序贯干预在双腔硅胶管冲洗引流治疗高血压脑室出血中的应用

郭西文，季秀丽，王芳，王洪波，张宏图，梁宪坤

（山东省菏泽市立医院，山东菏泽274031）

序贯干预在双腔硅胶管冲洗引流治疗高血压脑室出血中的应用

郭西文，季秀丽，王芳，王洪波，张宏图，梁宪坤

（山东省菏泽市立医院，山东菏泽274031）

目的探讨序贯干预处理在经双腔硅胶管冲洗引流治疗高血压脑室出血时的作用及技术要点。方法将81例高血压脑室出血被随机分为序贯干预组及对照组，两组患者均接受常规经双腔硅胶管冲洗引流及尿激酶溶解术清除脑室内积血；序贯干预组在冲洗引流期间给予序贯干预处理；观察记录两组带管时间、尿激酶用量、并发症无等指标，并进行统计学处理。结果与对照组相比，序贯干预组患着带管及住院时间短、尿激酶注入次数及用量少（P＜0.05）,并发症发生率低（P＜0.05）。结论序贯干预使经双腔硅胶管冲洗引流清除高血压脑室出血变得高效、安全，且简单、易行。

序贯干预；双腔硅胶管；冲洗引流；脑室出血

1 资料与方法

1.1 临床资料81例患者均符合以下条件：①脑室出血均经CT证实、出血前有高血压史或术后在排除颅内高压等诱因后血压仍高于正常；②符合Graeb脑室内出血分级[2]中、重度标准；③无疾病性或药源性凝血障碍；④发病前无服用抗血小板、抗凝制剂史；⑤继发性脑室出血者脑实质内血肿不需手术（幕上血肿＜20 mL,幕下血肿＜5 mL）。所有患者中男51例，女30例；年龄37～78岁，平均54.16岁。根据自发性脑内血肿分类标准[3]，包括原发性脑室出血17例，继发性脑室出血64例（出血来自幕上脑实质56例，小脑8例）。Graeb分级中度48例、重度33例。发病至手术时间为6～24 h，以脑室双腔管置入术的奇偶数顺序分别纳入序贯干预组及对照组，两组临床资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者年龄（岁）、性别、脑室出血类型及Graeb分级Table 1 The data of age(year),sex,type and grade of intraventricular hemorrhage of two group patients

1.2 方法所有患者均接受侧脑室双腔硅胶管置入、经双腔管冲洗引流及UK注入术治疗[4]，双腔管置入术后尽早CT复查，明确双腔管头端位于脑室内且排除继续出血后，关闭引流冲洗管并经内套管三通开关注入UK（每侧脑室注药3万单位）,3 h后，依次打开引流、冲洗开关行引流、冲洗治疗，直至下一个注药、开放引流及冲洗循环。在此基础上，序贯干预组(sequential intervention group，SIG）在注入UK后打开引流冲洗管时，给予序贯处理，第一步：单纯引流1分钟后，适当调快冲洗速度同时快速挤压硅胶管3～5次，使套管内液体冲入脑室，并观察引流液性状，待引流液变淡后，再重复上述操，共2～3个循环；第二步：暂闭冲洗管，然后快速挤压双腔管3～5次，再开放冲洗管直至引流液变淡，本程序亦进行2～3次，至流出液明显变淡且未见明显碎血块流出；第三步：保持引流管开放，间断关闭（15～20 s）、开放冲洗管，以利血液成份进一步清除；待引流液未见明显血性成份后，调整冲洗液滴速为8～12滴/分并保证引流通畅。对照组在UK溶解后先给予单纯引流1 min，然后快速冲洗1 min，待引流液明显变淡后，调整冲洗滴速为8～12滴/分直至下一次注药。两组均8小时进行1次注药及引流冲洗等处理；待注药后流出液无明显血性成分、CT提示脑室血肿完全或近全清除，脑室恢复通畅（侧脑室额角、体部、三角部及三、四脑室积血消失，侧脑室枕角、颞角可有少量积血）后，停止冲洗引流24 h，若患者无颅内压增高可拔管。于拔管前（闭管）观察期间或拔管后开始腰池持续引流或间断腰穿释放血性脑脊液。

