灾难性卫生支出情况进行测算，以此来对大病保障政策的目标实现程度做出分析与评价。

一、资料来源与研究方法

(一)研究对象的选取

1.样本区县的选择

采用典型抽样的方法，根据经济发展水平的不同，本研究确定3个现场调研，即经济水平相对较低的平谷、经济水平居中的房山以及经济水平相对较高的顺义。

2.调研大病患者的选择

采取整群抽样的方法，根据2013年3个区县大病患者总人数，按照10%的概率抽样，在确定的平谷、顺义、房山3个区县抽选大病患者较多的2～3个乡镇，在被抽中的乡镇抽选全部大病患者进行问卷调查，最终共调查了497名患者，其中平谷区101人，顺义区223人，房山区173人。调查样本占2013年3个调研区县总受益人数的12.57%，其中房山区抽样比例高达14.98%。

(二)研究方法

1.资料收集方法

灾难性卫生支出的测算需大病患者家庭非食品消费支出与扣除各项医疗保障报销的现金医疗支出两个指标。家庭非食品消费支出是通过问卷调查方式获取的。若家庭中除大病患者外的其他成员有较高医疗费用支出，*“较高医疗费用”以是否住院为标准。也计入家庭卫生支出中。现金卫生支出含两部分：一为患者发生在各级医疗机构的各项费用，按照调研患者“村级、姓名”信息，从新农合管理中心平台中获取这497名大病患者医疗费用及补偿情况；另一部分为患者日常到药店买药等不计入新农合平台中的费用，通过问卷调查获取。各个区县和调查乡镇的经济水平采取农民人均纯收入的指标来反映，在调查时一并从当地的经济统计年鉴中获取。

2.资料分析方法

灾难性卫生支出是国际上评价一个国家居民在医疗领域经济负担水平的主要指标，[2]本研究采用40%与50%双重标准对大病保险补偿前后灾难性卫生支出情况进行测算。

灾难性卫生支出发生率为发生灾难性卫生支出的家庭占全部样本家庭的百分比，可反映大病保险的实施对缓解大病患者灾难性卫生支出发生的广度。

(1)

其中，N为样本含量，Ei为分类变量，其定义为：假设X为家庭OOP占家庭消费支出的百分比，Z为灾难性卫生支出的界定标准。若Xi>Z,则Ei=1,否则Ei=0。

平均差距为发生灾难性卫生支出家庭的OOP占家庭消费支出的百分比与界定标准的差距之和除以全部样本家庭数。可反映大病保险对所有患大病家庭的平均负面影响。

(2)

若Ei=1，则Oi=Xi-Z；若Ei=0，则Oi=0。N为样本含量。

相对差距为发生灾难性卫生支出家庭的OOP占家庭消费的百分比与界定标准的差距之和除以灾难性卫生支出家庭数，可反映大病保险对所有发生灾难性卫生支出的大病家庭的平均影响。

(3)

集中指数用来反应新农合大病保险补偿前后灾难性卫生支出在不同收入人群的分布。集中指数为正值时，表示多发生在相对富裕家庭；为负值时表示多发生在相对贫困家庭[2]。

(4)

二、研究结果

(一)调查区县的大病保险政策实施效果分析

1.大病保险制度对缓解患者卫生支出的影响程度分析

用实际补偿比作为评价大病受益幅度的指标，大病保险政策没有实施之前，平均补偿比为47.89%，实施大病保险政策以后，实际补偿比提高到53.72%，已经达到了国家大病保险政策所规定“实际支付比例不得低于50%”的目标，大病患者实际补偿比平均提高了5.83百分点，对减轻患者经济负担发挥了一定作用(见表1)。其中，平谷提升较快，为6.63个百分点。根据三个区县不同的经济水平排序以看出，提高百分比的顺位与经济水平的顺位并不同步，说明并不是经济越发达的区县受益幅度提高也越多。

表1 调研患者大病补偿前后实际补偿比的变化(2013年)

2.大病保险补偿后患者卫生支出金额的影响程度分析

根据信息平台497名大病患者费用进行统计分析，调研患者平均总医疗费用为89391.57元，其中房山区调研患者医疗费用最高，为93723.85元；所有调研患者新农合基本补偿费用为42807.02元,大病保险平均补偿费用为5215.41元，其中平谷区调研患者大病平均补偿费用最高，为5693.43元；房山区最低，为4954.75元；经基本补偿与大病保险补偿后，调研大病患者的自付费用仍然较高，平均为41369.14元，是2012年北京市农民人均纯收入(16476元)的近3倍(见表2)。