1.3 主要观察指标带管时间（自双腔管置入脑室至拔管）及住院时间、注药次数(双侧脑室置管且均需注药者，每1轮注药记为1次)及尿激酶用量、并发症。

1.4 统计学方法利用SPSS16.0进行统计学分析；计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用X2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SIG与CG置入双腔管分别为61、60侧次，每组各有约一半患者接受双侧脑室置管。SIG干预处理时引流液中均见碎血块流出，尤第1～3次注UK后较多，每次处理用时约10 min；CG引流液中偶见碎血块，每次注药后打开套管及调整冲洗液滴速用时约2 min。

2.2 SIG较CG带管时间、住院时间短，尿激酶注药次数及尿激酶用量少（P＜0.05）。见表2。

2.3 SIG颅内积气等并发症发生率较CG低（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

高血压脑室出血为病情凶险、预后差的急性脑血管病，Graeb分级中度、重度脑室出血者死亡率可达60%～90%[2],其主要原因系脑室内积血的占位效应及堵塞脑脊液通路引发急性脑积水、颅内高压；加之血肿对脑室周围结构的直接压迫，引起脑室周围结构，尤其三、四脑室和导水管周围丘脑、脑干等重要结构损伤而引起严重后果，甚至短期内死亡。故

表2两组带管时间、住院日数、尿激酶注入次数(次)及尽早清除脑室内积血，解除急性梗阻性脑积水是治疗本病的关键。研究[5]表明早期血肿清除用于脑出血治疗有助于阻断血肿内各种有毒成分的级联反应。HIVH患者因年高、机体功能减退、多合并其它器官系统病变；脑出血后卧床、意识障碍、咳嗽反射异常等导致其肺部感染等并发症率、死亡率显著上升；故及时解除脑积水、廓清血肿、尽早恢复意识、缩短带管时间及卧床时间，显得尤为重要。脑室外引流结合尿激酶(urokinase UK)溶解术[1]及DCSCID[4]的应用已在某种程度上改善了脑室内血肿的清除效果。

用量（万U）比较Table 2 The compare of tube time,inpatient day,injected times and dose of urokinase of two group patients

用量（万U）比较Table 2 The compare of tube time,inpatient day,injected times and dose of urokinase of two group patients

注：与对照组比较，t=4.55，aP＜0.01；t=4.70，bP＜0.01；t＝5.75，cP＜0.01；t＝7.58，dP＜0.01

项目带管时间住院日数注药次数尿激酶用量对照组（n=40）5.17±1.54 21.38±5.66 10.13±3.45 41.13±10.36序贯组（n=41）3.72±1.32a16.13±4.31b6.26±2.55c25.13±8.55d

表3 两组并发症发生情况（n）Table 3 The complication of two group patients（n）

序贯干预处理的实施基础、作用机制及优点：①所用双腔管为硅胶制成，韧性及弹性好，使管壁的挤压、复弹等得以轻松完成；且内、外管头端均有开孔，利于在挤压管壁、快速冲洗时形成冲洗液的射流及振荡效应；引流管（外套管）的头端孔及多个侧孔的设计利于血肿（碎血块）引流并减少堵管风险[6]。②快速挤压管壁，使双腔管内液体快速冲入脑室内，产生水流冲击及振荡效应，使已经液化的血液得以与冲洗液混合而易于流出；冲击及振荡效应使管周未全液化血肿裂解成小碎块，并为管壁复弹形成的负压吸入外管后流出。③快速冲洗时冲洗液在脑室内产生的压力可促使液化血肿及碎血块排出。④停止冲洗时挤压套管，在管壁复弹时产生的负压吸引效果更为明显，更利于脑室内管周血液/碎血块被吸入引流管被排出。⑤第三阶段的非冲洗期使远离引流管的血肿成分汇集于引流管周围并进入引流管，在继之的快速冲洗作用下更好的流出脑室。⑥每1次注药后溶解的血肿成分廓清彻底，更利于再注入的UK更高效的发挥效果；血肿崩解成碎块后直接被引流清除亦能减少尿激酶用量并减少注药次数。⑦序贯处理的技术操作简单易行，专科护理人员均能轻松完成。本组患者的处理结果表明序贯挤压、快速冲洗、间断冲洗等技术的应用确能加速液化血肿廓清、使血肿崩解为碎小血块流出，从而显著减少UK用量和注药次数）、缩短带管及住院时间（P＜0.05）。

本组结果显示SIG总的并发症发生率较CG低（34.14% vs 57.5%）（P＜0.05）。两组出血性并发症无明显差异（4.88%vs 5.0%）提示序贯干预处理并不增加出血等并发症的风险。SIG颅内积气、脑脊液漏、颅内感染、肺部感染发生率较CG均呈下降趋势。颅内感染是脑室穿刺引流术常见且严重的并发症，其发生与脑室置管及带管时间长[7]、脑脊液漏[8]、尿激酶灌注[9]、颅内积气[10]等因素有关；SIG颅内积气、脑脊液漏、颅内感染发生率较CG呈下降趋势（9.76%vs 15%、4.88%vs 10%、2.44%vs 5%）考虑与以下因素有关：①双腔管对管周头皮结构压迫时间短、程度减轻，有助于减少切口脑脊液漏；②带管时间显著缩短；③尿激酶灌注次数减少；上述因素均有助于减少气体及病原微生物侵入颅内机会。肺部感染是高血压脑出血患者另一常见并发症及预后风险因素，其发生与时间长卧床[11]及住院时间长[12]密切相关，脑室外引流期间要求患者严格卧床，SIG患者由于带管时间短，卧床时间相应缩短，且住院时间短，均有助于减少肺部感染发生。

序贯处理的技术操作简单易行，护理人员能轻松完成。虽完成一次操作较CG多用时间近10分钟。但因能显著减少注药次数、缩短患者带管时间及卧床时间，减少并发症，且患者恢复快，总的工作量并没有增加，在某种程度上能减轻医护工作量及护理压力。

序贯处理实施注意事项：①实施前需要确保双腔管头端位于脑室内，避免挤压、复弹过程的冲击、抽吸效应损伤、刺激脑组织或使操作无效。②注意观察，避免引流管为碎血块堵塞，保证引流通畅。③整个序贯处理过程中引流管保持开放状态，避免单纯冲洗引发急性脑室内积液及颅内高压。④经序贯处理无明显碎血块流出，尤其无明显血性液体流出时，提示脑室内出血可能已经被完全或大部分清除，宜及时复查CT了解脑室内出血清除情况及脑室是否恢复通畅。⑤序贯处理后注意调整冲洗液滴注速度及引流液性状，尤其注意有无提示颅内再出血征象。

总之，序贯干预措施的应用能显著提高DCSCID清除高血压脑室出血的效率，使HIVH患者脑室内血肿尽早、彻底廓清，使患者带管、住院时间缩短，尿激酶注入次数及用量减少，颅内感染等并发症风险降低；且简单、易行，安全系数较高，有利于减轻医护人员工作量及压力。

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Application of sequential intervention in the treatment of hypertensive intraventricular hemorrhage via doublecavity silicone cannula irrigation and drainage

Guo Xi-wen,Ji Xiu-li,Wang Fang,Wang Hong-bo,Zhang Hong-tu,Liang Xian-kun
（Heze Municipal Hospital,Heze,Shandong,274031,China）

Objective To explore the efficacy and technique notes of sequential intervention in the treatment of hypertensive intraventricular hemorrhage(HIVH)via double-cavity silicone cannula irrigation and drainage(DSCCID).Methods 81 cases of HIVH were divided into the sequential intervention group（SIG）and control group（CG）,all patients

irrigation,drainage and urokinase(UK)injection via Double-cavity silicone cannula(DCSC)to eliminate intraventricular hematomas.besides this,the SIG patients received sequential intervention additionally,then the data of canula-loading duration,dose of UK,complication and etc were collect and analysis.Results The parameter of canula-loading and hospitalization duration,times and dose of UK injection，complication rate in SIG were superior to CG significantly(P＜0.05).Conclusion For the treatment of HIVH,the application of sequential intervention is simple and safe,but it can make the DCSCID more effective.

Sequential Intervention;Double-Cavity Silicone Cannula;Irrigation and Drainage；Intraventricular Hemorrhage高血压脑室出血（hypertensive intraventricular hemorrhage，HIVH）尤其中、重度脑室出血危害大，死、致残率高。尽早清除脑室内积血，降低颅内压，疏通正常的脑脊液循环是抢救重型脑室出血患者的首要措施[1]。自2010年1月，我们将序贯干预（sequential intervention，SI）技术用于经双腔硅胶管冲洗引流（double-cavity silicone cannula irrigation and drainage，DCSCID）治疗HIVH的处理中，显著提高了脑室内血肿清除效果，报道如下。

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.003