表2 调研患者医药费用情况 单位：元

数据来源：北京市新农合管理中心。

在本次调查的大病患者中，调研患者的年平均家庭收入为31521.3元，其中平谷区调研患者年平均家庭收入为23970.40元；顺义为33788.11元，房山为33020.77元。497名调研患者的人均年收入为8745.57元，远低于2013年北京市农民人均纯收入，出现这种现象的原因主要有三个：一是发生大病的大多为老人，家庭经济来源渠道较少，一般为政府补贴、土地收入与子女赡养费；二是大病患者一般需要家庭其他成员照顾，经常出现健康家庭成员为照顾大病患者而停工的现象；三是在调研中，大病患者有故意低报收入的心理。由此可见，对于大病家庭而言，医疗费用负担仍然较重，依然容易陷入灾难性卫生支出家庭。

3.不同乡镇的经济水平对大病患者卫生支出负担的影响分析

对调研的7个乡镇大病保险实施效果进行简单分析，得出7个乡镇的实施效果差异较明显，经济水平处于中下游的金海湖地区实施效果最为明显，平均补偿费用与实际补偿比提高百分点处于最高水平；夏各庄镇大病保险受益人数占参合人口的比例最高，大病保险的补偿面最广；经济水平处于上游的李桥镇补偿人次占比、平均补偿费用与实际补偿比提高百分点反而均低于平均水平，且差距较明显。从经济排序和受益幅度排序来看不仅没有明显的相关性，恰恰出现了相反的结果(见表3)。

表3 7个调研乡镇大病保险实施情况

说明：经济排序顺位是按照2013年农民人均纯收入统计的。

由于大病保险是按照一定数额的自付费用作为起付线，经济发达地区是否会过度利用大病保障制度的成果，是否会产生新的不公平？[3]从以上的调查结果初步显示，经济收入对大病医疗保险制度并没有产生过度利用。

(二)大病保险制度对不同区县灾难性卫生支出的影响

1.灾难性卫生支出发生率分析

从总体灾难性卫生支出发生率来看，在40%标准下，大病保险补偿前、补偿后发生率、下降百分比分别为75.65%、73.44%与2.21%；在50%标准下，大病保险补偿前、补偿后发生率、下降百分比分别为62.17%、59.56%与2.61%。在两种标准下，大病保险补偿前后大病患者家庭灾难性卫生支出发生率均较高，下降百分比并不明显。大病保险的实施对减少灾难性卫生支出的发生作用并不显著。

由于各区县调研人数不同，大病保险补偿前后灾难性卫生支出家庭数的比较无意义，故本研究通过对3个区县发生率进行测算来分析各区县灾难性卫生支出情况。从表中可见，在40%与50%标准下，大病保险补偿前后房山区灾难性卫生支出发生情况最为严重，平谷区最轻。从发生率降低情况来看，在40%标准下，平谷区灾难性卫生支出下降百分点最高，为3.96%；在50%标准下，房山区下降百分点最高，为3.47%；无论是在40%还是50%的测算标准下，顺义区下降百分点均为最低(见表4)。

表4 各区县大病保险补偿前后灾难性卫生支出发生率统计表 单位：%

2.各区县灾难性卫生支出平均差距

从总体样本的平均差距来看，在40%测算标准下，大病保险补偿前、补偿后平均差距以及差值分别为21.546%、20.144%、1.402%；在50%测算标准下，补偿前、补偿后以及差值分别为14.731%、13.531%、1.200%，见表5。

表5 各区县灾难性卫生支出平均差距统计表 单位：%

对各区县灾难性卫生支出平均差距进行测算，无论是在40%还是50%标准下，平谷区大病保险补偿前后平均差距远远低于顺义区与房山区，表明在所有大病家庭中，平谷区遭受的灾难性卫生支出打击程度最小。

在40%标准下，3个区县之间补偿前后差值的差异并不明显。在50%标准下，顺义区平均差距差值最高，平谷区最低。

3.各区县灾难性卫生支出相对差距

从总体样本的相对差距来看，在40%标准下，大病保险补偿前，补偿后相对差距以及差值分别为28.481%、27.429%、1.052%；在50%标准下，补偿前、补偿后以及差值为23.695%、22.718%、0.977%。

对各区县大病保险补偿前后灾难性卫生支出相对差距进行测算，从补偿前后差值来看，在50%标准下，3个区县差别较明显，顺义区差值最高，房山区最低，在40%与50%标准下，平谷区大病保险补偿前后相对差距均低于其他两个区县。说明大病保险的实施对顺义区发生灾难性支出的家庭平均影响较大，相对较明显地减轻了灾难性家庭灾难性卫生支出的打击程度，而对房山区影响则相对较弱。

表7 灾难性卫生支出发生率与平均差距的集中指数

4.灾难性卫生支出集中指数

集中指数分为发生率的集中指数与平均差距的集中指数。发生率与平均差距集中指数趋势虽存在略微差异，但在40%与50%标准下，大病保险补偿前后集中指数均趋近于0。说明大病保险补偿前，灾难性卫生支出在富裕家庭与贫困家庭分布本身较平均，没有明显的倾向性。这一点与经济排序分析结果相同，说明大病保险的补偿也没有导致新的不公平现象发生。

三、结论

(一)大病保险制度有效缓解了患者基本经济负担，对缓解灾难性卫生支出有一定作用，但是效果不显著

大病保险在一定程度上减轻了患者疾病经济负担，在497名调研患者中，经大病保险补偿，大病患者平均自付费用减少5215.41元,实际补偿比平均提高5.83个百分点。3个区县中尤以平谷区实施效果最为明显，实际补偿比提高百分比为6.63%。但北京市新农合大病保险的实施对缓解灾难性卫生支出作用不显著，对减少灾难性卫生支出的发生、缓解灾难性卫生支出严重程度作用均不明显。根据测算结果可知，在40%与50%测算标准下，经大病保险补偿灾难性卫生支出发生率下降百分比分别为2.21%与2.61%；大病保险补偿前后，灾难性卫生支出平均差距与相对差距均较高，补偿后差距下降均不明显。说明尽管大病保险制度对经济负担有一定的缓解，但效果尚不明显。

(二)大病保险制度的补偿作用并不会受到不同经济水平的影响

从理论上讲，经济水平的差异必然会导致就医需求、对卫生服务的利用率以及对不同价格卫生服务的选择不同从而导致医疗费用不用。根据不同区县的经济水平排序，从大病保险的覆盖人数和补偿程度可以看出，并不是经济收入较高的区县享受大病保险制度的人群就多，补偿就高。这也说明，大病保障政策并不会直接受到经济收入的影响，医疗服务的价格弹性和收入弹性是属于缺乏弹性或者无弹性，这也正说明医疗服务的特殊性。由于贫困人群无法根据收入和费用的变化调整家庭卫生支出的消费，导致其家庭卫生支出占其总预算支出的比例过高，陷入灾难性卫生支出的可能性越大。也提示出制订专门针对贫困人口的医疗补偿政策的必要。

(三)各区县经济水平不同导致实施效果存在差异

在对3个调研区县大病保险实施效果进行对比分析时，3个区县存在差异，房山区平均补偿额比平谷区低713元，实际补偿比提高比例低1.21个百分点，差异明显。且对各区县灾难性卫生支出情况进行测算时，无论是发生率还是差距，3个区县之间的差异明显。主要的原因在于各区县经济水平存在差异，在13个涉农区县中，2012年农民人均纯收入最高的海淀(22364元)比最低的延庆县(14078元)高出8286元，而北京市2013年大病保险起付线采用统一的标准(即2012年北京市农民人均纯收入16476元)，不同经济水平的区县采取统一的标准明显不公平，必然会导致各区县实施效果存在差异。除此之外，北京市各区县经济水平呈左偏锋分布，10个区县农民人均纯收入低于北京市平均水平，仅有3个区县高于平均水平。各区县执行相同的起付线会导致经济水平低的区县受益度低。

(四)大病保险制度实施以后，患者的疾病经济负担仍然较重

从以上调研数据分析中可见，大病患者多为贫困家庭，经新农合基本补偿与大病保险补偿后，患者的自付费用仍然较高，平均为41369.14元，是2012年北京市农民人均纯收入(16476元)的近3倍。根据现场访谈得知，产生这一差异的原因主要有两方面：一是而采用统一的起付线，对于收入低的区县来讲，起付线相对较高，难以进入到覆盖人群中；二是目前大病保险未实现即时结算，医疗费用需患者个人垫付，大病患者花费的医疗费用较高，一些贫困家庭无法垫付医疗费用便放弃治疗，“大病不治、大病缓治”的现象更容易出现。[4]

四、建议

(一)提高医院管理水平，控制费用，提高实际补偿比

提高实际补偿比并不仅限于提高大病保险的报销比例，而且要提高医院管理水平，控制医疗费用，尽可能缩小大病保险核准费用与实际自付费用的差距。例如将患者使用频率较高的部分非医保药品纳入合规医疗费用范围，同时，为了避免不合理的医疗费用，可在合规费用中设置“负面清单”，来约束患者的就医行为，防止出现基金安全风险。在报销比例不变的前提下，切实提高大病患者的保障水平；同时，开展支付方式改革，加强医院管理，遏制过度医疗行为。

(二)将起付线的设置与当地经济水平挂钩

将上一年度农民年人均收入作为起付标准，一方面当患者达到起付线时说明患者已经发生了灾难性卫生支出，对起付线以上的部分进行补偿只能起到缓解疾病经济压力的作用，而并没有消除灾难性卫生支出。另外，北京市城乡区域发展差距和居民收入分配差距依然较大，且呈现左偏状态。不同经济水平的地区和不同收入水平的人群来说是否会发生“因病致贫、因病返贫”结局是不同的。这种“一刀切”的做法不利于大多数地区或人群对大病保险制度的利用。建议制定与地区经济水平相适应的筹资标准。可以分成高中低等不同档次，减少经济收入对家庭灾难性卫生支出的影响。从操作的角度来说，考虑政策稳定性以及工作的方便程度，根据3年人均纯收入的比例，设定起付线标准，并且每3年调整一次起付线。

(三)普惠制与特惠制相结合，实现大病保险的精准补偿

目前实施的大病保险制度覆盖所有参合人口的，具有全民普惠的特点。在大病保险普惠制的前提下，针对贫困人口实现精准扶贫，建立补充大病医疗保险。该制度只针对困难群众，用来帮助最需要帮助的人群，包括三类人群：即城乡最低生活保障对象、城市“三无”人员和农村五保供养对象、其他特殊困难人员。大病精准补偿可以由政府主办，也可以引入商保公司经办，将普惠制和特惠制结合起来，从而提高大病保险制度的广度和深度，提升大病保险制度的实施效果。

(四)推进分级诊疗制度建设，将部分病人留在区县内就医

现场调研发展，大病患者外传率较高也是提高大病患者家庭灾难性卫生支出的发生率。因此，一方面，积极推进分级诊疗制度的建立，通过医联体等方式，加强区县内医疗服务体系建设，提高基层医疗机构的服务能力；另一方面，各区县应严格执行转诊制度。在不延误病人病情基础上，将区县医院能治疗或处于大病恢复期的病人留在区县内诊治。大病保险制度主办方采取对大病患者在三级医院发生的费用进行审核，制定相应指标等措施促使三级医院对新农合患者采取合理的控费措施，减少大病保险基金不必要的支出，减轻大病患者经济负担。提高大病保险制度对疾病经济负担的保障作用。

[1]国家发展改革委、卫生部、财政部等：《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)，2012-08-24。

[2]方豪、赵郁馨、王建生等：《卫生筹资公平性研究——家庭灾难性卫生支出分析》，载《中国卫生经济》,2003(6)。

[3]王超群、刘小青、刘晓红等：《大病保险制度对城乡居民家庭灾难性卫生支出的影响——基于某市调查数据的分析》，载《中国卫生事业管理》，2014(6)。

[4]郭娜、朱大伟、Tor Iversen等：《新农合对灾难性卫生支出影响及公平性》，载《中国公共卫生》，2013(11)。

(责任编辑：H)

Evaluation on the Effect of the Catastrophic Medical Expenditure Insurance for Rural Residents on Alleviating Catastrophic Health Expenditure

GAO Guangying MA Chengyu HU Xingyu YANG Xian DUAN Ting JIA Jirong

Using the typical sampling method,in accordance with the level of economic and management sector.three districts was been selected as the research fields,497 patients whose medical expenditure exceed the deductible standard was been investigated in this study,collecting the data of income and expenditures of this patient by questionnaire survey.This information is combined with the medical expenditure of the same patients from the NCMS management center platform.In this study,we used 40% and 50% double standards to calculate the catastrophic health expenditure before and after the compensation of CMEI.in the 40% and the 50% standard,the incidence rate of CMEIS before and after compensation decreased percentage were 2.21% and 2.61%.From the overall sample,in 40% standards,the average gap and the relative gap of patients after compensation were decreased 1.402% and 1.052%;in the 50% standard were 1.200% and 0.977%.CMEIS alleviate the economic burden of patients effectively,it could alleviate the"catastrophic health expenditure"to a certain extent,but the effect is not significant.Different economic levels have little effect on the real reimbursement ratio.The CMEI should be promoted further by raising reimbursement ratio and controlling the cost of the patients in the high level hospitals.

catastrophic medical expenditure insurance scheme(CMEIS),catastrophic health expenditure,the average gap,the relative gap,evaluation

* 本文系北京市教育委员会社科计划重点项目“北京市新型农村合作医疗大病保障的实施对疾病经济负担的影响研究”(SZ201410025008)成果。